镰状细胞贫血合并慢性腿部溃疡患者高凝能力增强

摘要

镰状细胞贫血(SCA)与高凝状态相关，导致静脉血栓栓塞的易感性。随着护理质量的提高，越来越多的SCA患者存活到成年，并伴有末端器官损伤和慢性并发症(如慢性腿部溃疡(CLUs))的频率增加。这些溃疡很少发生在生命的头十年，并反复发作，疼痛，愈合缓慢。本研究验证了SCA合并CLU患者凝血功能增强的假设。145名参与者(50名SCA伴CLU, 50名SCA不伴CLU, 45名AA型血红蛋白)接受了选定的凝血试验，以确定他们的凝血情况。CLU组的SCA平均血红蛋白(Hb)浓度最低。与HbAA患者相比，伴有或不伴有CLUs的SCA患者平均血小板计数升高，平均aPTT缩短，平均PT略微延长。有CLUs的SCA患者与没有CLUs的患者相比，aPTT显著缩短(= 0.035)和HbAA (= 0.009)。SCA合并CLUs患者与HbAA患者的平均PT有显著差异(= 0.017);不含CLU和HbAA的SCA (= 0.014)。与HbAA相比，伴有和不伴有CLUs的SCA患者的平均d -二聚体水平更高。Hb浓度与CLU持续时间呈负相关(r= -0.331,= 0.021)。总之，我们的研究证明了伴有clu的SCA患者高凝能力的增强。我们没有检测血小板活化，目前尚不清楚高凝性增强在SCA CLUs的发病机制中起什么作用(如果有的话)。这将有助于确定抗血小板药物或/和抗凝血药物是否加速SCA患者CLUs的愈合。

1.简介

镰状细胞贫血(SCA)与促血栓因子增加和生理性抗凝剂减少有关，从而导致静脉血栓栓塞倾向[1］．随着护理质量的提高，越来越多的SCA患者存活到成年，伴随而来的是末端器官损伤和慢性并发症(如腿部溃疡)的频率增加[2］．SCA患者可能会出现复发性、疼痛、愈合缓慢的慢性腿部溃疡(CLU)。CLU在SCA中的患病率因地理位置而异，影响牙买加75%的SCA患者，但仅占北美患者的8-10% [3.]和加纳的10-19% [4，5］．SCA的CLU很少发生在10岁之前[5，6］．

这些溃疡发展缓慢;它们的愈合速度比静脉溃疡慢16倍[7]，约97%治必威2490愈的镰状clu会在1年内复发[3.］．由于这些溃疡的慢性性质，有clu的SCA患者可能会经历严重的毁容、社会隔离和收入损失[3.］．残疾增加、缺勤或缺学以及医疗资源的高度利用严重影响SCA和clu患者的生活质量[8，9］．早些时候，Ankra-Badu(1992)报道了加纳镰状细胞CLU的平均持续时间为3年半[10]，最近的一项研究得出平均持续时间为4.6年[5］．这与美国的情况类似[11］．

SCA患者CLU的发病机制复杂，可能包括密集镰状红细胞引起的血管机械性梗阻、静脉功能不全、细菌感染、过度血管收缩的自主控制异常、原位血栓形成、狼疮抗凝剂、溶血、贫血、缺氧、一氧化氮生物利用度降低导致内皮功能受损等，这些都被认为是潜在的致病因素[10- - - - - -12］．血栓形成可能导致血管的慢性损伤。这会阻碍微循环中的血液流动，导致CLUs。［3.］．在尼日利亚进行的一项研究表明，有CLUs的SCA患者比没有CLUs的患者更有可能使用狼疮抗凝剂。他们的高岭土凝血时间也明显长于那些没有CLUs的人[13］．在目前的研究中，我们验证了有clu的SCA患者的凝血能力增强的假设。

2.材料与方法

这是一项横断面研究。参与者是从位于加纳Korle Bu的加纳临床遗传学研究所的镰状细胞病诊所招募的，该诊所是一个转诊卫生机构，接收来自加纳各地的青少年和成年镰状细胞病患者，平均每天约有50名患者[必威249014］．

2.1.研究参与者

参与者从已知的镰状细胞贫血(SCA)患者(经Hb电泳证实)中招募，年龄在12岁及以上，有CLUs。在稳定状态下没有腿部溃疡的SCA患者(来自同一诊所)和从加纳国家血液服务阿克拉地区输血中心自愿献血者中招募的Hb AA表型的健康个体作为对照。为了本研究的目的，稳态被定义为招募前4周内没有急性疼痛危机、并发疾病或因治疗(包括输血)而发生任何变化[15］．获得参与者或其监护人/父母的书面知情同意(如果参与者是未成年人)。排除了服用抗凝血药物、抗血小板药物(如阿司匹林)、口服避孕药或怀孕的受试者。

2.2.数据和血液样本采集

使用数据提取表格，从参与者的医疗记录中提取以下信息:年龄、性别、第一次发生CLU时的年龄、腿部溃疡持续时间和溃疡复发次数(如果有的话)。

从每位参与者的肘前窝采集了7.5 mL静脉血样本，其中瘀血量最小。三毫升血液被放入EDTA标本瓶中。根据制造商的说明，使用Horiba ABX Micros ES60分析仪进行全自动全血细胞计数(FBC)，并使用上文所述的醋酸纤维素方法进行Hb电泳[16］．其余血液样本(4.5 mL)加入另一个标本瓶0.5 mL柠檬酸三钠，用于凝血试验。凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活蛋白时间(aPTT)和纤维蛋白原浓度(clas法)的测量方法如前所述[17］．d -二聚体采用Helena Auto Blue d -二聚体400自动免疫浊度法，按照制造商的说明进行检测。

2.3.数据分析

数据总结为连续变量的均值±标准差和分类变量的百分比。各类别变量的平均差异采用方差分析，Bonferroni事后分析进行两两比较。采用Spearman相关分析研究参与者的临床参数与凝血剖面参数之间的相关性。分析使用社会科学统计软件包(SPSS)软件，第20版(IBM Incorporated)。一个 -值小于0.05为有统计学意义。本研究已获得加纳大学健康科学学院伦理和议定书审查委员会的批准:MS-Et/M.7-P4.3/2012-13。

3.结果

共纳入145名参与者:50名有CLU的SCA, 50名没有CLU的SCA, 45名有HbAA表型。CLU组的SCA平均Hb浓度最低。事后分析显示，有CLU的SCA组和没有CLU的SCA组之间的平均Hb浓度有显著差异(= 0.038)，且无CLU参与者的SCA比有CLU和HbAA参与者的SCA年轻(= 0.003)，表1．

该研究人群中发生腿部溃疡的最早年龄为8岁，最晚年龄为49岁。

3.1.研究对象的凝血剖面

表格2显示研究组的凝血剖面。与HbAA患者相比，伴有或不伴有CLU的SCA患者平均血小板计数升高，平均aPTT缩短，平均PT略微延长。各组间的事后分析显示各组之间的平均值有显著差异:有CLU的SCA比没有CLU的SCA的aPTT显著缩短(= 0.035)和HbAA (= 0.009)。然而，在不含CLU的SCA组和HbAA组之间没有观察到显著差异(= 0.605)。关于血小板计数，两个SCA组的平均计数无显著差异(= 0.206)。然而，与HbAA组相比，他们的平均计数明显更高(< 0.001)。

事后(Bonferroni)分析显示，SCA合并CLU组和HbAA组的平均PT有显著差异(= 0.017)，不含CLU的SCA和HbAA对照组(= 0.014)。有CLU和没有CLU的SCA患者之间的PT没有显著差异，= 0.960。

在表3.与HbAA组相比，有和没有CLU组的SCA平均d -二聚体水平更高。事后(Bonferroni) d -二聚体水平分析显示，在两个SCA组中，d -二聚体水平没有显著差异(= 0.559)，无CLU的SCA患者与HbAA (= 0.588)。然而，SCA与CLU组与HbAA组之间d -二聚体水平有显著差异(= 0.032)。

研究参与者的选定特征与凝血标志物之间的关系见表4．clu的复发频率与血小板计数呈负相关(r= - 0.311，= 0.028)和Hb浓度与CLU持续时间(r= -0.331,= 0.021)。年龄与CLU持续时间呈正相关(r= 0.351,= 0.015)。Hb水平与血小板计数呈负相关(r= -0.664,< 0.001)， d -二聚体水平(r=−0.233,= 0.005)， PT (r= -0.233,= 0.005)。此外，随着aPTT趋于正常，参与者的Hb似乎也有所增加(r= 0.185,= 0.026)。

4.讨论

我们的研究与先前的报道一致，SCA患者的clu发生在相对较大的年龄，很少有病例发生在10岁之前[5，6］．此外，在我们的研究中，伴有CLU的SCA患者与没有CLU的患者相比，Hb浓度显著降低。这支持了早期SCA中CLU与溶血和严重贫血有关的发现[8］．

4.1.肺动脉栓塞浓度

据报道，与HbAA对照组相比，SCA (HbSS)患者d -二聚体水平升高[17］．同样，在本研究中，与HbAA对照相比，伴有CLU的SCA中d -二聚体水平更高。然而，在SCA无CLU组和CLU组之间，平均d -二聚体水平无显著差异(1.04 mg/mL vs. 1.56 mg/mL)。= 0.559。这可能是由于在SCA患者稳定状态和痛苦危机期间，d -二聚体已被证明升高[18］．虽然我们研究中的平均d -二聚体水平与Fakunle等人报道的水平相当。[19]稳态(1.32 mg/mL);我们无法证明在稳定状态下无CLU的SCA患者与HbAA组之间存在类似的显著差异(= 0.588)。然而，我们的研究显示，SCA与CLU和HbAA的d -二聚体浓度有显著差异(= 0.032)。有和没有CLUs的镰状细胞贫血(SCA)患者有更活跃的凝血和纤溶系统。这可能是SCD中溶血增加的反应，特别是在clu患者中[8，20.］．d -二聚体水平升高表明纤维蛋白形成增加，纤维蛋白溶解系统活跃。我们的研究还显示d -二聚体水平与Hb浓度呈反比关系。这也可能是与CLU相关的溶血增加的结果[21］．

4.2.研究组的纤维蛋白原水平

我们SCA组的平均纤维蛋白原浓度高于Buseri等人报道的值:有CLU和没有CLU的SCA分别为314.3±109.83和284.90±83.46 mg/dL。[22］．在尼日利亚的稳态HbSS患者中(220±30 mg/dL)，这可能是由于我们在研究中使用的是克劳斯法，而Buseri等人使用的是血块重量法。

Nsiri等人，研究相对较小的样本量(n= 12)，与我们的研究和Buseri等人的研究相反。[22]，报告了稳定状态下SCA患者的纤维蛋白原浓度明显低于Hb AA对照组(96.5±17.0 mg/dL vs. 102.5±11.5 mg/dL)，< 0.001 [23］．

4.3.受试者的aPTT和PT

与无CLU患者相比，伴有CLU的镰状细胞贫血患者aPTT显著缩短(= 0.014)和HbAA参与者(= 0.002)。然而，SCA无CLU组的aPTT与HbAA对照组相似(= 0.605)。这与SCA中的clu以高凝状态为特征的断言是一致的[24］．然而，这项研究的发现与其他研究的发现相反。在Buseri等人在尼日利亚的一项研究中[25]， aPTT明显延长(46.0±9.6秒，p在稳态HbSS患者中< 0.001)。与Buseri等人相反。[22]， Nsiri等人提供的aPTT值。[23]为34.4±4.2秒，与本研究中无CLU的SCA受试者所获得的值非常相似。先前在SCD患者中有孤立的因子VIII浓度升高的报道，这可能解释了aPTT缩短[23，26- - - - - -28］．缩短的aPTT表明凝血系统高度活跃，因此处于高凝状态，可能导致血栓形成;血栓形成可导致静脉充血和静脉高压，从而促进腿部溃疡的发展和维持。

在我们的研究小组中，平均PT有统计学上的显著差异(= 0.006)， HbAA组的PT较短(表2)．这可能是由于因子浓度的降低而发生的V早前曾在SCD患者中报道过[23，26］．这种缩短将产生正常或稍微延长的PT，而不是预期的缩短。我们的发现与早期苏丹的研究一致，Omer等人报道了苏丹正常的PT。[29］．

4.4.血小板计数与腿部溃疡

两个SCA组的血小板计数也显著升高(< 0.001)。在稳定状态下，SCD中的血小板被激活，在急性疼痛发作时可以看到进一步的激活[30.］．也有报道称SCD患者的循环血小板被慢性激活，血小板聚集增加[31，32］．这可能是由于SCD患者血液中具有代谢活性的年轻血小板数量增加，或血小板激动剂血浆水平增加，如肾上腺素、二磷酸腺苷或凝血酶[33］．这些因素可能有助于SCA患者的高凝[34］．如前所述，高凝可能是clu的原因，或间接由于静脉血栓形成，或直接由于小动脉、小动脉、毛细血管或小静脉血栓形成[34］．

5.结论

这项研究表明，SCA合并CLU患者的高凝水平高于基线高凝水平，这是已知SCD患者即使在稳定状态下也存在的。因此，尽管在SCA与CLU组和HbAA组之间选择的凝血标志物有显著差异，但在SCA与CLU组中它们往往显著高于CLU组。虽然我们没有检测研究参与者的血小板活化，但尚不清楚高凝性增强在SCA CLUs的发病机制中起什么作用(如果有的话)。SCA患者腿部溃疡的患病率因地域而异;这可能是由于遗传因素可能影响各种凝血和血栓形成前因素以及生理性抗凝剂的浓度。我们建议进行一项前瞻性研究，以确定本研究中发现的增强相关性是否在SCA患者CLUs的发病机制中发挥作用。如果有，那么找出抗血小板药物或/和抗凝血药物是否会加速SCA患者CLUs的愈合可能是有用的[35］．

数据可用性

支持本研究结果的数据可提供给符合访问通信作者机密数据标准的研究人员。这将在加纳大学卫生科学学院伦理和议定书审查委员会批准请求后进行。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在任何利益冲突。

致谢

作者在研究、撰写和/或发表这篇手稿时没有得到任何财政支持。作者要感谢Lydia Adwoa Konadu Sackey女士、Gibson Ahaligah先生、Gershon Sena Sekley先生、Thomas Kwame Bogya先生、Kwame Yeboah博士、UGMS血液学系行政人员、加纳临床遗传学研究所工作人员、KATH血液学部门工作人员、kth中央实验室Ekow Aidoo先生和Antwi Amoateng先生、KBTH心胸中心实验室Van Amuzu先生和Faustina Amoah女士，以及阿克拉地区输血中心的工作人员。

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