加纳一个主要转诊中心护士的安全输血做法

摘要

输血和血液制品中的错误可导致可预防的发病率和死亡率。护士在输血过程中起着重要作用，因为他们是将血液直接输送到病人体内的最后环节。因此，他们必须熟悉有关输血和适当管理输血不良事件的国家和国际指南的现行标准。本研究评估Komfo Anokye教学医院护士的输血安全知识和实践。采用描述性横断面设计，采用结构化问卷(常规输血知识问卷)收集来自医院7个临床科室的279名护士的数据。使用Stata 14.0版本处理数据。使用描述性统计分析变量，并使用推理统计绘制关系。90%以上的受访者至少拥有护理或助产学文凭，63%的人至少进行过5次输血，46%的人从未接受过任何输血培训。所有四类输血知识评估的平均分为29分，54%的受访者得分低于平均分。知识方面的总分最高，为53%。 This indicates that nurses had poor knowledge regarding safe blood transfusion practices as stipulated in the clinical guidelines for blood transfusion by Ghana’s National Blood Service. There was no statistically significant relationship between training/experience and knowledge of safe blood transfusion practices. Regular and continuous update training and audit are needed to safeguard patient safety during blood transfusion.

1.简介

常规临床实践的一个重要方面是输血和血液制品，因为它们提供挽救生命的治疗益处[1］．出血或贫血时，可补血;用于化疗患者或术后止血的血小板;血友病患者血浆中凝血因子的检测免疫球蛋白对有某些感染风险的人的被动免疫[2］．因此，对血液和血液制品的需求非常高，而且随着预期寿命的增加，癌症和肾衰竭等慢性病的负担继续增加，这种需求可能会继续增加[3.］．

卫生保健系统不仅必须确保所需血液制品的可用性，还必须密切注意在给药期间对患者的适当管理。因此，各机构必须制定安全输血实践指南，以便对血液供应和输血的整个过程进行良好的监测、管理和协调[4］．

输血过程包括五个相互关联的阶段:分组和交叉配型、收集血袋前的病人准备、收集血包、输血前开始护理责任和输血后护理[5］．其中四个阶段与常规护理实践相关。因此，输血和血液制品的安全和充分管理在很大程度上取决于护士的知识和技能。

与输血和血液制品有关的不良反应之一是不良输血反应。输血相关反应往往被低估，因为大多数症状是非特异性的，可能被误认为是其他疾病。大多数研究发现，大多数不良输血反应与可预防的人为错误有关[6- - - - - -8］．

护士的作用对于正确管理输血反应以达到理想的效果至关重要，主要有两个原因:输血过程以护理相关责任为主，护士是输血过程链条中的最后一环[9］．因此，护士必须具备输血和血液制品方面的知识和能力。

在加纳，尽管加纳国家血液服务机构制定了安全输血做法指南，但与输血有关的问题仍然很高。对Komfo Anokye教学医院(一所三级医院，每年输血约17 000单位血液和血液制品)不良输血事件的研究报告称，不良输血事件高达每1000次输血213例。由于轻度输血事件，大约5%的输血也被停止，这本来是可以控制的，输血仍在继续[10］．

输血相关不良事件发生率高的原因目前尚不清楚，因为没有研究对这一现象进行调查。然而，国际上公认的是，大多数不良输血反应的原因(80%)可归因于人为错误[6］．由于护士和助产士在输血过程中是一个重要的利益相关者，因此可以说，护士关于输血的知识和实践可能有助于输血的安全性或其他方面。然而，到目前为止，还没有研究评估Komfo Anokye教学医院(KATH)护士关于输血的知识和实践。评估护士的知识和实践将提供有用的线索，以了解护士是否理解和使用规定的输血安全协议，以及他们对KATH不良输血反应的贡献。

2.方法

2.1.研究设计与设置

本研究采用描述性横断面设计。这项研究是在加纳第二大三级医院KATH进行的，该医院是加纳约一半地区的转诊中心。必威2490该医院下设13个临床科室，并设有一个结构合理的输血医务股，负责医院和整个区域的输血服务。每年输血约17,000单位的血液及血液制品[10］．

2.2.研究总体、抽样和数据收集

目标人群包括在以下医院临床科室工作的注册护士和助产士:内科、外科、创伤和骨科、妇产科、儿童保健、肿瘤科和急症科。在医院临床工作至少6个月的注册护士和助产士，以及在医院工作以来至少有观察输血过程的经验，都包括在研究中。但是，试用期护士或进行一年资格后实习的护士被排除在外。

本研究采用定额和方便的抽样方法来选择潜在的研究参与者。为采用配额抽样技术，从医院人力资源部门获得每个临床部门的护士和助产士人数。根据医院2017年年度报告，注册护士和助产士的总数为1034人。采用95%的置信水平和5%的误差幅度(0.05)，样本量为280。使用以下公式，得到280的样本量。

然而，考虑到10%的流失率，总共使用了308名护士。根据每个临床部门的护士和助产士的相对人数，计算出每个临床部门的受访者比例。来自不同部门的样本量细分如下:内科54，事故和急诊51，妇产科84，创伤和骨科23，外科46，肿瘤学7，儿童健康43。上述护士和助产士的人数，是方便地从各委员会抽取的。

以下是公式(1)用于此分析[11]: n=所需的最小样本量= 280N=研究区域的人口规模= 1034Z标准偏差d=误差幅度5% (0.05)P有输血知识的护士估计占50%

本研究采用Hijji等编制的常规输血知识问卷(RBTKQ) [12］．对RBTKQ制定过程的详细叙述，保证了RBTKQ内容的有效性和可靠性。问卷由本研究包括的各个临床部门的受访者亲自管理，方便:内科、外科、产科和妇科;创伤和骨科，肿瘤学，儿童健康，事故和紧急中心(A&E)。不同病房和单位的注册护士和助产士联系了他们，并向他们解释了这项研究。给了受访者提问的机会，并给出了澄清。在获得知情同意后，将问卷发放给那些接受参与研究的人。每位受访者只被允许填写一份问卷，并被鼓励回答问卷的所有方面。作为预防措施，所有发放的问卷在收集之前和之后都进行了统计。这提高了受访者的合规性，从而提高了回报率。

发放308份问卷(含流失10%)，回收问卷281份，有效问卷279份，回复率90.58%。

2.3.数据分析与管理

社会人口学特征和关键变量被用来衡量知识和实践，并使用描述性统计进行总结。描述性分析显示与频率分布表。Fisher的精确检验被用来确定社会人口学属性和其他变量之间的关系。采用软件Stata 14.0版本进行数据分析。

对于所有问题(包括多项选择题和单项选择题)，受访者所选择的每个选项(作为正确答案)的分数都被显示出来，以提供参与者知识和实践的清晰图景。正确答案已经用斜体字写出来了。对于输血过程的每个阶段，也计算了仅反映正确反应的平均分。

2.4.普遍性

由于几乎使用了KATH的所有临床指南，本研究在KATH具有普遍性;然而，在加纳却不能一概而论。

2.5.道德声明

伦理许可首先从加纳护士和助产士学院(GCNM)的研究小组委员会获得。随后，研究人员向KATH护理部主任申请了书面许可，并在Komfo Anokye教学医院的研究和发展部门进行了注册，并获得了夸梅·恩克鲁玛科技大学人类研究出版和伦理委员会的伦理许可。研究征求了参与者的知情同意，并确保自愿参与、保密和匿名。

3.结果

研究结果见表1- - - - - -11．

从表1，受访者年龄以26至35岁居多(83.6%)，女性占77.74%。就教育程度而言，38.11%的人持有护理或助产学学位，58.87%的人持有护理或助产学文凭。受访者在输血单位工作的平均经验为5.22年;63.49%的人进行过至少5次输血，46.07%的人从未参加过任何形式的正规输血培训或正规的持续职业发展课程。

在表2，大多数受访者，220人(78.85%)表示在送血到病房后必须检查静脉通道的可用性和通畅性，228人(83.21%)表示在给药前应从血库采集血液，而6人(2.15%)表示如果医生的输液单上写着“给予一个单位的包装细胞IV”，他们将拒绝采集和输血。210人(75.27%)表示，如果有上述命令，他们会采集和输血。大多数参与者(240人，86.02%)会在输血前告知患者输血原因，其中68-100人(24.37-35.84%)会讨论输血风险和输血反应症状。必威2490在受访者中，233人(95.10%)会在开始输血前30分钟内正确检查基线生命体征。本研究中注册护士在输血前病人准备方面的平均得分为31.913.)．

在表4， 169名(62.13%)受访者知道，在采血包后，首先要做的是确保患者的身份信息与血袋上的身份信息和输血申请表上的身份信息一致;96名(35.42%)受访者知道在获得血袋后立即处理血液的最适当方法是立即开始输血。对于给药前的血液升温，90 ~ 128名受访者(32.26% ~ 45.88%)知道正确的适应证为婴儿换血、快速输血、冷凝集素患者。34名受访者(18.99%)知道输血器械的合适滤芯尺寸为170-200微米。在开始输血前，252名(93.33%)受访者会确保患者的身份信息与血袋上的身份信息一致，但只有34-44%的受访者会在可能的情况下要求患者说出姓名和出生日期，这是确保将正确的血液输给正确的患者的必要步骤。受试者输血前护理活动知识的平均得分为26.545)．

从输血开始到输血结束，关键的护理活动包括确定血液或血液制品的流速，记录生命体征等相关信息，以及观察患者的输血反应。从表6，在本研究的279名受访者中，了解上述护理活动的人数分别为137人(49.10%)、251人(89.96%)和247人(88.53%)。在受访者中，94人(42.53%)知道成年患者开始输血1单位血液的正确速率为120毫升/小时或更低。187人(69.78%)知道单位血液输注必须完成的最长时间为4小时。然而，47人(17.47%)会在输血的前15分钟内正确观察患者可能的输血反应。受试者在输血后护理活动知识方面的平均得分为17.887)．

为最大限度地降低输血反应的风险，护士必须在从血库采集血液后4小时内给予配伍血液，不得将配伍溶液与血液混合输注，发现有反应迹象和症状时立即停止输血。从表8，只有1名被调查者(0.36)4个答案全部正确。120-210名受访者(43.01-75.27%)知道心动过速、胸痛、低血压、恶心和呕吐是急性溶血性输血反应的体征和症状。但同时选择四种答案的只有21人(7.53%)。80人(30.65%)知道患者识别错误是导致大多数致命输血反应的最常见原因。239人(85.66%)在观察到急性溶血输血的表现后立即知道停止输血是第一步，21人(7.53%)还会检查生命体征。但在观察到轻微过敏反应后，6例(2.16%)知道最适当的立即行动是减慢输血速度并通知医生。参与者对输血并发症知识的平均得分为42.009)．

在表10， 137人(51.12%)表示病房没有输血规定，54人(20.15%)表示不确定是否有输血规定。77名(28.73%)受访者表示了解所在病房的输血政策。但在这77名受访者中，71人(92.21%)读过，6人(7.799%)从未读过。

从表11在美国，54%的受访者得分低于29%的平均分。最高得分为53%。

使用Fisher精确检验来确定之前的培训/经验与输血过程所有阶段的知识之间的关联，在统计学上具有显著的关系(p值:0.04)仅在开始输血前患者身份确认时观察到。

4.讨论

4.1.人口特征

参与者持有护理或助产学文凭的最低资格，因此被期望拥有与整个输血过程有关的技术知识，特别是与护理或助产实践有关的所有问题。大约一半的受访者(46.07%)从未参加过任何形式的输血培训或专业发展课程。同样，在布基纳法索的一项研究中，参加过输血专业持续改进学习活动的受访者比例(13.5%)要低得多。这一观察结果与非洲有限的资源可用性有关，导致教育机会较少或更少[13］．

4.2.病人输血前的准备工作

本研究发现，79%的注册护士会在检查静脉通道的通畅性和给予处方前从血库获取血袋(表2)2)．这种方法会导致从血库获得血袋后开始输血的异常延迟，并可能导致溶血和细菌污染[14，15］．因此，在各种输血指南中都不鼓励这种做法[15，16］．这一发现与在约旦护士中进行的一项研究形成鲜明对比，在约旦护士中，大多数护士只有在确保静脉注射管线通畅并给予预用药后，才会从血库获得血袋[12］．

为病人输血做准备的另一个重要方面是获得病人/家属的知情同意。这是通过向他们解释为什么输血是必要的，它的好处，相关的风险，以及需要注意的输血反应症状[16］．在这项研究中，24%-35%的参与者在获得输血知情同意时知道应该讨论的正确问题(表2)2)．先前的一项观察性前瞻性研究同样发现，72%的参与者在开始输血前未获得患者及其家属的知情同意[17］．对尼泊尔两家三级医院的另一项观察性研究也发现，在进行的86次输血观察中，有2.4%-8.2%涉及向患者和家属告知输血的原因、好处和潜在风险，同时寻求输血的知情同意[18］．

为了适当地满足患者的需求，医生必须给出明确的指示或医嘱。在命令含糊不清的情况下，护士不得采集和管理血液或血液制品，但必须寻求澄清。在这项研究中，75%的参与者表示他们会根据不完整的医嘱采取行动，给予“填充细胞IV”(表2)．这与Khetan等人的一项研究结果相似，但远高于该研究结果。在该研究中，87%的参与者会根据不完整的医嘱采取行动[17］．

在本研究中，注册护士和助产士在输血前为患者做准备方面的平均得分为32分3.)．因此，研究参与者对在获得知情同意时要讨论的问题、何时给药以及在输血前确保静脉注射了解不足。必威2490这一发现与Elhy和Kasemy在埃及进行的研究形成对比，在该研究中，参与研究的大多数护士对输血前的适当准备工作有充分的了解[必威249019］．这也与Tetteh在加纳海岸角教学医院进行的一项研究形成了对比，在该研究中，护士被发现对输血前的病人准备工作有很好的了解[必威24905］．

4.3.了解输血前护理活动

造成重大输血不良反应的最常见原因是病人识别错误[6，20.］．正是由于这个原因，输血指南不仅讨论了这个问题，而且有详细的程序来纠正病人的身份[21，22］．在这项研究中，尽管90%的护士表示他们会将患者的身份信息与血袋上的信息进行交叉核对，62%的护士认为患者身份识别是输血前最重要的护理活动(表2)4)．这些结果与约旦的一项研究相似，在该研究中，70%的研究参与者知道他们必须将患者的身份信息与血袋上的信息进行交叉核对[12］．在印度北部一家三级医院的另一项研究中，相对较多的参与者(98%)知道他们必须反复核对患者的详细信息[17］．

在确认病人身份方面，护士应向所有神志清醒的病人询问他们的姓名、出生日期或年龄，并与资料夹、血袋及申请表互相核对[16］．不遵守这一指导方针可能导致患者识别和严重的输血错误。在这项研究中，尽管超过90%的护士知道患者身份识别在输血过程中非常重要，但只有33%-44%的护士表示，要求患者说出姓名和出生日期是识别患者身份的适当做法。这一发现与印度北部的研究相似，只有40%的人知道正确的程序[17］．同样，在法国之前的一项研究中，评估与输血知识和实践不佳相关的因素，12%-36%的患者进行了床边相容性[23］．

输血最常见的做法之一是血液加热，但在大多数情况下并不表明这一点。在快速/大量输血、婴儿换血、有冷凝集素的患者以及需要采取核心复温措施的创伤情况下，需要血液变暖[24］．在这项研究中，36-46%的注册护士/助产士知道需要加热血液的正确情况4)．因此，大多数人(54-64%)会在不适当的情况下升温，16%的人会在所有情况下升温。这一发现与Khetan等人所做的研究相似，在该研究中，95%的参与者会在错误的情况下热血沸腾[17］．

此外，35%的研究参与者在从血库获得血袋后立即开始输血，而无需包裹或加热血袋(表2)4)，而在约旦的研究中，92%的护士在给病人用药前会将血袋包裹、加热或用微波炉加热[12］．只有19%的受访者知道用于输血的静脉导管的最合适的过滤尺寸4)．这一结果与约旦的研究结果相似，在约旦的研究中，超过70%的护士要么陈述了不正确的过滤器尺寸，要么直接表示她们不知道输血静脉导管所需的过滤器尺寸[12］．

另一项重要的输血前护理活动是在输血开始前30分钟内检查和记录生命体征。在参与者中，95%的人知道这是标准做法(表4)．这与尼泊尔一项观察性研究的结果形成鲜明对比，在该研究中，只有2-4%的人在开始输血的前15分钟内对生命体征进行了评估。这种差异可能是由于两项研究在方法上的差异，因为在许多情况下，知识并没有转化为实践[18］．

受试者输血前护理活动的平均得分为27分(表2)5)．因此，本研究对输血前护理活动的知识水平较差。法国阿基坦之前的一项研究报告了类似的发现，在1000多名护士中，34.5%的护士对输血前阶段要进行的活动有足够的了解[23］．

4.4.了解输血后护理活动

开始输血后，护理职责包括设定适当的输血流速，记录所有相关信息，包括评估结果，以及持续观察输血反应[16］．在这项研究中，40%的受访者知道正常成年人的正确输血率，而知道心血管疾病和贫血患者必须缓慢输血的受访者分别为26%和5%。此外，本研究中只有26-68%的护士知道在开始输血后进行适当的监测6)．这些结果表明，本研究中的大多数护士对开始输血后进行的护理活动了解不足。在埃及一家医院的55名护士中进行的一项准实验研究同样发现，在实施干预方案之前，参与者对输血开始后的护理知之甚少[25］．

在这项研究中，90%的护士知道他们必须记录整个输血过程中的护理(表6)．虽然这一数字看起来令人鼓舞，但许多研究报告指出，加纳的护理文件状况不佳，卫生服务缺乏标准[26，27］．Kaur等人在他们的研究中评估了培训对临床医生输血知识的影响，发现16%的临床医生在培训前进行了适当的记录[28］．

注册护士和助产士对开始输血后护理职责的知识的平均得分为18，这些知识包括开始输血后进行的常规活动、完成一个单位血液的最长时间、连续多次输血时使用一套血液管理系统的最长时间以及与血液兼容的药剂7)．这一结果与Khalil等人的研究结果一致，即护士对输血的知识水平不足[必威249025］．同样，Lee等人最近在马来西亚进行的一项研究也发现，约三分之一的参与者不认识开始输血后测量生命体征的时间，80%的参与者不知道输血时间超过推荐时间可能带来的后果[必威249029］．

4.5.护士监测输血及相关并发症的实践

这项研究发现，超过一半的受访者(58%)对输血相关并发症缺乏了解(表2)8)．这一发现与Silva等人进行的一项研究一致，在该研究中，约70%的研究参与者对发生输血并发症时的适当护理了解不足[必威249030.］．Yaghoobi等人在他们的研究中评估了伊朗工作人员的输血相关知识，然而，他们发现大多数参与者对适当的输血监测有足够的知识，并在发生输血反应时需要采取行动[31］．上述研究之间的差异可能是由于后一项研究在制度上组织了护士定期进修课程。

参与者在输血监测和并发症管理方面的平均得分为429)．虽然这一阶段输血的平均得分相对于前面讨论的前三个阶段较高，但仍然低于预期。与其他阶段相比，这一阶段可能得分更高，因为护士可能更关注与输血相关的并发症和反应。

4.6.输血政策的可用性和内容

这项研究显示，71.27%的参与者不了解输血政策的可用性和内容(表1)10)．这一结果与Erel等人的研究结果形成了鲜明对比，在Erel等人的研究中，只有不到15%的参与者不知道输血政策的存在[必威249032］．此外，Hijji等人此前的一项研究也发现，只有16%的护士不知道现有的输血政策[12］．

4.7.护士输血相关知识与既往经验、培训的比较分析

使用Fisher精确检验，几乎所有评估安全输血充分知识的组成部分与受访者以前的输血培训或经验之间没有统计上的显著关系。这一发现证实了巴西的一项研究，在该研究中，输血过程所有阶段的知识之间没有发现类似的联系。作者发现，知识水平较低与从经验和同事那里学习有关，也与定期进修课程或输血在职培训不足有关[33］．然而，这项研究的结果与Mwamwenda之前进行的一项研究形成了对比，在该研究中，知识得分越高，经验年限越长[34］．

4.8.结论

受访者在输血单位工作的经验平均为5年。279名受访者中，超过90%的人拥有护理或助产学文凭或理学学士学位，46%的人从未参加过任何形式的输血培训或专业发展课程，63%的人至少进行过5次输血。

这项研究发现，大多数护士和助产士对输血过程中护士发挥工具性作用的所有四个阶段的知识贫乏。他们对加纳国家血液服务中心制定的临床输血指南也有严重的知识不足。必威2490既往输血经验/知识与知识得分之间无统计学意义。

护理学校的教育课程应该升级，包括输血药物，以装备护士。除其他外，当实施这些行动时，就有可能改善输血实践的安全性，这可能转化为随后在医院全面减少输血不良反应。

医院必须为临床工作人员提供持续的输血医学在职培训机会。输血组需要根据临床输血政策制定简化的标准操作程序，并张贴在进行输血的临床地区。护士个人必须负责对自己进行输血医学培训。

数据可用性

本研究中获得和使用的数据可根据要求从通讯作者处获得。

附加分

研究的局限性．由于知识并不总能转化为实践，因此有必要对安全输血做法进行观察性研究。然而，由于研究时间有限，观测成分不能纳入方法学。

利益冲突

作者声明，关于这项研究或其出版没有利益冲突。

致谢

作者感谢加纳护士和助产士学院的全体教师，特别是Dzibordi Kpikpitse女士，感谢他们在整个研究过程中的支持和指导。他们也感谢Komfo Anokye教学医院允许他们进行这项研究。为他们提供特别支持的关键人物是回答问卷的护士和助产士:Bedu-Addo教授、Shirley Owusu-Ofori博士、Alex Owusu-Ofori博士和Joseph Marfo Boaheng博士。这项研究是由作者自己资助的。

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