基于Melphalan的低强度调节在血液恶性肿瘤患者移植t - hla单倍相同外周血干细胞与环磷酰胺移植后的II期试验

摘要

使用移植后环磷酰胺(haplo)的全t单倍相同供体移植大大扩大了供体的可用性，并越来越多地使用。Haplo最初是使用真正的非骨髓清除条件和骨髓移植进行的。我们还开发了骨髓清除调理和外周血干细胞(PBSC)移植，用于单细胞白血病。然而，一些患者可能不能耐受骨髓清除调理，但仍可能受益于剂量更大的预备方案，以控制恶性肿瘤和减少移植物排斥反应。为此，我们在一项前瞻性II期试验中招募了25名患者，使用氟达拉滨30 mg/m的方案²/天× 5天，美法兰140 mg/m²第1天(流感/Mel)，随后注入来自单倍相同供体的未处理的PBSC移植物。GVHD的预防包括环磷酰胺50mg /kg/天，第3和第4天，霉酚酸酯mofetil第35天，他克莫司第180天。中位年龄为57岁(范围从35岁到68岁)。移植诊断包括AML (n= 11)，所有(n= 4)， mds / mpd (n= 6)， nhl / cll (n= 3)， MM (n= 1)。使用改进的疾病风险指数(DRI)，患者的发病率较低(n= 1)，中间(n= 13)， high/非常高(n= 11)。25例患者中22例移植到中性粒细胞和血小板的中位时间分别为18天和36天。所有移植患者在第30天均实现了完全的外周血t淋巴细胞和髓样供体嵌合。急性移植物抗宿主病II-IV级和III-IV级180天累积发病率分别为20% (95% CI 8% - 37%)和8% (95% CI 2%-22%)。2年慢性移植物抗宿主病的累积发病率为16% (95% CI 5%-33%)(中度-重度12% (95% CI 3%-27%)。中位随访28.3个月后，估计2年OS、DFS、NRM和复发分别为56% (95%CI 33-74%)、44% (95%CI 23%-64%)、20% (95%CI 8%-37%)和36% (95%CI 17%-55%)。在高/极高风险DRI患者中，2年OS为53%，而低/中度DRI患者为69%。与我们中心同期接受非消融性氟达拉滨、环磷酰胺和全身辐照流感/Cy/TBI方案的单倍相同移植的患者相比，结果在统计学上与2年OS相似，分别为56%对63% DFS为44% vs. 46% ．

1.简介

异基因造血干细胞移植(异体- hsct)被认为是许多高风险恶性血液病的治疗方式。对于需要异基因造血干细胞移植的高危恶性肿瘤患者，如果有匹配的亲缘兄弟姐妹进行移植被认为是标准选择[1］．不幸的是，大约只有三分之一的HSCT候选者有hla匹配的兄弟姐妹。大多数患者都可以获得单倍相同的供体，因为所有患者与他们的父母都共享一个单倍型。使用干细胞输注后的环磷酰胺(Cy)可以控制单plo后的异体反应性，而不增加机会性感染的风险，正如使用t细胞耗尽所见[2］．

移植后环磷酰胺(PTCy)策略最初是由O 'Donnell等人开发的，使用氟达拉滨、单组分2 Gy TBI和移植前低剂量环磷酰胺(来自单倍相同一级亲属的非t细胞缺失骨髓)的非清髓调节方案[2］．

在非清髓性霍普金斯研究中，治疗失败的主要原因是复发，移植后1年和2年的累计复发发生率分别为50%和57%。与其他非清髓性造血干细胞移植试验一样，对于高复发率的一个解释是，在形成有效的移植物抗恶性肿瘤效果之前，所使用的移植调节可能不够强烈，不足以实现对恶性肿瘤的充分控制。

为了降低复发和移植排斥的风险，我们在两个连续发表的II期临床试验中开发了使用清髓调节和PBSC移植的方法，用于合并pcy的单细胞瘤。第一项以busulfan为基础的条件调节研究证实，除髓性单倍体同种移植在第30天可产生完全的供体嵌合，III-IV级急性GVHD率为10%，1年OS为69%，DFS为50% [3.］．然而，在本研究中，BK病毒诱导的出血性膀胱炎是移植后早期发病的一个重要原因。第二项基于TBI条件的清髓研究显示，BK病毒出血性膀胱炎的发生率要低得多，第30天供体完全嵌合，1年NRM低于10%，2年DFS为73% [4］．尽管这种方法取得了成功，但全强度清髓治疗方案的一个显著局限性是，在60岁以上的老年患者或有严重共病的患者中，它们的耐受性很差。单倍体移植的预备方案仍然需要比标准的非消融单倍体适应(流感/低剂量TBI)更强烈，但比完全骨髓消融适应方案更可耐受，以减少单倍体hsct患者的复发和防止移植失败。

2.方法

2.1.资格和注册

这是一项单中心前瞻性II期临床试验。所有患者均根据《赫尔辛基宣言》获得书面知情同意。该研究得到了北方医院机构审查委员会的批准。符合入选条件的患者年龄在18 - 75岁之间，患有恶性血液病，需要异体造血干细胞移植，没有现成的匹配的相关或不相关供体，有hla部分不匹配的单倍相同的相关供体，且器官功能良好(总胆红素< 2mg /dL，血清肌酐< 2mg /dL，肌酐清除率≥40 mL/min，左心室射血分数≥45%，1秒内用力呼气量，预测用力肺活量≥50%，Karnofsky性能状态≥70%，人类免疫缺陷病毒阴性。供体必须是受者的一级亲属(父母、子女或兄弟姐妹)，并且6个位点中的3到5个HLA与受者部分匹配。如果在移植前面板反应性抗体测试中，供者在宿主-移植物方向的HLA交叉匹配呈阳性或供者特异性抗体高滴度，则被排除。

2.2.治疗计划

移植条件作用为氟达拉滨30 mg/m²- 6 ~ - 2天/天，melphalan 140 mg/m²在−1天。第0天，患者接受未处理的PBSC异体移植，CD34+剂量上限为5 × 10⁶/公斤。在+3和+4天，患者接受环磷酰胺50mg /kg/天+ mesna膀胱保护。第+5天，患者开始移植后免疫抑制治疗，他克莫司0.03 mg/kg/天(目标水平5 - 15ng /mL)和口服MMF 15mg /kg，每日三次，每日总剂量为3克。移植后环磷酰胺治疗结束24小时后，未使用全身免疫抑制剂，包括用于预防恶心的皮质类固醇，直到>。MMF和他克莫司分别在+35天和+180天无减量停用。在开始调理方案24小时前，每天两次熊二醇，第- 7天，并持续到第+28天，用于静脉闭塞性疾病(VOD)预防。

根据机构实践指南进行抗菌药物预防。第0天开始进行标准预防，包括氟喹诺酮、无环鸟苷和棘白菌素。第+5天，所有患者的抗真菌预防改为口服伏立康唑或泊沙康唑。白细胞生成素5μ从+5天开始，每天给药G /kg，持续到中性粒细胞移植。所有的移植都是在门诊环境下进行的，为严重并发症保留住院许可。

2.3.研究端点

本研究的主要终点是估计移植排斥反应的发生率。次要终点包括总生存期(OS)、非复发死亡率(NRM)、无病生存期(DFS)，以及移植物抗宿主病(GVHD)的发生率和严重程度，以及与低强度单倍相同HSCT相关的血液学或非血液学毒性。中性粒细胞移植定义为移植后连续3天的第一天达到中性粒细胞绝对计数>500/μL.血小板植入定义为移植后连续3天第1天，血小板计数≥20,000/μL患者在7天内未输注血小板。非复发死亡率定义为无复发或疾病进展的死亡。

2.4.嵌合现象分析

pcr DNA扩增检测短串联重复序列，评估移植后外周血t淋巴细胞和髓系细胞的定量嵌合。在+30、+60、+100和+180天分析外周血，然后每6个月分析一次。结果以供体来源细胞的百分比进行报告。混合嵌合定义为检测到>5%和<95%的供体来源细胞，完全嵌合定义为检测到≥95%的供体来源细胞。

2.5.与同期非清髓性单倍体同种供体移植患者队列的比较

同期接受标准非清髓性条件治疗的单倍体同种移植受者被用作比较队列。我们分析了61例接受氟达拉滨、环磷酰胺和低剂量TBI(巴尔的摩方案)后单倍相同移植的患者，并将其生存结局结果与本临床试验中接受治疗的患者进行了比较。我们还对流感/Mel队列中的18例患者与流感/Cy/TBI同期队列中18例匹配的PBSC移植患者(年龄范围、疾病风险和HCT-CI匹配)进行了配对比较分析。

2.6.统计分析

我们采用Wilcoxon秩和检验比较两组调理组的中位年龄。Fisher确切度检验用于评估分类患者的特征与调理方案的相关性。用Kaplan-Meier积极限法估计OS和DFS的概率。计算NRM、复发、急性GVHD和慢性GVHD的累积发生率，以适应竞争风险的存在。NRM和复发被认为是竞争风险。死亡被认为是GVHD终点的竞争风险。我们计算了对数-对数转换置信区间的生存或累积发生率概率。Log-rank检验用于比较两个条件调节方案组之间的生存概率。Gray 's检验用于比较两个调理方案组之间的累积发病率。使用SAS软件(版本9.3,SAS研究所)进行统计分析。

3.结果

3.1.研究队列的特征

2015年11月至2018年12月共纳入25例高危恶性血液病患者，中位年龄为57岁(范围为35 - 68岁)1)．移植指征包括急性骨髓性白血病[5，骨髓增生异常综合征[6，骨髓增生障碍[3.]，慢性淋巴细胞白血病[1]，急性淋巴细胞白血病[3.]，非霍奇金淋巴瘤[6]，以及多发性骨髓瘤[1］．根据疾病风险指数(DRI)，将患者分为低[1]，中间的[7或high/非常高[5］．20例患者(80%)共病指数(HCT-CI)≥3。前100天的中位住院时间为6天(范围为1天至33天)。

3.2.移植失败和移植

3例患者(12%)在第42天移植失败，3例患者中有1例自发计数恢复。三名患者中有两名在第二次使用不同供体的单倍体移植后成功移植。到第30天，所有移植患者的供体骨髓细胞和t淋巴细胞均保持完全嵌合。中性粒细胞和血小板植入的中位时间分别为18天和36天。

3.3.急性和慢性移植物抗宿主病

II - IV级急性移植物抗宿主病和III - IV级急性移植物抗宿主病的累积发病率分别为20% (95% CI 8% - 37%)和8% (95% CI 2%-22%)(图1(一))．任何和中-重度慢性移植物抗宿主病的累积发生率分别为16% (95% CI 535%-33%)和12% (95% CI 3%-27%)(图1 (b))．

3.4.不良事件

25例(93%)患者中有23例(hla -不匹配移植引起的细胞因子释放综合征(CRS)导致输注后发烧。大部分CRS病例为1级(n= 21)。1例为3级CRS, 1例为2级CRS。除了CRS，最常见的3/4级非血液学不良事件是粘膜炎(n= 9)，腹泻(n= 8)、恶心/呕吐(n= 2)。2例患者出现严重的3级BK膀胱炎。在15例(60%)移植受者(83%的CMV血清阳性受者)中观察到CMV再激活(PCR≥400 IU/ml)。未观察到cmv相关疾病或死亡率。Letermovir未用于巨细胞病毒预防。未发生EBV活化或EBV相关淋巴增生性疾病。

3.5.非复发死亡率、复发、无病生存期和总生存期

存活患者的中位随访时间为28.4个月，估计1年和2年总生存率(OS)分别为68% (95% CI 46%-82%)和56% (95% CI 33%-74%)。相应的1年和2年DFS分别为56% (95% CI 34%-73%)和44% (95% CI 23%-64%)。1年和2年的累计复发率分别为24% (95% CI 10% ~ 42%)和36% (95% CI 17% ~ 55%);参见图2．移植后2年非复发死亡率的累积发生率为20% (95% CI 8%-37%)。移植后1年和2年，无移植物抗宿主病复发生存率(GRFS)定义为无3-4级急性移植物抗宿主病和需要慢性移植物抗宿主病免疫抑制的生存率为52% (95% CI 31%-69%)和41% (95% CI 20%-60%)。

对于高/极高DRI患者，2年OS为53%(31%-69%)，而低/中度DRI患者的2年OS为69%(46%-82%)。对于HCT-CI 0-2的患者，2年OS为75%(53%-89%)，而HCT-CI≥3的患者为51%(37%-62%)。2年NRM为20%，但年龄<65岁的患者仅为12%，HCT-CI 0-2的患者为14%。

3.6.无脊髓清除性单克隆体(流感/Cy/TBI)与流感/Mel移植结果的比较

本研究中接受低强度调节方案(流感/Mel)的患者的结果与我们机构接受非清髓性调节(流感/Cy/TBI)的同期连续队列患者(n= 61例)，然后进行单倍体移植2)．当检查流感/Mel和流感/Cy/TBI的整个队列时，OS的2年预后无显著差异(56%比63%， )，DFS (44% vs. 46%， )，NRM (20% vs. 17%， )，或者复发率(36% vs. 37%) )．接受流感/Mel治疗的患者在100天内急性II-IV期GVHD发生率较低(20%比44%， )．同样，在18对配对组中，移植失败率(每组1/18移植失败)、总生存率无差异 ，以及无病生存 ．

4.讨论

我们的研究报告了在移植后环磷酰胺的情况下，氟达拉滨+美法兰的调节方案，然后输注hla不匹配的单倍相同的外周血干细胞的结果。在这项研究中，我们发现基于flu/Mel的条件调节是可行的，可导致持续的移植和快速的全供体嵌合，并具有较低的急性和慢性移植物抗宿主病的发生率，以及与其他报道的低强度和非清髓治疗方案相似的总生存率和无病生存率[2，8］．

对于缺乏合适的供体且结果与匹配的相关受体和匹配的不相关受体相似的患者来说，使用hla不匹配的单倍相同的相关供体是可以接受的标准[9- - - - - -11］．在美国，大多数hla不匹配的单倍同体移植都遵循霍普金斯方案，并伴有非清髓性流感/Cy/TBI，倾向于使用骨髓作为首选的移植物来源[5，12］．使用骨髓移植的非清髓治疗方案的主要局限性仍然是复发率高，特别是在低、中、高DRI的3年无进展生存率为65%、37%和22%的高精细疾病风险指数中[12］．为了克服高复发率，许多中心考虑使用外周血干细胞或更强化的调理疗法[3.，4］．在CIBMTR数据库最近的一项分析中，使用t -满hla不匹配的单倍相同的外周血干细胞作为移植物来源被发现可导致相似的移植(93%对88%， )，与骨髓移植相比，移植物抗宿主病的风险更高，复发风险更低[13］．BM术后复发的高风险仅限于白血病患者(HR 1.49， )．CIBMTR的另一项分析比较了hla不匹配的单倍体同种移植受者在清髓适应和低强度适应后的结果[7］．在这项分析中，年轻患者(18-54岁)的无病生存率较低(42%比51%; )，复发率更高(44%比33%， ）与清髓治疗方案相比，强度较低。尽管移植后2年以上复发较低，但基于适应强度，在老年患者中PFS没有发现差异，这被假设与该患者群体采用清髓方案后早期NRM较高有关。

异基因HCT后的条件作用强度和结果问题已在多个单中心分析中得到解决[14]和随机临床试验[15，16］．在这些研究中，除髓性调节比降低强度更能有效控制疾病，尤其是急性髓系白血病和MDS。

我们的研究使用氟达拉滨/美法兰，然后是hla不匹配的单倍相同的外周血干细胞与移植后环磷酰胺，试图建立一种比常用的非清髓性流感/Cy/低剂量TBI更强的方案，并在老年患者人群和/或不能耐受全强度清髓性消融方案的年轻患者中具有良好的耐受性。该方案耐受性良好，具有完全嵌合的持续植入，并可安全应用于68岁以下的患者和有显著共病的患者。在本研究中有4例骨髓增生性疾病患者，3例骨髓纤维化患者中有3例实现了移植。该方案的急性和慢性GVHD率与其他移植后使用环磷酰胺的单倍相同结果的报告数据一致。与我们中心的非清髓治疗方案相比，结果相似;然而，这不是一个匹配的对照比较，两个队列中存在多种差异，可以影响生存和无病生存终点，如流感/梅尔人群的高风险疾病分布和更糟糕的HCT-CI。在匹配的对照比较中，结果也相似，尽管数字不够大，不足以识别任何显著的差异。

流感/Mel与t -满单倍相同的外周血干细胞的毒性分析显示细胞因子释放综合征的发生率非常高;然而，这些病例中的大多数(91%)为I级，除了常规支持性护理外不需要额外干预。这种方案的移植物失败比非消融方案的移植物失败更值得关注，因为在更密集的方案(如flu/Mel)后不太可能发生自体恢复。3级粘膜炎的其他常见毒性和胃肠道不良事件使流感/梅尔联合移植后环磷酰胺治疗对老年患者具有挑战性，我们建议限制对年龄小于70岁的患者使用该方案。高粘膜炎发生率与5天内使用大剂量美法兰联合大剂量环磷酰胺有关。Melphalan剂量降至100 mg/m的进一步研究²正在计划中。

数据可用性

研究中使用的数据集可在我们的机构数据库中获得。

信息披露

作者没有与此手稿相关的经济利益冲突。这项研究在2019年美国血液学学会会议上发表。本手稿中的研究是原创研究，尚未发表或提交出版。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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