沙特阿拉伯达曼医疗中心1型糖尿病青少年血糖控制的轨迹分析

摘要

背景．据报道，沙特阿拉伯患有T1DM的儿童和青少年人数最多。然而，关于青春期血糖控制的数据是缺乏的。目标．确定从儿科到成人临床过渡阶段的血糖控制，确定随访期间的HBA1c模式，并确定任何可能预测独特血糖模式的临床或人口统计学变量。设计．观察性回顾性研究。设置．达曼医疗综合大楼，二级护理医院。患者与方法．年龄≥12岁的青少年，在4年的随访中每年至少记录一次糖化血红蛋白，符合纳入的条件。使用潜在级增长模型(LCGM)和两个样本，进行了2008年至2019年的轨迹分析t进行了-检验和Fisher精确检验，以确定人口统计学和临床变量是否有统计学上的显著差异。样本大小．44岁的病人。结果．61.36%由儿科诊所转诊，84%每日多次注射胰岛素。对于轨迹预测，确定了两组。第1组占71.7%，13岁时HbA1c值较高(HbA1c, 11.28%)，随着年龄的增长，HbA1c值显著稳定下降(−0.32， )．第2组占28.2%，13岁时HbA1c值较低(HbA1c, 13.28%)，到15岁时HbA1c值略有上升，然后随着年龄的增长稳步下降(−0.27)。结果表明，初始HBA1c值是组轨迹的重要预测因子 ，而其余变量没有任何意义。结论．我们的研究确定了两组糖尿病控制不佳的患者;然而，第一组的表现相对好于第二组。两组患者的目标几乎都翻了一番，到19岁时，两组患者的糖化血红蛋白都有降低的趋势。限制．回顾性研究方便，样本量小。

1.简介

1型糖尿病(T1DM)以绝对胰岛素缺乏为特征[1］．根据2019年国际糖尿病联合会(IDF)中东和北非地图集，沙特阿拉伯是年龄调整比较糖尿病患病率最高的国家之一，达到18.3%，患有T1DM的儿童和青少年人数最多(年龄范围为0-19岁)(n= 27800)。此外，据报道，沙特阿拉伯的儿童和青少年T1DM新病例数量最多(n= 3,700) [2］．

糖化血红蛋白(HbA1c)测试值是目前唯一具有可靠结果数据的长期血糖控制措施。糖尿病控制和并发症试验(DCCT)的随访数据表明，改善5 - 7年的血糖控制，包括青春期和青年期，可降低随后几年微血管和大血管并发症的风险和死亡率[3.］．

从青春期到成年是一个重要的转变时期，包括越来越多的独立性，寻求同伴的接受，更重要的身体形象，随着胰岛素抵抗的增加，胰岛素的需求也增加了。这些变化往往会导致对定期血糖监测和胰岛素注射的依从性下降，这反映在血糖控制方面，导致发病率和早期死亡率增加[4- - - - - -7］．

然而，尽管沙特阿拉伯T1DM的发病率和流行率有所增加，但有关青春期血糖控制的数据缺乏[8］．此外，确定血糖控制恶化的预测因素对于实施旨在防止血糖控制恶化的策略很重要。

达曼综合医疗中心是沙特阿拉伯东部省份达曼地区唯一的成人综合政府医院，转诊主要来自达曼的妇产和儿童医院。由于文化方面的考虑，病人从儿科诊所转到成人诊所的时间是在12至14岁之间，而不是像大多数发达国家那样在18岁之间。

本研究的目的如下:(1）确定从儿科到成人临床过渡阶段的血糖控制（2）比较新诊断患者和从儿科诊所转诊的患者之间的控制水平（3）确定青少年早期的糖化血红蛋白水平是否可预测成年早期的糖化血红蛋白水平（4）随访期间确定糖化血红蛋白模式（5）确定任何可能预测独特血糖模式的临床或人口统计学变量

该分析得到了当地伦理委员会编号为RAC 058的批准。

2.方法

在这项观察性回顾性研究中，从2008年到2019年，我们使用轨迹分析来确定每位患者(无论是转诊患者还是新诊断患者)从发病年龄到19岁的数年随访中HbA1c值的任何独特变化模式。

在这项回顾性分析中，使用电子健康信息系统确定了一个指标组，并对44例患者进行了文献回顾分析，这些患者要么是新转介到成人内分泌科诊所的T1DM青少年患者，要么是在Dammam医疗综合大楼因糖尿病酮症酸中毒来到急诊科后开始随访的新诊断患者。

年龄≥12岁，在4年随访中每年至少记录一次HbA1c数据的男性和女性均符合纳入条件。使用每位患者的数据抽象表(补充表)收集数据1)．有完整数据表的患者被纳入分析作为方便样本。

潜在类别增长模型[9]用于确定特定的个体亚组，并确定与血糖控制(HbA1c值)有关的任何随时间变化的独特模式。由Jones、Nagin和Roeder于2001年开发的SAS程序“PROC TRAG”使用SAS 9.4版本(SAS Inc.， Cary, NC)来识别血糖控制轨迹。

在本研究中，我们采用了Nagin [9]之前已在其他几项研究中实施[10- - - - - -14]以确定在研究期间代表相对同质的HbA1c轨迹聚类的组数。这包括:(1)确定组的数量;(2)选择每一组随时间变化模式的形状;(3)确定最终模型的模型充分性。详细的统计分析载于附录(补充2)．

在选择最佳模型后，根据模型拟合和分类精度指标(确定了两组模型)，两样本t进行了-检验和Fisher精确检验，以确定人口统计学和临床变量是否有统计学上的显著差异，其中包括:(1）最初的年龄（2）首次诊断T1DM的年龄（3）初始体重指数(BMI)（4）最初的糖化血红蛋白（5）患者类型(两个级别:急诊科(ED)(新诊断的患者)vs. MCH(从儿科诊所转诊的患者))(6）胰岛素注射方法(每日多次注射(MDI) vs.混合形式(MIX))(7）性（8）平均就诊次数（9)糖尿病酮症酸中毒(DKA)病史，不包括在急诊科的T1DM诊断（10）甲状腺功能减退（11）血脂异常

最后，进行逻辑回归，以确定是否有任何人口统计学和临床变量可以预测轨迹。结果以95%置信区间(ci)的比值比(ORs)表示。对于所有的统计分析，a值<0.05为有统计学意义。

3.结果

3.1.患者人口学特征

本研究收集了2008年至2019年期间44例T1DM患者的数据并进行了分析。这些年来，从12岁开始，到19岁结束，对患者进行了4-8次观察，总共进行了272次观察。表1而且2介绍参与本研究的患者的基线人口统计数据。在44例研究患者中，近三分之二(61.36%)是由儿科诊所转介的。患者均为沙特人，女性占54.55%。大多数患者开始治疗T1DM时使用单独的每日多次注射(MDI, 84.09%)。在合并症方面，有相当一部分患者同时发生DKA(34.09%)、血脂异常(20.45%)、甲状腺功能减退(6.82%)，1例患者伴有视网膜病变，3例患者有镰状细胞特征(SCT)。

3.2.轨迹分析

考虑到样本量小，数据的目视检查，以及基于贝叶斯信息准则(BIC)的模型选择结果，本研究选择2组解(图1)．

第一潜伏类(第一组)占71.76% (n= 32)的患者，13岁时HbA1c值较高(HbA1c, 11.28%)，随着年龄的增长，HbA1c值显著稳定下降(−0.32， )．第二潜伏类(第二组)占28.24% (n= 12)的样本。第2组在13岁时HbA1c值较低(HbA1c, 13.28%)，这些HbA1c值在15岁时略有上升，然后随着年龄的增长稳步下降(−0.27)。1组患者占71.8%，2组患者占28.2%。

3.3.人口统计和发展轨迹

表3.而且4根据轨迹组呈现人口学特征。根据双样本t-试验，组1患者的初始BMI在统计学上显著高于组2患者(组1的平均值为22.6，标准差为3.9;均值:19.2，第2组SD 3.0;t(41) = 2.6， )．第2组患者的初始糖化血红蛋白值高于第1组患者(平均值:10.9，标准差为1.9;均值:13.2，组2 SD 2.3;t(42) =−3.30， )．两组初始年龄差异无统计学意义 ，平均就诊次数 ，初次诊断T1DM时的年龄 ，在第一组和第二组之间。

Fisher的确切测试结果显示，轨迹组和患者类型之间没有统计学意义上的相关性 ，胰岛素治疗方案 ，性别 ，分析了 ，甲状腺功能减退 ，和血脂异常 ．

3.4.轨迹预测

进行逻辑回归分析，以确定是否有任何人口统计学和临床变量可以预测轨迹。结果表明，初始HbA1c值是组轨迹的重要预测因子 ．特别是，初始HbA1c值较高的患者在第1组的可能性低98.47% (OR 0.01;95% ci, 0.31-0.88)。剩下的变量，包括病人类型 ，初始胰岛素方案 ，性别 ，DKA历史 ，甲状腺功能减退 ，血脂异常 ，最初的年龄 ，初始体重指数 ，平均就诊次数 ，首次诊断T1DM的年龄 ，均不是组间轨迹的显著预测因子。

4.讨论

这项涉及两组的新颖研究评估了沙特阿拉伯患有T1DM的青少年的血糖控制轨迹。第一组平均HbA1c值为11.28%，到19岁时稳步下降0.34%。第二组血糖控制较差，平均HbA1c值为13.28%，在15岁前持续上升，到分析期结束时稳定下降0.27%，初始HbA1c值是该组有统计学意义的预测因子。虽然第1组患者的初始BMI在统计学上显著高于第2组患者，但其临床意义尚不能确定，因为这不是评估该年龄组肥胖的正确方法。

在国际上，评估T1DM患者血糖控制轨迹的研究数量有限[11，15- - - - - -21]，许多研究集中在T1DM的精神方面以及T1DM青少年血糖控制的家庭动态影响[15，16］．除一项回顾性研究外，所有确定的研究均为前瞻性研究，随访时间在3年至11年之间。涉及的患者数量从132到6433例不等，在稳定控制良好的组和恶化控制不良的组之间确定了2到5种模式。性别、诊断年龄和糖尿病病程等变量在各组参与者之间没有差异;然而，稳定组的参与者使用胰岛素泵和自我监测血糖的频率更高。只有一项研究报告说，女孩更有可能在控制较差的小组[18］．

与其他研究相比，我们的研究结果并没有确定一组控制相对良好的患者或那些随着时间的推移保持稳定控制的患者，临床和人口统计学变量都没有显著地预测分组成员。此外，从儿科诊所转介的患者与从最初诊断时就在中心开始随访的患者之间没有发现差异。这些结果表明，考虑到两家医院之间没有协调，以及关注这一关键交叉阶段的研究报告了在这一交叉阶段患者的血糖控制恶化，从儿科到成人诊所的服务过渡没有影响血糖控制，这与我们的预期相反。我们的发现可能是由于研究的回顾性性质、样本量小以及没有患者接受持续皮下胰岛素输注治疗，这对其他研究中成为良好对照组的成员有显著影响。尽管我们的样本有局限性，但这些结果强调了一个重大的健康问题，对沙特阿拉伯达曼的患者和大量患有T1DM的青少年患者具有重大的未来影响。我们确定了两组糖尿病控制不良的患者;然而，第一组的表现相对好于第二组。两组患者的目标值几乎都翻了一番，到19岁时，两组患者的糖化血红蛋白都有降低的趋势;然而，尚不清楚这种下降是否可能在随后几年继续，甚至这种趋势是否会持续，DCCT研究结果表明，血糖紊乱对健康的影响可能会持续超过这一时期[7］．

数据可用性

本研究中使用的数据可向通讯作者索取。

利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突。

致谢

作者非常感谢IT部门和医疗报告部门在这项研究中提供的宝贵帮助。作者要感谢Editage (http://www.editage.com)进行英文编辑。

补充材料

表1:患者人口学数据(分类变量)。表2:人口统计数据(连续变量)。表3:各轨迹组连续人口统计学变量的描述性统计(均值[SD])表4:各轨迹组分类人口学变量的频率计数(%)图1:整个青春期HbA1c值的纵向轨迹(虚线为95% ci);组1占受试者的71.8%，组2占受试者的28.2%。补充表1:数据提取表，补充表2:详细轨迹结果。（补充材料）

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