筋膜间平面阻滞在儿科区域麻醉中的作用:当前观点和更新的述评

摘要

区域麻醉已越来越多地用于围手术期镇痛的儿科麻醉，以更好地控制疼痛和改善患者的预后。筋膜间平面阻滞被认为是周围神经阻滞的一个亚组。超声在现代区域麻醉实践中的出现导致了各种筋膜间平面阻滞的演变。与神经轴麻醉相比，其操作方便，并发症发生率低，导致其在围手术期的使用增加。在各种胸壁和腹部手术的早期恢复和术后下床活动中，筋膜间平面阻滞常被纳入多模式镇痛方案。这样可以更好地控制疼痛，减少围手术期对阿片类药物的需求，从而促进早期动员和出院。这篇叙述性综述着重于相关的解剖学考虑，每个阻滞的表现技术及其当前的应用和局限性，并包括对儿科区域麻醉中各种筋膜间平面阻滞的当前文献的回顾。

1.简介

筋膜间平面阻滞可显著促进术中和术后镇痛。当用于适当的外科手术并纳入多模式镇痛方案时，筋膜间阻滞可提供良好的术后镇痛并减少阿片类药物的需求[1］．

超声的出现导致了各种筋膜间平面阻滞的发展，以更好地管理胸壁和腹壁手术的疼痛，也显著改善了儿科麻醉中疼痛管理的范围[2，3.］．超声进一步提高了这些阻滞的成功率，与传统的标记技术相比，降低了局部麻醉药的剂量要求，并允许局部麻醉药沿所需筋膜面扩散的可视化，以麻醉目标神经[3.］．

与轴向麻醉不同，筋膜间平面阻滞通常被认为有更安全的不良反应[4］．这些简单的阻滞也可用于无禁忌症的胸腹外科手术[3.］．此外，随着《术后增强恢复方案》的实施，并考虑到对目前阿片类药物流行的担忧，减少阿片类药物的使用至关重要。必威2490减少阿片类药物的使用和更好地控制疼痛也有助于早期下床活动和缩短住院时间[3.］．

本文就各种胸壁和筋膜间面阻滞的解剖学考虑、给药技术及其目前的适应证和局限性进行综述。

2.胸墙的积木

2.1.胸大肌块

胸肌由胸外侧神经和胸内侧神经支配。胸外侧神经起源于T5-T7颈神经的根和臂丛的外束。它穿过胸大肌的深层表面，为肩膀和锁骨的骨膜提供感觉供应[5］．胸内侧神经起源于C8-T1神经的根和臂丛的内侧束，沿着胸小肌的深表面延伸。它支配胸小肌的后侧和外侧以及胸壁的腋窝区[5］．

有两种类型的胸肌块。胸肌I型阻滞是筋膜间平面阻滞，用垂直于胸腔和锁骨下方的传感器探头进行。在胸大肌和胸小肌之间注射局部麻醉剂，阻断胸外侧和内侧神经[6)(图1)．

Pecs II块是Pec I块的改进型。它涉及到在腋窝第三肋水平的胸小肌下浸润局部麻醉药，以覆盖胸隔室和肋间支[7)，胸肌II阻滞覆盖范围广泛，麻醉胸神经、肋间臂神经、第三至第六肋间神经、长胸神经和胸背神经。它已被证明能提供类似于椎旁阻滞的有效镇痛作用[4］．

2.2.前锯肌平面阻滞

锯肌平面阻滞在第4和第5肋骨的水平，在腋窝区域的第I和第II胸肌阻滞的外侧和后部。局部麻醉渗透于前锯肌和背阔肌之间及前锯肌下方，麻醉肋间臂神经、肋间神经外侧皮支(T3-T9)、胸长神经和胸背神经[8)(图2)．

2.3.胸壁阻滞的临床适应症

尽管与成人相比，关于儿科胸壁阻滞的文献较少，但研究表明，在开胸手术、植入起搏器和除颤器以及微创漏斗胸修复等手术中，成功使用了这些阻滞，它们减少了阿片类药物的需求，并导致术后疼痛评分更好。Kaushal及其同事[9]对未进行搭桥手术的先天性心脏病患儿进行了一项随机试验，并得出结论，尽管三组患者术后即刻的疼痛评分相似，但前锯肌阻滞和胸肌II筋膜阻滞比肋间神经阻滞提供了更持久的镇痛。然而，在12小时时，胸肌II阻滞的疼痛评分与肋间神经阻滞相似。肋间神经阻滞组抢救性阿片类药物消耗量明显高于对照组。在Altun及其同事的一项回顾性研究中[10]在接受漏斗胸微创修复术的患者中，双侧前锯肌阻滞减少了术后对阿片类药物的需求，与仅接受患者自控镇痛的患者相比，疼痛评分更低。Yang及其同事在一项回顾性研究中也发现了类似的结果[11]用于植入起搏器或除颤器的儿科患者。

2.4.树干的块

截断神经阻滞技术上操作简单，与其他镇痛技术结合使用，可提供类似于轴向神经镇痛的镇痛效果[12］．与传统的标记技术相比，超声引导技术提高了这些阻滞的成功率，并减少了局部麻醉剂的使用剂量。

2.5.直肌鞘阻滞

腹直肌是腹壁前的一块肌肉，在中线被白线分开。腹直肌上宽下薄，下增厚。大部分肌肉被直肌鞘包围。13］．胸腰椎神经(T9-T11)位于肌肉的后方和后直肌鞘的前方[3.］．

超声换能器探头置于脐侧横平面(图3.)．将局麻药溶液注入后直肌鞘与腹直肌之间的潜在空间[13］．

2.6.直肌鞘阻滞的临床适应症

直肌鞘阻滞常用于中线切口手术的术后镇痛，特别是垂直切口手术，如脐疝修补术[14]及单切口腹腔镜手术[13]，用于儿科患者。腹直肌鞘阻滞已被证明对接受脐疝修补术的儿童患者的围手术期疼痛缓解有效，但无法根据年龄、身高和体重预测后腹直肌鞘的深度;因此，应利用超声成功实施直肌鞘阻断术[15］．在腹腔镜手术中，与局部麻醉剂的渗透相比，该块也被证明为需要中线切口的儿科患者在术后立即提供了优越的镇痛作用。两组患者60分钟时的疼痛评分无明显差异[13］．当使用单次注射时，局部麻醉剂的扩散可能受到限制，并可能需要针对所需的皮组进行多次注射[16］．

超声引导下的直肌鞘阻断术具有良好的安全性和最小的并发症。然而，针头伸得太远可能会无意中刺穿腹部器官[3.］．

2.7.腹横平面(TAP)阻滞

TAP阻滞常作为前腹部手术多模式镇痛方案的一部分。前腹壁的三块肌肉——外斜肌、内斜肌和腹横肌——帮助支撑腹部内容物和躯干。在这些肌肉下面是腹膜外脂肪和腹膜壁层。腹直肌是腹肌的垂直中线。T7-L1胸腰神经的前支提供皮肤、肌肉和腹膜壁的感觉神经支配，位于腹内斜肌和腹横肌之间的平面上。T7-T9神经支配脐上皮肤，T10神经支配脐下皮肤，而脐下皮肤受起源于L1.4的T11神经、肋下T12神经皮支、髂腹下神经和髂腹股沟神经支配。

为了传递TAP阻滞，将局部麻醉剂渗透到腹内斜肌和腹横肌之间，传感器探头放置在肋缘和髂骨之间的腋窝前线。后TAP阻滞是在胸腰筋膜覆盖腰方肌的腹横肌末端后方注射局部麻醉剂[17］．对于脐以上的手术，肋下技术可以提供更好的镇痛效果(图4)．

2.8.TAP阻滞的临床适应症

TAP块用于前外侧腹壁手术镇痛。它只提供躯体镇痛。在Bryskin等人进行的一项随机试验中。18在接受双侧输尿管再植术的45名儿童中，在放置输尿管再植术后6-24小时，TAP阻滞比尾部阻滞提供更好的镇痛效果，但在防止内脏性膀胱痉挛方面似乎不如尾部阻滞有效。在一项对接受开放阑尾切除术的儿童的研究中，给予单侧TAP阻滞可显著减少术后48小时内吗啡的消耗[19］．腹腔镜手术术前给予TAP块对早期疼痛和阿片类药物消耗的有益作用大于术后给予TAP块;大剂量局麻药对术后休息时的晚期疼痛和阿片类药物消耗也有更好的效果[20.］．一项对接受下腹部手术的儿童的研究显示了类似的结果，高局部麻醉剂量(布比卡因2.5 mg/kg)比低剂量(布比卡因1.25 mg/kg)镇痛持续时间更长[21］．然而，没有发现基于局部麻醉剂量的疼痛评分差异[22］．

TAP块具有良好的安全性能;尽管如此，成人文献中的一些报道描述了肝损伤和肠血肿[23，24］．

2.9.腰方肌块(QL)

腰方肌(QL)阻滞是一种比较新颖的深筋膜平面阻滞，已成功应用于各种腹部手术。

腰方肌(QL)位于腹壁后，腰大肌背外侧。胸腰筋膜(TLF)是一层融合的腱膜和筋膜层，覆盖背部肌肉。TLF分为前、中、后三层。它在将渗入的局部麻醉剂扩散到胸椎旁间隙中起着重要作用，并包含一个高密度的交感神经纤维和机械感受器网络，负责阻滞的作用[25］．

2.10.QL块和技术的类型

文献中描述了各种类型的QL块。最常见的是外侧、前、后QL阻滞。

为了传递腰侧肌块，超声探头放置在腋中线的轴平面上，并向后移动，直到腹横肌的后腱膜可见，局部麻醉渗透到腹横肌的后腱膜深处，但在胸腰侧肌外侧缘的浅筋膜处。麻醉髂腹下神经、髂腹股沟神经和肋下神经(T12-L1)的外侧皮支。

对于前QL阻滞，超声探头放置在腋中线的轴位面上，并向后移动，直到QL肌可见，并在腰大肌和腰方肌之间浸润局部麻醉剂。

对于后QL块，注射点在QL肌肉后面[24)(图5)．

2.11.局部麻醉剂在QL块内扩散

进行了几项尸体研究，以评估染料在各种类型QL块中的扩散。

Carline和同事们[26使用超声引导技术，在每个QL块上注入20毫升染料溶液，完成4个前QL块、3个外侧QL块和3个后侧QL块后，评估染料的扩散和神经受累性。前QL阻滞持续染色腰神经根，有时染色TAP内的神经。后外侧QL块几乎到达TAP，染色了腹侧周围皮下组织和背部深层肌肉。Elsharkawy和他的同事进行了一项类似的尸体研究[27]评估染料在前QL块和后QL块的扩散情况，发现前QL块胸部中下部的扩散更一致，而后QL块注射剂更多地扩散到腹壁外侧和后壁，头部扩散有限。

在犬类尸体中进行的一项前瞻性随机试验研究了高(0.3 ml/kg)和低体积(0.15 ml/kg)染料利多卡因溶液在QL前块的注射扩散情况，发现与低体积溶液相比，高体积溶液有更多的头侧扩散，并对腰椎交感干造成更多的染色[28］．

2.12.QL块的临床适应症

一般来说，筋膜平面阻滞的一个局限性是它们不能提供内脏镇痛。然而，QL块提供身体和内脏镇痛，使QL块成为腹部手术的有效镇痛工具。目前，QL阻滞用于所有年龄的腹部手术患者的围手术期疼痛管理程序。

在Sato等人的一项研究中。29在经下腹切口行双侧输尿管植入治疗膀胱输尿管反流的儿童患者中，QL阻滞被证明在术后即刻期与尾部罗哌卡因阻滞一样有效，并且在术后24小时具有更佳和更长的镇痛效果。一项类似的对采用兰科固定术进行腹股沟疝修补术的儿童患者的研究发现，QL块比不含佐剂的尾块提供更有效的镇痛作用[30.］．Öksüz和同事的比较研究[31]对50例接受择期单侧腹股沟疝修补术或睾丸固定术的儿童患者的研究发现，QL块比TAP块提供更好的、更长时间的术后镇痛。Samerchua等人对接受开放式腹股沟疝修补术的儿童患者进行QL阻滞和髂腹股沟/髂胃下阻滞的比较发现QL阻滞提供了更好的疼痛控制[32］．在Aksu及其同事的一项初步研究中[33]， 10例前QL阻滞治疗腹股沟疝患者术后48小时无疼痛。在Baidya和同事进行的一项类似的初步研究中[34在5例通过腰切开术行肾盂成形术的儿童患者中，经后路经肌入路给药QL阻滞的结果是第一剂量吗啡的中位时间为5小时，术后镇痛良好。Visiou和同事[35]报告一例5岁患者在全身麻醉下进行结肠造口闭合;使用导管入路连续QL阻滞3天，提供镇痛而不限制活动。QL块是一种深筋膜间面块。肾脏的下极位于QL肌的前方，在深吸气时可达到L4水平。在执行QL阻滞时应谨慎，以避免肾脏损伤。

2.13.竖脊肌阻滞

竖脊肌是一组肌肉，包括髂肋肌、最长肌和脊柱肌。这些肌肉从头骨延伸到骨盆和骶骨区域，从棘突延伸到横突，延伸到肋骨。这个肌群包裹在从头骨延伸到骶骨的支持带中。

超声引导竖棘平面阻滞(ESPB)是一种椎旁区域麻醉技术，将局部麻醉放置在竖棘肌与椎横突尖端之间的平面深处，超声探头与椎体平行放置。包围肌群的支持带为局部麻醉的颅脑扩散提供了解剖学基础(图6)．

ESPB的镇痛机制是复杂的，不同的研究显示了不同的结果。在伊凡努西克和他的同事的一项尸体研究中[36]，观察到广泛的头颅和染料的横向扩散，并显示累及肋横孔区域后的背支。在猪模型中也发现了类似的结果[37］．相比之下，戈文德和他的同事[38]进行了一项新生儿尸体研究，通过注射亚甲蓝治疗ESPB，得出的结论是，染料不仅表现为颅腔扩散，而且在椎旁和硬膜外间隙也发现了这种染料，染色了T2-T12脊神经的背侧和腹侧支。

2.14.ESPB的临床适应症

ESPB已被用作胸腹外科手术的区域麻醉方式。它也被成功地用于肋骨骨折的疼痛管理。尽管这是一个相对较新的区块，但该技术的易用性和相对安全性已经引起了临床医生的注意。

T12处的ESPB已成功用于儿童肾切除术后的术后镇痛，并已被证明在术后48小时内有效[39］．一名7岁的患者在肋骨肿瘤切除后使用T5水平的ESPB，术后有效镇痛长达32小时，也有类似的报道[40］．它也被证明对接受漏斗胸修复术的患者有效[41］．视频胸腔镜手术后，ESPB比胸硬膜外阻滞能更好地控制疼痛[42］．在Paladini及其同事的一份病例报告中[43]， ESPB为一例接受胸腔镜手术治疗先天性肺气道畸形的患者提供了良好的术中和术后镇痛。在60例接受脾切除术的儿童患者的随机对照试验中，与对照组相比，接受ESPB的患者在术后前8小时内对阿片类药物和非阿片类药物的镇痛需求减少，术中阿片类药物的需求也减少[44］．Holland和同事进行了一项回顾性随机试验[45]，在164例接受各种胸腹部手术(包括心脏手术)的儿童中，发现ESPB在包括T1到L4切口的各种手术中提供了良好的术后镇痛，没有任何并发症记录。

ESPB是筋膜间平面阻滞;因此，阻滞的成功与否取决于局部麻醉剂的注射量。通常使用长效局部麻醉或通过导管连续输注。

2.15.髂腹股沟/髂腹下神经阻滞(IL/IH)

髂腹股沟/髂胃下神经阻滞适用于腹股沟疝、兰科固定术和腹腔电切术[46］．

髂腹股沟神经和髂腹下神经起于L1神经，出于腰肌外侧缘的上部[3.］．髂腹股沟和髂胃下神经支配臀后外侧区、腹股沟区和阴囊前区;它们正好在髂前上棘的内侧，在腹内斜肌和腹横肌之间。将超声探头置于髂前上棘内侧脐水平处进行阻断;局部麻醉剂渗透于腹内斜肌和腹横肌之间[1)(图7)．然而，在儿科患者中，这些神经的位置已被证明与年龄显著不同。在Hong等人的一项研究中。47]的儿科患者(1-82月龄)，超声评估针刺点在髂前上棘(ASIS)和脐之间的假想线显示，ASIS的髂腹下神经和髂腹股沟神经之间的距离，以及两者之间的距离，在不同年龄组有很大的差异。因此，在使用标记技术定位这些神经时，必须考虑年龄。

2.16.髂腹股沟/髂腹下神经阻滞的临床指征

李及同事[48]报道了6例在全身麻醉下进行腹股沟疝修补术的早产儿成功使用超声引导的髂腹股沟/髂胃下神经阻滞。围手术期没有患者需要阿片类药物，布比卡因的容量仅为0.17 ml/kg，而基于地标的技术为0.25 ml/kg。在Thong和同事进行的一项回顾性研究中，[49对80例接受腹股沟疝全麻髂腹股沟/髂腹下神经阻滞的早产儿进行了研究，发现这些阻滞对约80%的患者有效，因为他们不需要术后给予抢救性阿片类药物。必威2490

Weintraud及其同事[50]对62名接受了基于标记技术的髂腹股沟/髂腹下神经阻滞的儿童进行了前瞻性研究，并使用超声检查了局部麻醉的实际位置。他们得出的结论是，在大多数患者中，局部麻醉剂没有准确地传递到邻近的结构，只有14%的病例中，麻醉剂正确地沉积在神经周围。因此，基于地标的技术对于成功的髂腹股沟/髂胃下神经阻滞是不可靠的。

总的来说，在超声的应用下，髂腹股沟/髂胃下神经阻滞是相对安全的。并发症包括感染、血管内注射、局部麻醉毒性、肠穿刺、盆腔血肿和股神经麻痹[51］．有报道称，在给大剂量局部麻醉溶液用于阻滞后，出现暂时性股神经麻痹，伴股四头肌无力和大腿前方麻木。[52］．

该块覆盖的皮节分布和常用的手术在表中以表格形式显示1．

2.17.儿童使用筋膜平面块注意事项

儿科病人应注意局部麻醉药毒性。这种毒性的发生率可能高于成人，因为靶组织面血管非常多，阻滞需要大量的局麻药，以确保在筋膜面充分扩散[53］．儿童比成人有更高的心排血量和局部血流量，这进一步增加了高血浆浓度的可能性。针对这些技术的具体建议包括严格注意给药指南(根据瘦体重给药)，使用稀释局麻液以达到所需的剂量，添加肾上腺素以限制全身吸收，使用对心脏毒性较小的局麻药，以及在停药后监测患者30-45分钟，以达到血浆浓度峰值[53］．表格2提供儿科局部麻醉药的最大建议剂量。

3.结论

随着超声在区域麻醉实践中的应用，筋膜间平面阻滞在近年来得到了发展，并与其他镇痛药物结合，可作为多模式术后镇痛的主要组成部分。在熟练的麻醉师适当谨慎的情况下，这些阻滞可以有效缓解正在接受手术的儿科患者的疼痛，并发症更少。最近的文献支持在儿科手术中使用筋膜间阻滞作为多模态镇痛的组成部分。需要进一步的研究来评估这些阻滞在儿科区域麻醉中的有效性和安全性。

数据可用性

表中数据来自NYSORA。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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