艾滋病毒感染者视角下平价医疗法案的横断面研究:知识、耻辱、信任和态度之间的相互作用

摘要

背景．许多艾滋病药物援助项目(ADAPs)为低收入艾滋病毒感染者(PLWH)购买了《平价医疗法案》(ACA)合格健康计划(qhp)。到目前为止，很少有PLWH对ACA的观点发表。必威2490我们探讨了弗吉尼亚州艾滋病协会资助的qhp的PLWH对ACA的了解、艾滋病病耻感、对医疗系统的信任以及ACA的态度。方法．参与者接受了关于人口特征、ACA知识、艾滋病耻辱、对各必威2490种医疗保健和政府实体的信任以及对ACA的态度的调查。采用描述性统计。我们评估了(1)基线特征与正确ACA知识、HIV相关病耻感、信任和ACA态度之间的关联;(2)正确ACA知识与以下数据之间的关联:ACA知识来源、HIV病耻感和信任。结果．参与者(n= 53)是基于健康的社会决定因素评估的弱势群体，30%的人有正确的ACA知识。近四分之三的参与者使用艾滋病毒诊所病例管理器获取ACA信息。使用网站获取ACA信息的参与者比没有使用网站获取ACA信息的参与者拥有更多正确的ACA知识(71%比15%;= 0.001)。与ACA知识不正确的患者相比，ACA知识正确的患者病耻感得分较低(93.8;SD: 15.4 vs. 108;SD: 20.3;= 0.01)。与普通临床医生和保险公司相比，参与者更信任HIV临床医生。没有发现正确的ACA知识和支持有足够的ACA信息来了解它将如何影响他们的艾滋病毒治疗之间的联系。必威2490结论．网站提供了准确的ACA信息。艾滋病毒临床病例管理人员是使用最多的信息来源，而艾滋病毒临床医生是值得信赖的信息来源。艾滋病毒临床医生和病例管理人员应该考虑通过互联网视频传播有关ACA及其对艾滋病毒护理提供的影响的信息。必威2490缺乏互联网和污名化对妇女和妇女获得可行动的医疗保健信息构成威胁。

1.简介

随着《平价医疗法案》(ACA)的实施，美国(美国)的艾滋病毒医疗服务和许多艾滋病毒感染者(PLWH)的医疗保险覆盖范围发生了变化[1］．在美国各地，许多低收入的低收入家庭通过扩大的医疗补助计划获得了保险覆盖[1］．此外，即使是那些由于收入限制或生活在不扩大医疗补助的州而没有获得医疗补助的人，艾滋病毒护理的许多方面也发生了变化[2］．几乎所有的州艾滋病药物援助计划(ADAPs)都为低收入的艾滋病患者提供购买ACA合格健康计划(qhp)的机会[2，3.］．弗吉尼亚州ADAP支付了保险费、免赔额和药物共同支付，因此，通过ACA覆盖的大部分可能的财务成本都由该州承担[2］．我们的团队和其他人发表的研究表明，与直接从国家ADAP获得药物的PLWH相比，具有ADAP资助的qhp的PLWH更有可能实现病毒抑制[4- - - - - -6］．

除了现有的量化数据表明全面保险覆盖PLWH的重要性外，凯撒家庭基金会在城市中心对PLWH进行了两个焦点小组，以了解他们在ACA中的经验[7，8］．在QHP覆盖范围内的这些研究参与者报告说，他们非常信任病例管理人员，让他们帮助做出QHP的登记决定，并优先考虑能够继续看他们现有的艾滋病毒临床医生[7，8］．我们小组还发表了一项关于弗吉尼亚州非城市PLWH的观点和意见的定性研究，这些PLWH参加了必威2490adap资助的qhp [9］．

除了前面提到的工作，很少有其他从PLWH的角度关于ACA的发表。必威2490我们的目标是从病人的角度增加更多。此外，通过这项描述性的、产生假设的研究，我们的小组试图了解ACA知识、污名化、信任和对ACA的态度之间的相互作用，据我们所知，这些还没有被一起研究过。必威2490在知识方面，之前的研究已经证明了内布拉斯加州PLWH ACA的知识差距[必威249010］．我们在一个非城市的南方人口中研究了这个话题，并增加了ACA知识与耻辱、信任和对ACA态度之间的联系。必威2490这三个以患者为中心的主题是在回顾以往研究的基础上选择的。我们假设，这些可能会影响PLWH关于医疗保健的决策，并且可能是考虑如何更有效地向PLWH传递有关医疗保健服务变化的信息时必威2490需要考虑的重要领域。就耻辱而言，它已被确定为在全世界终结艾滋病毒流行的最重要障碍之一[11]并被证明可以调节自我效能感与艾滋病药物依从性和生活质量之间的关系[12］．我们想知道，在做关于ACA的决定时，耻辱感是否与较低的自我效能感有关。必威2490在信任方面，凯泽家庭基金会在城市焦点小组的工作强调了对艾滋病毒临床医生的信任，将其作为不断变化的医疗体系中的重要知识来源[7，8］．鉴于此，我们希望探索非城市南部人口对HIV临床医生的信任，以及对其他临床医生、保险公司和政府机构的信任。就态度而言，已有研究表明，更好地了解ACA与ACA的好感度增加有关[13，14］．

本研究的具体目标是探讨弗吉尼亚州adap资助的qhp覆盖的PLWH对ACA的了解、与艾滋病相关的耻辱、对各种医疗保健和政府机构的信任，以及对医疗保健和ACA的态度。目前的工作通过提供生活在美国非城市地区的PLWH的更多视角来补充文献，因为他们可能有不同于城市中心的经验。此外，这些调查是针对个人进行的，因此参与者不会像在焦点小组中那样受到占主导地位的受访者的影响。探索对新的卫生保健政策及其相互作用的知识、耻辱、信任和态度，可能有助于指导未来的干预措施，设计与卫生系统提供变化相关的卫生政策或教育。

2.方法

2.1.研究招生

这项前瞻性研究的招募目标是在弗吉尼亚州两个卫生规划区(西北和西南)招募至少5%有资格参加apap资助的qhp的人。弗吉尼亚大学社会和行为科学机构审查委员会(IRB)和Centra健康机构审查委员会批准了这项研究。该研究招募的参与者是说英语的艾滋病毒携带者(PLWH)，他们有资格获得弗吉尼亚州adap资助的QHP。为了确保隐私和保密，他们在接受艾滋病毒医疗检查之前或之后在医疗检查室面对面地进行招募。在2015年12月- 2016年5月至2017年1月- 2017年2月期间，Ryan White HIV/AIDS项目(RWHAP)的三家诊所进行了招聘。参与这项研究的平均时间为45分钟，参与者获得了时间补偿。这项研究包括一项调查和一次采访，这两项调查都是口头进行的，以尽量减少与文化水平低有关的障碍。访谈的结果发表在其他地方[9］．

2.2.群体特征

在可能的情况下，使用验证过的测量工具对参与者进行调查。收集的基线特征包括人口、社会经济和艾滋病毒相关信息。特征包括年龄、自我报告的性别、种族/民族、财务状况(年收入占联邦贫困水平的百分比(FPL))、完成的最高教育水平、住房稳定性，采用蒙哥马利等人的方法。[15]、交通困难、互联网接入以及包括抑郁症状在内的精神健康，使用Berwick等人的5项MHI量表进行评估。[16，使用Bush等人的AUDIT-C问卷对问题饮酒进行评估。[17]，以及一项有关非法药物使用的单题筛选测试[18］．收集的其他与艾滋病毒治疗相关的信息包括自我报告当前抗逆转录病毒处方状态(是/否)和自我报告当前病毒抑制状态(病毒抑制、未病毒抑制和不确定)。

2.3.变量

2.3.1.ACA知识的来源

研究人员向参与者提供了一份ACA可能的信息来源列表，其中包括医生、护士、临床病例管理人员、临床社会工作者、临床支持人员、其他医院工作人员、电视或杂志必威2490、网站、社交网站、广播、邮件、你的健康保险公司以及朋友或家人。从这个列表中，他们被要求选择他们的主要信息来源，然后选择所使用的所有信息来源。

2.3.2.ACA知识

根据之前的一项研究改编，以下问题用于评估aca相关知识，答案选项为yes, no和I don 't know [19]:(1）《平价医疗法案》是否为低收入人群购买医疗保险提供补贴?（2）《平价医疗法案》(Affordable Care Act)是否规定，由于已有病史而将一个人排除在保险计划之外是非法的?（3）《平价医疗法案》是否取消了瑞安·怀特艾滋病毒/艾滋病项目?（4）弗吉尼亚州是否决定推进《平价医疗法案》中可选的医疗补助扩展?

回答“我不知道”被认为是不正确的回答。正确的ACA知识被定义为正确回答前三个问题，因为关于弗吉尼亚州医疗补助扩展状况的正确率非常低。必威2490

2.3.3.耻辱

使用伯格艾滋病毒病耻感量表收集与艾滋病毒相关的病耻感信息[20.，并报告总分。分数越高意味着这个人遭受的耻辱越多。

2.3.4.信任

此外，参与者对他们的主要HIV临床医生、非HIV临床医生和健康保险公司的信任程度，通过询问他们对每个实体的5个陈述的同意程度[必威249021］．这些陈述使用李克特量表，选项包括非常同意、同意、中性、不同意和非常不同意。每个问题都与从5到1的数值分数相关联，总分最高可能达到25分。参与者对美国联邦政府和弗吉尼亚州政府的信任度也进行了评估。22］．评估对美国联邦政府和弗吉尼亚州政府信任度的问题是“你多久会相信政府机构会做正确的事”，答案选项包括总是、大多数时候、大约一半时间、一些时候、从不和不知道。必威249022］．由于歧义，在分析过程中删除了“不知道”答案选项。

2.3.5.对ACA的态度

采用李克特量表对参与者的五个主题进行了态度评估，如上文所述:(1)医疗保必威2490险是否有助于改善健康结果，(2)ACA是否会改善美国的健康结果，(3)他们是否认为自己掌握了足够的ACA信息，了解它将如何影响他们的艾滋病毒治疗，(4)他们是否认为ACA将改善他们与艾滋病毒相关的健康，(5)他们是否相信ACA将改善他们与艾滋病毒无关的健康。这些问题大多改编自以前的一项研究[19］．关于是否有足够的信息的问题必威2490被转换为一个二元变量(非常同意/同意vs.中性/不同意/非常不同意)，以便研究它与正确的ACA知识之间的关系。

2.4.数据分析

在统计检验中，所有基线特征被分解为两到三类，以避免稀疏的数据偏差:年龄(≤45 vs. >45)，性别(cis男性vs.非cis男性)，种族/民族(白人vs.非白人)，经济状况(≤100% FPL vs. >100% FPL)，教育水平(高中以上vs.高中及以下)，住房稳定性(稳定住房，对未来住房不稳定的担忧，或当前住房不稳定的担忧)，交通困难(是/否)，互联网接入(通过电脑和电话接入互联网，仅通过一个源点访问，无互联网接入)，抑郁症的存在(是/否，以70分的MHI-5量表为下限[16)、有问题的酒精使用(是/否，使用以4分为分界点的AUDIT-C量表[17])，以及过去一年的非法药物使用情况(是/否[18])。

使用R (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)和RStudio (RStudio Inc.， Boston, MA)进行数据分析。每个问题都用可用的数据进行分析。任何丢失的数据都会在结果中注明。描述性统计用于评估基线特征、正确的ACA知识、ACA知识来源、艾滋病相关污名、对医疗系统和政府的信任以及对ACA的态度。Mann-WhitneyU测试或Kruskal-Wallis测试用于评估基线特征(年龄、性别、种族/民族、艾滋病确诊时间、经济状况、教育水平、住房稳定性、交通困难、互联网接入、抑郁症状、酗酒问题和非法药物使用)与以下每一项之间的关联:正确的ACA知识、与艾滋病相关的耻辱、对医疗系统和政府的信任以及对ACA的态度。

进行了额外的分析，以调查正确的ACA知识与以下数据之间是否存在关联:ACA知识来源、艾滋病病耻感和信任。使用Kruskal-Wallis测试来评估至少5名参与者使用的任何知识来源是否与不同的ACA正确知识问题分布有关。Mann-WhitneyU测试用于评估正确的ACA知识和平均艾滋病毒病耻感量表总分和所有信任得分之间的联系。参与者认为自己拥有足够的信息来理解ACA将如何影响他们的医疗保健，他们在ACA知识问题上的表现之间的相互作用是通过费雪精确度测试进行研究的。

3.结果

3.1.参与者的特征

参加者的特点(n= 53)包含在表中1．我们实现了研究登记目标，在弗吉尼亚州两个卫生规划区(西北和西南，n= 696)。所有参与者都在该选项可用的第一年(2014年)或第二年(2015年)参加了adap资助的QHP。没有收集到那些没有选择参加调查的人的数据。参与者的中位年龄为43岁(四分位差值(IQR): 30,50)，自诊断以来的中位时间为10.2年(IQR: 4.1, 19.7)。大多数参与者(66.0%)是男性，略多于一半(56.6%)是黑人种族/民族。大多数参与者(69.8%)的FPL低于133%，三分之二的人完成了相当于高中文凭或更低的教育。近20%的受访者表示担心住房的稳定性，约30%的受访者表示交通困难，17.0%的受访者表示没有可靠的互联网接入点。必威2490近四分之一的参与者报告称，在过去一年里，他们酗酒或使用非法药物，而三分之二的人表示出现了抑郁症状。超过90%的参与者(92.5%)报告被开出抗逆转录病毒治疗处方，78.8%的参与者报告被病毒抑制。

3.2.ACA知识

几乎80%的参与者正确地知道ACA为低收入者提供补贴2)．只有超过40%的人知道ACA为有既往病史的人提供了保护。超过三分之二的人知道RWHAP在ACA下将继续。30%的参与者有正确的ACA知识。在正确了解弗吉尼亚州医疗补助扩张状况的参与者中，有11%的人对ACA也有正确的必威2490了解。收入较高的参与者比收入较低的参与者更有可能展示出正确的ACA知识(48%比19%;= 0.03)。没有其他基线特征与正确的ACA知识相关。

3.3.ACA知识的来源

参与者报告他们获取ACA信息的主要来源是诊所个案经理(47%)，其次是网站(13%)、电视(11%)、诊所社工(11%)和报纸或杂志(4%)(图)1)．就ACA的所有信息来源而言，最常见的来源是向临床病例管理人员(70%)学习，通必威2490过电视(42%)，从临床社会工作者(36%)学习，从负责其护理的主治医生(30%)学习，以及从朋友或家人(28%)学习(图)1)．报告来源的平均数为3.6个(标准差(SD): 2.1;范围:1 - 10)。

使用网站获取ACA信息的参与者比没有使用网站获取ACA信息的参与者更有可能掌握正确的ACA知识(71%比15%;= 0.001)。虽然统计上不显著，但从诊所社会工作者那里了解ACA信息的参与者比没有从诊所社会工作者那里了解ACA信息的参与者更有可能掌握正确的ACA知识(47%比21%;= 0.09)。使用其他ACA信息来源(医生、护士、临床病例经理、临床支持人员、其他医院员工、电视或杂志、社交网站、广播、邮件、健康保险公司和朋友或家人)也与正确的ACA知识无关。

3.4.耻辱

53名参与者中有51人完成了Berger HIV病耻感量表的全部40个问题。整体柱头平均得分为104 (SD: 20.0;满分:160分;表格2)．

年龄大于45岁的参与者的病耻感总分平均值更高(115.0;SD: 21.2;表格3.)与45岁以下的人相比(97.1;SD: 16.0;= 0.003)。对于那些有交通困难的人，他们的得分也有所不同(115.0;SD: 17.2)，而有稳定运输的人(99.4;SD: 19.4;= 0.01)。那些没有互联网接入的人的病耻感平均得分更高(122.0;SD: 16.9)，而通过电脑或手机上网的人(105;SD: 14.8)和那些同时可以使用电脑和手机的人(99.2;SD: 19.5;= 0.01)。最后，有抑郁症状的参与者有较高的病耻感平均得分(111.0;SD: 19.2)高于无抑郁症状者(90.8;SD: 14.3;= 0.001)。性别、种族/民族、经济状况、教育水平、住房稳定性、酗酒问题和非法药物使用与艾滋病相关污名的总体差异无关。

那些对ACA有正确认识的患者的病耻感总分降低了(93.8;SD: 15.4)与没有正确ACA知识的学生(108;SD: 20.3;= 0.01)。

3.5.信任

HIV临床医生的总体平均信任得分为21.8 (SD: 2.5;最高得分:25分;表格2)．总体而言，普通临床医生的平均信任得分为19.5 (SD: 3.6;最高得分:25)。参与者对保险公司信任度的整体平均分为13.6分(标准差:3.8;最高得分:25)。

对HIV临床医生信任度的差异与任何基线特征或正确的ACA知识无关。正确的ACA知识与普通临床医生较低的信任度相关(18.1;SD: 3.8)与ACA知识不正确的参与者(20.1;SD: 3.3;= 0.01)。没有其他基线特征与普通临床医生的信任差异相关。高中及以下受调查者对健康保险公司的信任度更高(14.7;SD: 3.4)高于高中以上学历(11.6;SD: 3.9;= 0.008)。其他基线特征和正确的ACA知识与对健康保险公司的信任差异无关。

在对联邦政府的信任方面，3.8%的人说他们“总是”可以信任联邦政府，15.1%的人说“大多数时候”，22.6%的人说“大约一半”，28.3%的人说“有些时候”，15.1%的人说“从不”，15.1%的人说“不知道”(表2)必威24902)．在对弗吉尼亚州政府的信任方面，5.7%的人回答“总是”可以信任该州政府，17.0%的人回答“大多数时候”，24.5%的人回答“大约一半”，22.6%的人回答“一些时候”，15.1%的人回答“从不”，15.1%的人回答“不知道”。必威2490

对联邦政府的信任差异与任何基线特征或对ACA的正确认识无关。有抑郁症状的参与者对弗吉尼亚州政府的信任度较低(2.43分;SD: 1.1)与无抑郁症状者(3.27;SD: 1.2;= 0.02)。其他基线特征和对ACA的正确认识与对弗吉尼亚州政府的信任差异无关。

3.6.对ACA的态度

对于“你认为拥有医疗保险可以改善健康”一项的平均回答是3.9(标准差:1.0;表格2)．“你认为平价医疗法案会改善美国的健康状况吗?”为3.5 (SD: 0.9)。参与者对“你认为平价医疗法案会改善你与艾滋病相关的健康吗?”为3.7 (SD: 1.0)。当被问到“你认为《平价医疗法案》会改善你的健康吗?”为3.4 (SD: 0.9)。超过一半的参与者(53%)同意，他们相信他们有足够的信息了解ACA对他们艾滋病毒护理的影响。必威2490

报告有问题饮酒史的参与者不太可能相信ACA会改善他们与hiv无关的健康状况(2.9;SD: 1.1)与那些没有问题饮酒的人(3.5;SD: 0.9;= 0.04)。那些报告在过去一年中使用非法药物的人更有可能说，他们没有足够的信息了解ACA如何影响他们的艾滋病毒护理(75%比39%;必威2490= 0.03)。没有其他基线特征与对ACA的态度差异相关。参与者对ACA有良好的了解，与他们说他们有足够的ACA信息，了解它将如何影响他们的艾滋病毒治疗之间没有发现联系。必威2490

4.讨论

这项研究强调了参与者在ACA方面存在知识缺口。与许多PLWH一样，特别是在南方，这项研究中的很大一部分参与者在获得医疗保健方面存在主要障碍，包括住房不稳定、交通困难、缺乏互联网接入和与艾滋病毒相关的耻辱得分很高。参与者是否有正确的ACA知识和他们是否有足够的ACA信息来了解它将如何影响他们的HIV护理之间没有联系。根据这一发现，HIV临床医生和HIV临床工作人员应该考虑到PLWH可能没有意识到他们自己的知识差距。

近三分之一的研究参与者不知道RWHAP在ACA法案下将继续存在，只有略多于10%的参与者正确地知道弗吉尼亚州在调查时没有扩大医疗补助计划。内布拉斯加州2013-2014年的一项研究对类似的PLWH人口进行了调查，发现只有25%的人知道保留RWHAP, 63%的人不知道内布拉斯加州是否决定扩大医疗补助[必威249010］．这表明，在PLWH中，缺乏对ACA的具体方面的知识可能是普遍的。必威2490我们的团队在2015年进行了一项评估全国艾滋病病毒临床医生对ACA的了解的研究，结果显示，大多数艾滋病病毒临床医生知道RWHAP的保留(91%)和他们所在州的医疗补助扩展状态(73%)。必威2490我们在2018年进行了一项后续研究，证明艾滋病毒临床医生对这些主题的知识也有所提高[23］．这表明HIV临床医生可以与PLWH分享这些话题[必威249019以及ACA合格医疗计划与病必威2490毒抑制之间的关系[4- - - - - -6］．从这项研究来看，似乎只有三分之一的PLWH从他们的HIV临床医生那里获得了ACA信息，所以这是一个需要改进的领域。艾滋病毒临床医生和艾滋病毒诊所工作人员(如医疗病例管理人员)的一个重要目标是增加向艾滋病毒临床医生和艾滋病毒诊所工作人员的信息传播，使艾滋病毒临床医生和艾滋病毒诊所工作人员对ACA有可行动的和正确的认识，并能够为自己辩护。必威2490卓越的系统医学技能已被认为是传染病临床医生的一项重要技能[24］．研究生医学教育认证委员会将基于系统的医学定义为对更大的医疗保健背景和系统的认识和响应能力，包括健康的社会决定因素，以及有效调用系统中的其他资源以提供最佳医疗保健的能力[25］．鉴于患者所面临的与健康的社会决定因素相关的问题所带来的障碍，这一领域的技能对艾滋病毒临床医生来说可能更加重要[26以及健康的社会决定因素对艾滋病毒结果的已知影响[27］．

我们的研究人群对他们的艾滋病毒临床医生和普通临床医生都表现出高度信任，相对于他们对医疗保险公司的信任。此外，在本研究人群中，没有基线特征与HIV临床医生的信任差异相关，这表明HIV临床医生保持着对不同年龄、性别、种族/民族和社会经济群体的PLWH的信任。先前的研究表明，非裔美国人可能比其他种族/族裔群体更不信任他们的HIV临床医生[28］．对临床医生的信任已被证明是PLWH护理中的一个重要因素，包括它与坚持抗逆转录病毒治疗有关[29]和改善艾滋病毒护理的留用情况[30.］．对临床医生的信任可使他们成为与医疗保健、公共卫生和研究相关的关键信息经纪人[31］．

鉴于在该人群中观察到的艾滋病毒临床医生之间的信任关系，似乎有机会通过艾滋病毒临床医生或病例管理人员通过艾滋病毒诊所进行ACA教育[必威249032］．我们没有发现正确的ACA知识和从HIV临床医生和HIV诊所工作人员那里学习ACA信息之间有任何联系。然而，未来的策略是将可信的和常用的来源、HIV临床医生和病例管理人员与网站结合起来，这是本研究中与正确的ACA知识相关的唯一ACA知识来源，应该进行探索。虽然会有不同的健康保险知识33]，艾滋病诊所可以开发低成本的网站和视频，与PLWH分享准确和可操作的ACA知识。视频可以通过YouTube私人频道或特定于诊所的移动健康应用程序传播。例如，一个基于艾滋病毒诊所的移动医疗应用程序利用其平台分享ACA将如何影响弗吉尼亚州的艾滋病毒护理[34］．通过电子方式共享信息可以在艾滋病患者繁忙的艾滋病诊所就诊之外到达公共卫生服务中心，如果是异步的，可以在他们方便的时候查看。艾滋病教育和培训中心准备组织这些努力，因为他们在改变临床实践和改变护理系统方面有良好的记录[35］．

此外，考虑到使用网站与正确的ACA知识相关，访问互联网对PLWH获得关于医疗系统变化的准确知识很重要。必威2490互联网接入日益被认为是健康的一个社会决定因素，这得到了联邦通信委员会的支持[36］．倡导在农村地区增加宽带，并为所有农村妇女提供智能手机，对于确保公平获得卫生信息至关重要[37］．除了知识方面的好处外，随着互联网接入的增加，艾滋病病耻感得分也降低了。

还需要做更多的工作来了解互联网接入、污名化和正确知识之间的相互作用。如前所述，污名化被称为遏制艾滋病毒流行的最重要障碍之一[11］．病耻感得分较高的参与者不太可能表现出正确的ACA知识。这就提出了一个问题:对医疗保健系统有良好的了解是否有助于减少病耻感，或者导致病耻感得分较高的因素是否也是获取医疗保健系统知识的障碍。我们的数据揭示了与以往许多研究相似的与艾滋病相关的耻辱相关的特征(年龄必威2490增加、收入降低和心理健康挑战)[38］．

与HIV临床医生和普通临床医生相比，对健康保险公司的信任度较低。这并不令人惊讶，因为在2010年《平价医疗法案》通过之前，艾滋病毒在私人市场上基本上是一种不可保的既存疾病。39］．由于这个问题，对许多妇女来说，拥有医疗保险是一件相对较新的事情。在2014年《平价医疗法案》全面实施后，拥有私人保险的公共福利家庭的比例估计将翻一番[1］．令人惊讶的是，支持RWHAP和ADAP的联邦和州政府似乎并没有得到参与者的太多信任。在对同一人群访谈的定性分析中，RWHAP诊所、ADAP和ADAP支持的qhp通常被认为是有益的或必要的[9以及凯撒家庭基金会的焦点小组研究[7，8］．根据这些参与者的调查结果，在这些项目中给予政府机构的任何善意都有可能被其他法律或政策所超过。从总体信任来看，本研究结果表明，如果由艾滋病毒或普通临床医生而不是直接来自保险公司或政府，那么向艾滋病毒/艾滋病患者提供医疗保健的新举措或改变可能更容易被接受。考虑到临床流程和时间的限制，这些信息可能需要通过电子方式传递，如上所述。

在观察可能需要更多教育推广的特定群体方面，参与非法药物使用的参与者报告说，他们觉得自己没有足够的关于ACA的信息，无法对自己的健康做出知情的决定。必威2490在调查ACA的态度时，有酗酒史的参与者不太可能相信ACA会改善他们与艾滋病无关的医疗保健。这可能是由于他们考虑到自己的个人经历，或酒精使用障碍患者的治疗率历来很低(10%)[40］．然而，根据ACA, qhp必须涵盖基本健康福利，其中包括药物使用障碍治疗。在规定具体的服务必须涵盖哪些方面，州一级有一定的回旋余地，但这是美国第一次必须涵盖任何物质使用障碍治疗。41］．

这项研究有几个局限性，包括没有收集那些选择不参与的人的信息，以及可能存在不可测量的混杂。此外，ACA知识只测量了4个问题。考虑到有限的地理范围，调查结果可能不能代表美国。此外，所有参与者都参加了非洲健康与健康协会资助的优质健康计划，并在RWHAP诊所接受治疗，这意味着参与者的治疗得到支持和提供的方式具有同质性。这项研究的样本量也很小。还需要在更大的群体中进行进一步的研究。参与者是从艾滋病毒诊所招募的，因此这一人群可能更参与医疗保健系统，可能比不定期寻求治疗的人对医疗保健系统有更积极的看法。最后，作为一项产生假设的研究，我们没有使用Bonferroni校正，因为它是一种保守检验，可以防止第一类错误，但会增加第二类错误[42］．结果是计算出来的，读者应该在整个描述性研究的背景下解释结果。

自从这项调查完成后，弗吉尼亚州扩大了医疗补助计划[43]，因此，人们获得医疗保健的方法或能力、对ACA的态度或正确的ACA知识可能已经改变。然而，医疗体系将继续转变和改变。随着系统的变化，PLWH可能没有意识到他们的知识差距。艾滋病毒临床医生是一个值得信赖的来源，艾滋病毒病例管理人员是一个高度利用的来源，网站与正确的ACA知识相关联。将这三段HIV临床医生和病例管理人员的基于互联网的视频结合起来，可以帮助PLWH了解ACA及其对HIV护理提供的影响。必威2490缺乏互联网和耻辱构成威胁，需要加以解决。未来更大规模的研究应该考察知识、耻辱、信任和态度如何影响PLWH的医疗保健决策。

数据可用性

为了保护患者的隐私，弗吉尼亚大学机构审查委员会限制了对用于本研究的调查数据的访问。符合机密数据访问标准的研究人员可以从麦克马纳斯博士那里获得数据。

信息披露

内容仅由作者负责，不一定代表NIH的官方观点。

利益冲突

McManus博士报告了来自Gilead Sciences, Inc.的研究者发起的研究资助，以及Gilead Sciences, Inc.的股票所有权。Dillingham博士报告了一项来自Gilead科学公司的研究者发起的研究拨款，以及Warm Health Technology公司的咨询。

致谢

作者感谢弗吉尼亚艾滋病药物援助项目的客户，他们慷慨地参与了这个项目。他们感谢进行这项研究的诊所的工作人员，特别是帕梅拉·比克利、特雷西·艾弗里、维罗妮卡·罗斯、玛丽·艾伦·布莱恩特和利·麦康纳希。这项工作得到了美国国立卫生研究院过敏和传染病研究所的支持。K08AI136644到吉隆坡)。

参考文献

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