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Farai K. Munyayi, Brian E. van Wyk, "在纳米比亚温得和克,青少年俱乐部与标准护理对青少年抗逆转录病毒治疗结果的比较",艾滋病研究与治疗, 卷。2020, 文章的ID8604276, 9 页面, 2020。 https://doi.org/10.1155/2020/8604276
在纳米比亚温得和克,青少年俱乐部与标准护理对青少年抗逆转录病毒治疗结果的比较
摘要
背景。感染艾滋病毒(ALHIV)的青少年面临着坚持抗逆转录病毒治疗(ART)并实现和维持病毒学抑制的挑战。以群体为基础的依从性支持干预措施,如依从性俱乐部,已被证明可改善抗逆转录病毒治疗患者的长期依从性。青少年俱乐部干预是2010年在纳米比亚引入的,目的是通过在同侪群体环境中提供坚持治疗的支持,改善艾滋病病毒的治疗效果。完成艾滋病毒全面披露程序的青少年可以自愿加入青少年俱乐部。目前的研究比较了2015年7月1日至2017年6月30日在纳米比亚温得和克的一家儿科艾滋病毒专科诊所接受抗逆转录病毒治疗的治疗结果。方法。回顾性队列分析从电子患者监测系统、个人患者护理手册和青少年俱乐部出勤登记簿中提取的常规患者数据。研究人员分析了385名青少年的样本:78名在青少年俱乐部,307名在标准护理中心。在研究开始后的6个月、12个月和18个月测定病毒学抑制情况,并按护理模式、年龄、性别、披露状况和ART方案进行比较。使用卡方检验对青少年俱乐部和接受标准治疗的青少年进行比较,并计算风险比以分析抗逆转录病毒治疗依从性和病毒学抑制的差异。结果。在所有青少年中,临床测量的平均ART依从性为89%良好,6%一般,5%较差,青少年俱乐部成员和标准治疗的青少年之间没有差异。= 0.277)。在2年的观察期内,病毒学抑制率为87%(68% <40拷贝/ml完全抑制,19%在40 - 999拷贝/ml之间被抑制),青少年俱乐部成员与标准治疗组之间无差异。然而,在6个月时,年龄较小(10-14岁)的青少年和年龄较大(15-19岁)的青少年在病毒学抑制水平上存在统计学上的显著差异(= 0.015)及在12个月(= 0.021),而在6个月时接受一线和二线ART治疗的青少年之间(= 0.012), 12个月(= 0.004), 18个月(= 0.005)。结论。仅提供心理社会支持的青少年俱乐部模式并没有提高专业儿科ART诊所青少年的依从性和病毒学抑制水平,也不逊于标准治疗。考虑到本研究的局限性,青少年俱乐部可能仍有潜力提高年龄较大的青少年的依从性和病毒学抑制水平,并且需要更高方法学质量的对青少年依从性干预的更强有力的研究。
1.介绍
由于全球预防母婴传播(PMTCT)项目的成功以及儿科艾滋病毒治疗的进步,感染艾滋病毒的儿童能够存活到青春期。1]。世界卫生组织将青少年定义为10至19岁的儿童或青年。2]。2018年,全球估计有160万10至19岁的青少年感染艾滋病毒,其中近85%生活在撒哈拉以南非洲[3.,4]。在大多数撒哈拉以南非洲国家,公共卫生设施设备不足,无法为感染艾滋病毒的青少年提供指导和支持,使其继续接受护理并坚持服药[5]。仅在2019年,就有46万名10至24岁的新感染年轻人,其中17万名是10至19岁的青少年[6]。
抗逆转录病毒治疗依从性差增加了病毒耐药的风险,限制了治疗效果,导致疾病进展,减少了未来的治疗选择,并增加了由于未受抑制的病毒复制而传播的风险[7]。尽管据报道,抗逆转录病毒治疗的依从性在全球范围内很高(约95%),但随着时间的推移,依从性会逐渐下降,包括扩大艾滋病毒项目时患者的流失。必威24908]。解决抗逆转录病毒治疗患者依从性挑战的循证干预措施包括个人和团体依从性咨询、移动健康平台、社区和家庭战略、药剂师咨询和监测、任务转移、药物快速追踪、营养支持和提供残疾补助[9]。对于艾滋病病毒,个人咨询、团体咨询和同伴支持,例如在青少年俱乐部,是纳米比亚最常见的干预措施。
纳米比亚通过了联合国艾滋病毒和艾滋病联合规划署(艾滋病规划署)到2030年实现控制艾滋病毒流行的快车道目标。快速通道目标旨在确保95%的艾滋病毒感染者得到确认;95%已确定的药物与抗逆转录病毒治疗有效联系并保留;其中95%达到了病毒学抑制10]。感染艾滋病毒的青少年有独特的需求,在全球和各国的应对措施中明显得不到充分的服务,这对他们获得抗逆转录病毒治疗产生了负面影响,并导致抗逆转录病毒治疗依从性差,治疗效果差,如实现和维持病毒学抑制[11]。在纳米比亚,据报道,婴儿、儿童和青少年(0-14岁)的病毒载量抑制率仅为63%,年轻人(年龄较大的青少年和年轻人,15-24岁)的病毒载量抑制率为60.5%,远低于接受抗逆转录病毒治疗的成年人80.5%的全国平均抑制水平[12]。
根据世界卫生组织的说法,每毫升血浆中保持<1000个核糖核酸(RNA)拷贝的病毒载量被认为是病毒学抑制的证据[13]。根据2019年纳米比亚国家抗逆转录病毒治疗指南,病毒学状态分为三类,即完全抑制(<40拷贝/ml)、抑制(40 - 999拷贝/ml)和未抑制(≥1000拷贝/ml)。这种分类的目的是为了更早地识别对治疗反应不佳的患者,这些患者的免疫和临床反应在这个阶段可能没有恶化,但病毒载量持续高于40拷贝/ml。这些患者接受不同的临床管理,包括强化依从性咨询和支持,以实现完全抑制,避免治疗失败,可能需要转向二线抗逆转录病毒治疗方案[14]。
2010年在温得和克的一家儿科艾滋病毒诊所建立了青少年俱乐部干预措施,以解决青少年对艾滋病毒治疗的独特需求[15]。青少年俱乐部旨在通过社会心理支持、艾滋病毒咨询和健康教育等活动,提高抗逆转录病毒治疗的依从性。2010年,马拉维的卫生设施采用了青少年俱乐部干预措施,为抗逆转录病毒治疗艾滋病毒患者提供专门的门诊时间、同伴指导、性健康和生殖健康教育、补充抗逆转录病毒治疗并支持积极生活,以及坚持治疗。2015年对该计划的评估发现,与青少年俱乐部接触的人相比,没有青少年俱乐部接触的ALHIV被保留的可能性更小(调整优势比(aOR) 0.27;95% ci 0.16, 0.45)。15-19岁ALHIV患者比10-14岁ALHIV患者更容易出现护理损耗(aOR 2.14;95% ci 1.12, 4.11) [16]。马拉维对2019年报告的一项类似的青少年俱乐部干预措施进行的另一项评估发现,年龄较大的青少年与年龄较小的青少年相比,最佳依从性的几率更高(aOR 1.48;95% ci 1.16-1.90;< 0.01) [17]。对青少年俱乐部的评价很少,马拉维的两项研究都建议为青少年制定专门的年龄规划,并认为需要更多具有更高方法质量的前瞻性研究。
迄今为止,青少年俱乐部在青少年坚持抗逆转录病毒治疗方面的有效性尚未在纳米比亚得到正式评估。本文报告了青少年俱乐部干预对标准治疗的影响,对诊所青少年抗逆转录病毒治疗的依从性和病毒学抑制。表格1与青少年俱乐部相比,显示了标准护理所提供的服务。标准治疗和青少年俱乐部之间的主要区别在于,青少年俱乐部提供了一个以团体为基础的社会心理支持平台,在常规的诊所就诊计划之外,他们会分享经验,发表演讲,参加教育活动,让青少年参与到治疗和抗逆转录病毒治疗中来,并改善他们的整体状况。
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2.方法
2.1.研究环境、设计和人群
利用在纳米比亚温得和克一家医院儿科艾滋病毒诊所接受抗逆转录病毒治疗的10至19岁艾滋病毒阳性青少年的医疗记录,开展了一项回顾性队列研究。儿科抗逆转录病毒治疗诊所是一个专门的艾滋病毒诊所,拥有专门的儿科艾滋病毒管理人员,包括医生、护士、辅导员和其他支持人员。研究人群被分为两组:参加青少年俱乐部的青少年和接受标准治疗的青少年。回顾了2015年7月1日至2017年6月30日研究人群的常规临床记录。所有在2015年7月1日至2017年6月30日期间在诊所就诊的10至19岁的青少年都有资格纳入研究。在研究期间,治疗指南和临床干预没有变化。
2.2.参与者的选择
研究样本包括所有研究人群。数字1下图显示,估计有720名儿童和青少年在诊所接受抗逆转录病毒治疗,其中482人年龄在10至19岁之间,其中85人是青少年俱乐部的成员。根据2014年《纳米比亚国家抗逆转录病毒治疗指南》,儿童艾滋病毒信息披露程序应早在6至10岁时启动[18]。一旦青少年意识到自己感染了艾滋病毒,他们就有资格参加青少年俱乐部,临床医生可以与儿童的照料者协商,协助儿童参加青少年俱乐部。为了使专业诊所的服务提供模式标准化,所有从其他诊所转来的青少年都被排除在研究之外,其中包括青少年俱乐部的7名青少年。任何参加过至少一次青少年俱乐部会议的青少年都被认为受到了干预。16 (16在研究期间,共举行了12个青少年俱乐部会议,平均每场会议有42名青少年参加,在两年的研究期间,每个青少年平均参加了5次会议。
使用Epi-Info计算的最小总样本量为272名参与者,其中46名来自青少年俱乐部阶层(暴露),226名来自标准护理阶层(未暴露)。用于计算样本量的参数包括功率为80%,假设两组之间的差异为20%,置信区间为95%,未暴露/暴露比率为5。
2.3.数据抽象与管理
病人的人口统计资料和就诊细节是由卫生保健工作者在门诊就诊期间定期完成的,并写入个人病人护理手册(pcb)。病人资料随即输入电子病人监察系统(ePMS)由数据职员。患者数据从电子数据库中提取到Excel电子表格中。青少年俱乐部成员在每次青少年俱乐部会议上签名。青少年俱乐部的登记被审查,以匹配青少年在e经前综合症和青少年俱乐部成员使用分配的唯一ART编号作为唯一的患者标识符。
患者护理手册,青少年与不完整的记录e检索PMS,并将缺失的信息添加到Excel电子表格中。提取的数据保存到一个有密码保护的Excel文件中,以确保数据不能被更改。在Excel文件上进行数据清理和准备/编码,然后导出为Stata16文件进行进一步处理和分析。
2.4.变量
在24个月的研究期间,通过患者自我报告和临床医生进行的药丸计数来评估抗逆转录病毒治疗的依从性。临床医生询问患者每月漏服的剂量,并进行物理药片计数。必威2490在一些抗逆转录病毒治疗依从性研究中,病毒学抑制已被用作依从性水平的标准生物标志物,有证据表明,它是良好依从性的可靠预测指标[19]。一旦从实验室收到病毒载量的结果,它们就被记录在多氯联苯中,随后被输入到e经前综合症。病毒载量缺失导致e从多氯联苯中提取PMS。最重要的暴露变量评估是护理模式,青少年俱乐部成员在暴露组和青少年在标准护理未暴露组。收集的其他感兴趣的预测变量包括人口统计学和临床特征,如年龄、性别、抗逆转录病毒治疗期间、当前抗逆转录病毒治疗方案类型和艾滋病毒披露状况。虽然本文关注的是病毒载量抑制,在研究开始日期(第6、12和18个月)的三个数据收集点进行测量,但我们也分析了从研究开始日期起每隔3个月的依从性和从研究开始日期起24个月的总体护理保留(参加诊所就诊),这在其他地方有报道[20.]。
2.5.统计分析
将Excel中的数据集导出到Stata进行数据分析,使用Stata统计软件,release 16, College Station, TX, StataCorp LLC进行数据分析。数据分析包括单变量分析,描述人口统计变量,如性别和年龄分布;临床变量,如护理模式、披露状况、抗逆转录病毒治疗周期和治疗方案类型;病毒学抑制和依从性由临床医生测量。使用卡方检验进行双变量分析,以确定抗逆转录病毒治疗依从性与病毒学抑制以及选定的人口统计学和临床变量之间的相关性。关联显著性的截止值设为< 0.05。如果任何单元的样本量非常小(<5),则使用Fisher精确检验作为卡方检验的替代方法。还计算了青少年俱乐部成员和标准治疗青少年之间抗逆转录病毒治疗依从性和病毒学抑制水平的相对风险。采用泊松回归计算相对风险全球语言监测机构命令在Stata。还进行了多变量建模,以确定年龄和性别、信息披露和ART方案类型的相对风险调整。
这项研究得到了纳米比亚生物医学研究伦理委员会和设在卫生和社会服务部的研究管理委员会(参考文献:18/3/3 FM)以及西开普省大学生物医学研究伦理委员会(参考文献:BM17/8/14)的批准。
3.结果
在为期两年的研究期间,共有482名年龄在10至19岁之间的青少年参加了儿科ART诊所。青少年的所有记录均取自e经前综合症,为期两年。从其他机构转来的青少年的记录,输入错误的人口统计信息,以及丢失文件/多氯联苯的记录被排除在最终研究样本之外。共有385名青少年符合条件,其中78人在青少年俱乐部。研究中青少年的平均年龄为14岁,其中51%的青少年年龄在10-14岁之间,49%的青少年年龄在15-19岁之间。然而,如表所示2青少年俱乐部中大龄青少年的比例远高于标准护理中的大龄青少年(66.7% vs. 44.3%);= 0.015),与标准护理相比,参加青少年俱乐部的女性青少年也是如此(59%对43.6%;= 0.001)。在所有的青少年中,临床医生在临床访问期间测量的平均ART依从性为89%良好(≥95%),6%一般(85-94%),5%较差(<85%)。
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相关性在0.05水平上显著(双尾)。相关性在0.01水平上显著(双尾)。 |
青少年俱乐部的所有青少年都向他们披露了他们的艾滋病毒状况(这是加入俱乐部的要求),而标准护理组的青少年中有94% (= 0.031)(表1)。在所有参与的青少年中,抗逆转录病毒治疗的中位持续时间为10.3年(四分位数间距为7.7-11.7),平均抗逆转录病毒治疗持续时间为9.4年,抗逆转录病毒治疗最少为1个月,最长为17.4年。青少年俱乐部成员和接受标准治疗的青少年在抗逆转录病毒治疗持续时间(100% vs 99% 12个月或更长)、抗逆转录病毒治疗方案类型(68% vs. 74%一线)、3个月时的依从性(95% vs. 90%良好的依从性)和24个月时的保留状态(91% vs. 90%保留在治疗中)方面没有显著差异。
在2年的研究期间,在儿科ART诊所参与研究的青少年中,病毒载量抑制平均为87%(68%完全抑制,19%抑制),13%未抑制。完全抑制被定义为病毒载量<40拷贝/毫升或未检测到目标(TND),而病毒载量在40和999拷贝/毫升之间的个体被归类为抑制。数字2在2年期间,在研究期间的6个月、12个月和18个月的门诊就诊中观察到类似的趋势。
表格3.研究表明,在6个月、12个月和18个月时,青少年俱乐部成员和标准治疗组的青少年在病毒载量抑制水平上没有统计学上的显著差异。病毒载量抑制水平在被告知者与未被告知者之间无统计学差异(5%显著性水平)。有足够的证据表明,年龄较小(10-14岁)的青少年和年龄较大(15-19岁)的青少年在6个月和12个月时的病毒载量抑制差异有统计学意义(5%),但在18个月时差异无统计学意义(5%)。也有足够的证据表明,在6个月、12个月和18个月时,接受一线抗逆转录病毒治疗的青少年与接受二线治疗的青少年在病毒载量抑制方面存在统计学上的显著差异。接受一线抗逆转录病毒治疗方案的青少年比接受二线治疗方案的青少年更有可能受到抑制,这是合乎逻辑的,因为过渡到二线治疗方案可能表明治疗失败。
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在5%水平上具有统计学显著性。 |
表格4在6个月和12个月的随访中,校正后的相对风险因年龄和ART方案类型而显着,年龄较小的青少年和一线方案的青少年分别比年龄较大的青少年和二线ART方案的青少年具有更好的病毒载量抑制水平。有一些证据表明,年龄较大的青少年在6、12和18个月时可能不太可能实现病毒抑制,尽管在调整性别、信息披露和类型方案后,这种效果基本上消失了。青少年的性别和信息披露状况没有显著差异。
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粗体值是实际的相对风险(RR)数字,和表示RR、aRR值在5%水平显著。 |
在18个月时,所有变量调整后的相对风险均无显著差异。在控制了年龄、性别、信息披露状况和ART方案类型后,护理模式对6个月时病毒载量抑制没有显著影响(= 0.927), 12个月(= 0.324), 18个月(= 0.506)。与最初的研究结果相比,我们的研究发现,在6个月时,按年龄组划分的青少年俱乐部成员和接受标准治疗的青少年之间,病毒载量抑制率的敏感性分析没有显著差异(= 0.819)和12个月(= 0.427)。
4.讨论
研究中青少年的总体病毒载量抑制率为87%,几乎达到了联合国艾滋病规划署最初设定的90%的目标。考虑到这项研究还发现,在所有参与研究的青少年中,24个月时的总体保有率约为90.1%,这确实令人鼓舞,因为它有望实现95-95-95目标。在非洲和撒哈拉以南非洲地区的其他研究中报告了青少年中类似的病毒载量抑制水平。在南非,病毒载量抑制率在青少年中为81%,使用<400拷贝/ml的临界值来定义HIV-1病毒抑制[21]。2016年进行的一项文献综述显示,评估抗逆转录病毒治疗开始后12个月青少年病毒载量抑制率的研究差异更大,按抗逆转录病毒治疗持续时间分层的研究中病毒载量抑制率为27%至89%,未按抗逆转录病毒治疗持续时间分层的研究中病毒载量抑制率为28%至87% [22]。这表明更需要在国家规划中提供对青少年友好的艾滋病毒服务,以突破全球规划最初设定的90%病毒学抑制目标。
这项研究没有显示青少年俱乐部成员和接受标准治疗的青少年在病毒载量抑制率方面有任何显著差异。总的来说,病毒载量抑制率在所有参与研究的青少年中相对较高。考虑到研究环境是一个专门的儿科艾滋病毒诊所,艾滋病毒护理的质量和治疗结果通常会比综合初级卫生保健(PHC)设施中的艾滋病毒护理更好,因为你可能没有专门的专业人员来管理儿科艾滋病毒患者。2015年纳米比亚青少年评估初步报告报告称,青春期女孩和男孩的病毒载量抑制率分别为74%和70%,10-14岁和15-19岁的病毒载量抑制率分别为73%和63% [14]。我们的研究人群主要是接受专门艾滋病毒治疗超过12个月的青少年,抗逆转录病毒治疗的中位时间为10.3年。这主要针对有治疗经验的青少年,预计在完全坚持治疗的患者中,一般病毒载量应在治疗6个月后达到无法检测的水平[14]。Ferrand等人进行的荟萃分析报告了青少年中不同的已发表病毒载量抑制结果,并强调有必要报告按抗逆转录病毒治疗持续时间分层的抑制率,并报告抗逆转录病毒治疗的中位持续时间,以便将治疗结果背景化[22]。
南非的另一项研究表明,与标准儿科诊所(80%)相比,青少年友好型艾滋病毒诊所(91%)的病毒抑制水平更高[21]。然而,青少年友好诊所基于差异化护理模式,通过周六诊所提供艾滋病药物,社会心理和同伴支持,教育和体育,午餐和其他娱乐活动[21]。青少年友好诊所的模式除了提供服务外,还减少了旷课和污名,从而提高了病毒抑制水平和住院率。我们的研究环境已经提供了高水平的标准护理,青少年俱乐部只是作为一种额外的社会心理支持干预,这可能导致青少年俱乐部干预的影响有限。
我们的研究结果表明,在儿科HIV专科诊所实施的青少年俱乐部干预模式可能无法为俱乐部成员提供足够的病毒抑制额外收益,这可能取决于其他因素,而不是坚持治疗的水平。几份报告还显示,年龄较大的青少年中病毒抑制水平降低,考虑到我们研究中的大多数青少年俱乐部成员都是年龄较大的青少年,年龄可能会影响俱乐部成员中的病毒抑制水平。结果显示,青少年俱乐部由年龄较大的青少年组成的人数是年龄较小的青少年的两倍,并且与标准护理组相比,青少年俱乐部的年龄较大的青少年比例更高。
在年龄较大的青少年和年龄较小的青少年之间,病毒载量抑制水平存在显著差异,年龄较大的青少年与年龄较小的青少年相比,病毒载量抑制的机会较少,尽管这种差异很小,并且在调整性别、信息披露和ART方案后减少。在非洲的其他研究中也描述了类似的结果,Evans等人报告说,在对普马兰加的青少年和年轻人进行的一项研究中,年龄较大的青少年在6个月时比年龄较小的青少年更有可能不受抑制(RR = 1.75;95% ci = 1.25-2.47) [23]。年龄和病毒抑制之间的关系在其他研究中也被描述为一个重要的因素,这些研究比较了年轻人和青少年的病毒抑制水平,表明年龄较小的青少年有更高的病毒载量抑制率[19,20.]。如前所述,儿科艾滋病毒诊所一般为较年轻的青少年提供了更有利的环境,由于照顾者的密切支持,较年轻的青少年更有可能获得更好的治疗结果。温得和克青少年俱乐部干预模式可能需要加强已经在进行的努力,以提供按年龄组量身定制的发展内容。
总的来说,儿科艾滋病毒专科诊所的护理标准已经很高,病毒载量抑制率比纳米比亚其他地方报道的要高。事实上,正如其他地方报道的那样,低收入和中等收入国家的许多艾滋病毒项目可能没有非常强大的标准护理模式,以实现与专业儿科诊所相似的治疗效果,因此结果可能无法推广。因此,在没有专门服务的情况下,需要更多地研究以群体为基础的干预措施(如青少年俱乐部)的影响。
5.结论
仅提供心理社会支持的青少年俱乐部模式并没有提高专业儿科ART诊所青少年的依从性和病毒学抑制水平,也不逊于标准治疗。考虑到本研究的局限性,青少年俱乐部可能仍有潜力提高年龄较大的青少年的依从性和病毒学抑制水平,并且需要更高方法学质量的对青少年依从性干预的更强有力的研究。
6.本研究的局限性
采用回顾性队列研究设计意味着我们必须依赖于医护人员记录的准确性。依赖常规收集的数据意味着我们无法控制所关注的暴露和结果,并且由于常规收集的变量的局限性,无法解释未测量的因素。丢失的数据和文件的数量可能会潜在地影响结果的发现。对照组(青少年俱乐部成员与标准治疗组的青少年)样本大小的不平等也可能导致II型错误。另一个限制是缺乏每个青少年俱乐部会议的详细内容,而只是对讨论主题的总体描述。这些信息可以将一些结果纳入背景,并促进讨论在必要时修改干预措施。剂量效应也没有被彻底调查,因为一次参加青少年俱乐部被认为是接触了干预。
数据可用性
用于支持本研究结果的数据可在文章中找到。
利益冲突
作者声明本文的发表不存在任何利益冲突。
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