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Amy Ho, Marjorie L. Nicholas, Chaitali Dagli, Lisa Tabor Connor, "冷漠、认知障碍和社会支持有助于中风后参与认知要求高的活动”,行为神经学, 卷。2021, 文章的ID8810632, 8 页面, 2021. https://doi.org/10.1155/2021/8810632
冷漠、认知障碍和社会支持有助于中风后参与认知要求高的活动
摘要
重要性.患有慢性中风的个体在所有职业领域的认知需求活动中的参与度都有所下降。客观的.了解冷漠、认知和社会支持在多大程度上预测参与有认知需求的活动。设计.前瞻性、定量相关性、横断面研究。设置.门诊治疗中心和社区中风支持小组位于圣路易斯,密苏里州和波士顿,马萨诸塞州。参与者.来自81个不同的生活小区 -中风后一个月,有无失语症。措施.参与者完成了活动卡片分类(ACS)、冷漠评估量表(AES)、医疗结果研究社会支持调查(MOS-SSS)和Delis-Kaplan执行功能系统(DKEFS)设计流畅性和追踪子测试。结果.认知缺陷限制了对认知要求高的活动的参与。冷漠和积极的社会互动影响参与,无论认知需求的高低。中风后失语症不影响参与高认知需求和低认知需求的活动。结论与相关性.中风后出现的认知缺陷仅有助于参与高认知要求的活动。冷漠对整体参与有显著的负面影响。社会支持是一个可修改的环境因素,可以促进参与。中风后的冷漠可能不利于参与,但没有得到很好的认识。有其他人陪伴一起享受时光可以促进参与。
1.简介
中风是美国复杂残疾的主要原因,预计到2030年将有340万美国成年人患中风[1].中风会导致身体、情感、认知和语言方面的持久损伤[2- - - - - -4]会对长期参与、恢复有意义的职业和生活质量产生负面影响(例如,[5,6])。对个人而言,中风康复就是恢复参与有意义的中风前活动并重新融入正常生活[7].然而,超过65%的中风幸存者报告说,他们在康复六个月后重新融入正常生活时受到了参与限制。此外,四分之三的中风后患者没有任何有意义的社交、休闲或职业活动。8].此外,中风后持续数年的参与限制[9,10].
急性中风后康复主要旨在提高自理活动的功能独立性,重点放在身体和功能恢复上。然而,对身体后遗症的强调往往掩盖了对长期参与结果有负面影响的其他方面的缺陷,如中风的认知和动机后果。例如,在三年的时间里,卡普尔等人。11]随访了中风后身体恢复并独立进行基本adl的患者。尽管身体已经恢复,但三分之一的参与者出现了抑郁症状,超过一半的参与者经历了认知障碍和参与限制。虽然身体功能和自我护理是参与的重要组成部分,但以实现长期参与结果为目标解决中风康复问题是必要的,并且超出了身体活动的功能独立性。
虽然adl的独立表现可以恢复,但日常生活工具活动(iadl)和其他复杂的娱乐、职业和社会活动的参与往往滞后[8].更具体地说,中风幸存者报告说,他们在做饭、管理财务、购物、开车以及充分参与教育、职业活动和室内外休闲活动方面的能力受到限制。8- - - - - -10,12].中风后ADL和IADL之间的这种差异可能是由于IADL需要更多的活动,特别是依赖于执行能力等高阶认知技能。
中风后患者报告对参与需要认知的活动不满意[12].基本的活动主要是对体力的要求,依赖于习惯性的运动表现。复杂的活动对认知的要求更高,需要主动解决问题和有组织的计划。13,14].复杂的活动不局限于家里;它们还包括社区活动。社区活动可能需要认知技能,以支持对动态环境背景的认识和对新情况的适应。参与复杂活动的能力是在家庭和社区独立生活所必需的[9,13,这就需要对复杂任务中涉及的认知需求进行更深入的研究。然而,很少有中风研究检查活动需求,以了解它们在限制参与方面可能发挥的作用。
除了检查活动本身的需求外,重要的是要考虑参与复杂活动所需的个人的认知和激励能力。理解执行复杂活动之前的目标导向行为对于理解认知和动机限制如何影响高认知需求活动的参与是必要的。ICF [15]认为动机和执行功能对目标驱动行为至关重要。高级认知功能,如执行能力,被认为是成功完成日常复杂任务、职业责任、休闲活动和社会参与(例如,[16])。经历执行功能缺陷的中风幸存者不太可能重新参与复杂的iadl、社会角色、休闲活动[17,18],以及工作[19].
冷漠是中风的神经精神后果,表现为动机下降,情绪脱离,对先前喜欢的活动参与减少,从而导致目标导向行为减少[20.,21].据估计,39%的中风幸存者经历认知障碍[2234%的人感到冷漠[23].然而,很少有中风研究考察中风幸存者在参与复杂任务方面的高水平认知能力和冷漠。
冷漠患者目标导向活动的减少被认为有情感、行为和认知组成部分[20.,24].由冷漠引起的动机和情绪障碍可能会因认知表现的缺陷而被放大[25].此外,冷漠妨碍康复参与[23],导致参与高强度早期康复计划的人数减少,从而导致功能和认知表现结果变差[21,24,26].这些集体认知和动机问题以及对有意义活动的参与限制会对中风幸存者的生活质量产生负面影响[6].
大约三分之一的中风会导致失语症,这是一种影响语言理解和表达的障碍,或两者兼而有之。27].患有失语症的中风幸存者的冷漠患病率是没有失语症患者的两倍[3.].有失语症的中风幸存者在执行功能、记忆和注意力方面比没有失语症的人经历更严重的认知缺陷的报道并不一致[4,28].伴随认知缺陷的不确定性可能是由于难以区分语言缺陷和非语言认知缺陷的作用[29].这种复杂性,加上处理沟通障碍的困难,经常导致失语症(PWA)患者被排除在中风研究之外(例如,[30.])。然而,通过适当调整评估材料和沟通方式,PWA可以参与中风研究[31,32].鉴于这些发现,失语症患者可能不成比例地受到冷漠的影响,而不一致地受到认知缺陷的影响,有必要对中风前认知需求活动的保留进行进一步的研究。
环境背景因素,如社会支持的可用性,可以促进有意义的参与,尽管在认知、动机和沟通技能方面存在缺陷。社会支持通常由结构性或功能性社会支持概念化[33].结构性社会支持客观地衡量了现有社会联系的可量化广度,而功能性社会支持主观地衡量了可以随时满足一个人的需求并为支持目的服务的牢固的人际关系。在减轻中风相关的压力源方面,社会支持已被证明能积极预测社会和社区参与[34,35].最近的三项系统综述研究了中风后参与的决定因素,发现社会支持是参与的常见背景促进因素[36- - - - - -38].此外,在关注健康老年人的人口水平研究中,发现社会支持有助于保持认知功能,如执行功能和记忆[39- - - - - -41].经验证据表明,社会支持是一种可改变的环境因素,可保护健康老年人的认知功能,并可作为中风事件后参与的促进因素;然而,有限的研究调查了这些益处对中风后参与有认知需求的活动的普遍性。
研究支持中风幸存者经历的独特的参与限制[2,7,42].加迪迪等人。[10]发现功能能力预测活动限制,从而预测慢性中风幸存者的参与限制。为了更好地理解参与限制,我们必须批判性地评估活动本身的需求,以及中风患者的认知、动机和语言能力,以确定参与是否可以用个人特定因素与特定活动需求之间的匹配来解释,以及社会支持是否有助于减轻参与限制。
有证据表明,中风后认知功能障碍、冷漠和失语症限制了参与,复杂活动的认知任务要求可能成为参与的障碍。此外,尽管存在这些健康后果,但社会支助可促进参与。本研究的目的是了解冷漠、认知和社会支持在有和没有失语的社区中风幸存者中促进或阻碍参与具有高和低认知需求的活动的程度。
2.方法
这项研究得到了合作伙伴医疗机构审查委员会和华盛顿大学人类研究保护办公室的批准,参与者提供了书面知情同意。人体研究过程和同意程序符合1964年赫尔辛基宣言。
2.1.参与者
参与者来自圣路易斯华盛顿大学认知康复研究小组中风登记处,波士顿MGH卫生专业研究所IMPACT实践中心,以及大波士顿大都会地区的当地中风支持小组。该研究招募了中风幸存者,有或没有失语症,他们生活在社区,符合以下入选标准:至少18岁,第一次中风,中风后至少6个月,能够通勤到测试地点,并能够通过自我报告承受两次持续两到三个小时的测试。患有失语症的个体需要被诊断为失语症,并有能力可靠地回答失语症适应的问题,要求回答是或否。对是/否回答进行了评估,并提出了有关同意书关键要素的问题。关于研究关键组成部分的失语症适应性问题以书面形式提出必威2490,并向参与者宣读以获得回应。例如,“我们做这项研究是为了了解一种新药吗?”必威2490我们希望参与者在不超过一次的解释机会后正确回答7个问题,以便被纳入研究。排除标准包括有额外中风史或有非中风相关的身体、认知、神经或心理障碍史,包括持续发作障碍。81名参加者的人口统计资料载于表格1.
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NIH卒中量表总运动项目是5a和b以及6a和b项目得分的总和,对上肢和下肢的运动损伤程度进行评分,评分范围为0(表示无损伤)到4(表示无运动);总分是16分。 |
2.2.数据收集和结果测量
采取措施以促进所有参与者的沟通,同时保留各种评估的心理测量完整性[32].使用多模式方法,评估的管理、呈现和响应格式被调整为支持阅读和听觉理解,尽管项目的措辞没有改变。应用有支撑的通讯坡道原理[31],当指示时,使用了一个系统的考官支持层次。参与者在两个阶段进行了一系列评估,大约需要5到6个小时才能完成。本调查中包括的评估是整个评估单元的一个子集。
2.2.1.参与
活动卡片分类(ACS)量度89项活动的参与程度,其中包括20项工具性活动、35项社交活动、17项体力要求高的休闲活动和17项体力要求低的休闲活动[43].每个活动在单独的卡片上由相应的照片和标题表示。参与者将个人卡片分为结构化的类别,代表以前和现在的参与。然后计算分数以表明中风前活动保留的百分比。ACS已被证明具有较高的内部一致性、高测试重测信度以及内容、结构和预测效度(例如,[44])。
为了按照认知连续统对ACS活动进行分类,使用了一项未发表的规范性研究的数据。健康成人( )评定每项活动需要9种不同需求参与的程度(无需求= 0,部分需求= 1,一般需求= 2,大量需求= 3),包括认知需求,当前研究的兴趣维度。每个活动的计算平均评分(少= 0-0.99,一般= 1.0-1.99,多= 2.0-3.0)被用于将它们分为各自的活动需求类别。对于需要认知技能的活动的具体维度,有27项活动被确定为需要大量认知技能(高CS),即具有平均值的活动 ,14项活动被确定为几乎不需要认知技能(低CS),即具有平均水平的活动 .值得注意的是,在认知需求不同的每个子集中,ACS中低需求休闲和高需求休闲类别的项目数量大致相同。必威2490高CS子集确实比低CS子集有更多的IADL项目(见表)2而且3.对于特定项目),但所用的结果衡量标准是留存率,而不是留存项目的数量。在这项分析中,有48项活动没有考虑到中等范围的认知得分。
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IADL:日常生活工具性活动;LD:低需求(物理);HD:高需求(物理上)。 |
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IADL:日常生活工具性活动;LD:低需求(物理);HD:高需求(物理上)。 |
2.2.2.冷漠
冷漠评估量表(AES)采用李克特4分制,测量过去四周内自我报告的冷漠症状[20.].总分从18到72分,得分越高,表明冷漠症状越严重。在事后分析中,选择AES临界值≥37来表示冷漠[24,45].AES的心理测量特性表明优良的内部一致性、高的内部信度、优秀的评分者间信度和0.76-0.94的重测信度[20.].
2.2.3.认知
Delis-Kaplan执行功能系统(D-KEFS)是一种神经心理学评估,用于测量执行功能[46].九个子测试中的两个被利用,Trail Making (TM) Test和Design流畅性(DF) Test。分析中使用的复合D-KEFS分数是Trail Making子测试(条件4个数字字母切换)和Design流畅性子测试(条件3个数字字母切换)的缩放分数的平均值。D-KEFS具有较高的内部一致性和中等的重测可靠性[46].
2.2.4.社会支持
医疗结果研究社会支持调查(MOS-SSS): [47)是一种自我报告的功能性社会支持的测量方法,包括四个领域:有形的、深情的、情感信息的和积极的社会互动,采用李克特5分制,得分越高表示社会支持越多。MOS-SSS具有较高的内部一致性和良好的效度和信度[48].基于我们实验室之前的工作,MOS-SSS积极社会互动评分被作为一个潜在的预测因素[35].
2.3.数据分析
采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析[49].首先,独立样本 -测试用于确定失语症患者(PWA)和非失语症患者(PWOA)在主要结果变量(ACS测量的低cs活动保留百分比和高cs活动保留百分比)上是否存在显著差异。如果有显著差异,失语症状态将作为一个变量纳入回归模型。其次,计算双变量皮尔逊相关性,以告知哪些变量应纳入层次回归分析。显著相关的变量( )两种结果测量中的任何一种都被纳入回归模型。第三,进行了两项层次回归分析,以确定预测变量在低cs和高cs活动分数保留百分比中的方差有多少。最后,一项事后分析比较了那些冷漠和没有冷漠的人在参与分数和预测变量上的差异。
3.结果
在81名参与者中,43名是PWA, 38名是PWOA。整个样本的平均年龄为60岁,参与者平均中风后5年,慢性阶段轻度中风严重程度评分。独立样本的结果-测试结果显示,两组在低( , )及高cs活动( , ),详见表4.因此,失语状态在回归分析中不作为变量保留。
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PWA:失语症患者;PWOA:无失语者。 |
潜在的预测变量及其与低认知需求和高认知需求活动的保留参与率的相关性见表5.认知得分与保留的低cs活动百分比之间,以及MOS-SSS积极的社会互动得分与保留的低cs活动百分比之间存在正相关,例如,较高的认知能力和更大的社会支持与较高的保留的低cs活动百分比相关。同样,认知技能和社会支持以及高cs活动的留存率之间存在显著的正相关。冷漠得分与两类CS活动均呈显著负相关,即冷漠得分越高,高CS活动和低CS活动的留存率越低。
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DKEFS: Delis-Kaplan执行功能量表;MOS-SSS:医疗结果研究-社会支持量表;
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表的上半部分6表示多元线性回归分析的结果,该分析检验了低cs活动保留参与的预测因素。得到一个显著的回归模型( , )预测变量占低cs活动方差的33.4%。正如预期的那样,认知综合评分并不是低cs活动保留的一个显著的独立预测因子。MOS-SSS积极社交互动和AES都是保留低cs活动百分比的具有统计学意义的独立预测因素。
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DKEFS: Delis-Kaplan执行功能系统;MOS-SSS:医疗结果研究-社会支持量表;有统计学意义的独立预测因子。 |
表格的下半部分6表示多元线性回归分析的结果,该分析检验了高cs活动保留参与的预测因素。得到一个显著的回归模型( , )预测变量占高cs活动方差的39.4%。与低cs活动保留模型的结果相反,正如预测的那样,认知是高cs活动保留的独立预测因素。积极的社会互动和冷漠也是保持高cs活动百分比的统计显著预测因素。
在低cs和高cs活动中,冷漠是两个模型中保持参与的重要预测因素。为了调查有和没有临床显著冷漠的个体在认知、社会支持和参与水平上的差异程度,对冷漠进行了事后分析(见表2)7).AES患者 或≥37例分别为非冷漠型和冷漠型[24,45].独立样本的结果-测试表明,两组之间在保留低cs ( , , )及高cs活动( , , )整体的社会支持感( , , )因此,那些达到临床冷漠界限的人对高cs和低cs活动的活动保留更低,积极的社会互动更少。
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冷漠:冷漠评价量表得分37分或以上;
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进行了一项事后分析,以确定由NIHSS总运动项目测量的运动损伤是否可以解释那些有冷漠和没有冷漠的人的差异。然而,NIHSS总电机项目与AES无显著相关性( , ),在NIHSS总项目得分( , , ).
4.讨论
我们的研究旨在了解冷漠、认知和社会支持在多大程度上预测ACS测量的高认知需求和低认知需求活动的参与程度。近40%的高cs活动的百分比差异是由冷漠、认知能力和积极的社会互动来解释的。对于保持低cs活动的百分比,相同的预测变量解释了33%的方差。尽管在这些活动中有相当大比例的差异未被解释,但研究结果指出,冷漠、认知和社会支持都在中风前活动的保留中发挥作用。这些因素可以提供干预途径,通过补救、补偿战略、修改活动本身或修改活动进行的环境来增加参与。
值得注意的是,居住在社区的轻度中风后近5年的参与者平均放弃了33%的高cs卒中前活动和20%的低cs卒中前活动。这意味着在高cs区域损失了大约9个活动,在低cs区域损失了大约3个活动。这种程度的限制在一组只经历过“轻微”神经系统事件的人身上表现得很明显。这种在高cs区域放弃大量活动的模式为中风患者可能存在认知缺陷的假设提供了初步支持,这种认知缺陷会影响他们参与需要认知的活动。然而,我们没有发现PWA和PWOA之间高cs活性和低cs活性保留百分比的差异。因此,轻度失语症的存在对低认知需求或高认知需求活动的持续参与没有差异,这表明参与认知需求活动可以用语言能力以外的因素来解释。更严重失语症的样本可能对参与认知要求活动的保留表现出不同的影响。
感知积极的社会互动与低cs和高cs活动的参与相关。此外,积极的社会互动是参与低CS和高CS的一个重要的独立预测因素。这表明,有一个支持自己的人陪伴,一起享受活动,有助于参与有或没有认知需求的活动。也许,与某人一起参与活动的感知支持会刺激认知[41并鼓励人们参与各种各样的活动,不管认知需求如何。这项研究的发现与我们实验室以前的工作是一致的。35表明积极的社会互动是社会参与的独立预测因素。解决可修改的环境因素,如社会支持,可能是提高参与结果的有效方法。
客观得出的认知技能估计具有不同的预测能力,这取决于活动的认知复杂性。这一发现支持了文献中的断言,即执行功能和高阶认知功能对于参与复杂活动是必要的(例如,[16];世卫组织,2011年)。类似地,Reppermund等人。[14研究发现,在轻度认知障碍患者中,更好的认知能力结果与更多地参与高认知需求的日常活动有关。认知技能是一系列活动的基础,包括iadl、社会参与和休闲活动(见表格)2而且3.).因此,通过解决参与具有高认知要求的活动,目标将实现到对客户有意义的自我照顾以外的活动的参与。
研究发现,冷漠既与低cs和高cs活动保留显著相关,又独立预测。冷漠是一种情绪和动机的破坏,它会抑制目标导向的行为,影响曾经有意义的活动的开始和执行。慢性中风患者的冷漠与限制参与活动的关系与Babulal等人的发现相似。[25],也就是说,冷漠预示着中风后3个月内个体在启动、组织、排序、安全和判断以及执行能力方面需要增加认知支持,以完成复杂的日常任务。
在我们专注于临床显著性冷漠水平的事后分析中,冷漠是回归卒中前基线的一个显著障碍。不管认知需求如何,与没有冷漠的人相比,冷漠的人参与活动的次数减少了,他们的社交网络对他们的支持也更少。我们的样本中有近三分之一报告了临床显著的冷漠,这与其他中风研究中发现的34%的估计患病率一致[23].然而,中风后的冷漠仍未得到充分认识。美国心脏协会关于中风的年度统计更新报告中不包括冷漠。1],尽管它无处不在,并对康复结果和参与产生破坏性影响。冷漠的影响和持久性极大地抑制了有意义的日常活动的参与。参与被认为涉及内在激励的有意义的职业,为个人提供一种使命感。50],并有助于改善他们的生活质素[6].显然,冷漠的主要症状,即动力减弱[20.],会对中风后的恢复和日常生活的参与产生负面影响。需要做更多的工作来认识中风人群中冷漠的存在,了解它如何与认知缺陷交织在一起,并开发干预技术来解决这两个方面的问题。
5.研究局限性和建议
本研究存在一些局限性,值得进一步研究。首先,我们的参与结果测量是中风前活动保留的定量测量。以这种方式衡量参与程度,可以让参与者将当前参与程度的报告个性化到自己先前的水平。然而,这项测量并没有探究他们对这些活动的满意度,以及这些活动对他们恢复是否有意义。未来的研究可能需要考虑关于参与满意度的补充信息。必威2490其次,我们的评估主要由问卷调查和纸笔绩效评估组成。未来的研究应该考虑在我们基于纸和笔的定量方法之外实施基于绩效的功能测量。第三,我们样本的平均NIHSS评分为2.9,表明轻度中风严重程度。我们的研究并没有推广到中度中风后可能生活在社区的人。最后,我们的横断面设计提供了有关在一个时间点测量的变量之间相关性的信息。 Therefore, we are unable to provide a model that predicts which factors measured early in recovery will affect participation later in recovery. Future studies should consider a longitudinal design.
根据研究结果,中风严重程度较轻的社区居民在低认知需求和高认知需求的活动中的参与度下降。中风后参与需要认知的任务存在障碍和促进因素。临床医生应该衡量并向病人及其护理人员解释冷漠对参与结果的负面影响。特别是对于高cs活动,认知能力的下降将对参与产生影响,可能需要改变环境或活动本身来促进参与。临床医生应该教育病人、家人和朋友,让他们了解中风后康复中社会支持的价值。必威2490亲人和社区中的其他人可以通过出席、在场和享受活动来对中风后参与产生有意义的影响。最后,康复专业人员需要认识到,促进中风康复的努力不应仅限于恢复日常生活和自我护理活动的独立性,而应扩展到促进患者参与日常生活中有意义的活动。
数据可用性
资料可向通讯作者索取。
利益冲突
作者宣称他们没有利益冲突。
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