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研究文章|开放获取
Yasser Aljehani, Sharifah . Othman, Yousif Almubarak, Ayman Elbaz, Mohammed Sabry, Farouk Alreshaid, Hatem Y. Elbawab, Zeead M. Alghamdi, Mohammed Alshahrani， ＂COVID-19重症患者的胸外科会诊:超越保守方法”,重症监护研究与实践“，， 卷。2021， 文章的ID6626150， 8 页面， 2021． https://doi.org/10.1155/2021/6626150
COVID-19重症患者的胸外科会诊:超越保守方法
亚Aljehani
，1，2
Sharifah A. Othman，1
Yousif Almubarak，3.
扎巴兹，1
穆罕默德Sabry，1，4
Farouk Alreshaid，1
Hatem Y. Elbawab，1
齐亚德·m·阿尔甘迪，1
而且
穆罕默德Alshahrani3.
1沙特阿拉伯霍巴大学法赫德国王医院外科胸外科
2沙特阿拉伯达曼伊玛目阿卜杜勒拉赫曼·本·费萨尔大学医学院
3.沙特阿拉伯达曼伊玛目阿卜杜勒拉赫曼·本·费萨尔大学医学院法赫德国王医院重症监护室
4Menoufia大学医学院，Shibin Al kham，埃及
摘要
简介．医源性气胸、气压伤、气管食管瘘(尤其是长时间插管后)、气管狭窄等都是需要胸外科医生会诊和处理的。随着COVID-19病例的激增，特别是在重症监护环境中，已经观察到各种类型的并发症，需要胸外科医生的干预。方法与材料．一项回顾性研究在沙特阿拉伯东部省的一所学术医疗机构进行。我们纳入了2020年3月15日至2020年8月15日期间ICU收治的所有需要胸外科咨询和管理的COVID-19病例。排除非covid -19危重病例和医源性气胸。结果．在122例新冠肺炎ICU患者中，18例患者(14.75%)需要胸外科会诊和治疗。我们发现结果与再插管率和气胸发生率之间有显著相关性。生存分析显示，与保守治疗组相比，胸造口管插入组患者的生存状况有所改善。另一方面，在新冠肺炎ICU组中，有胸部并发症的组与没有并发症的组在住院时间上有显著差异。结论．非医源性气胸、皮下肺气肿和纵隔肺气肿是众所周知的胸部疾病，但在COVID-19疾病的背景下，它们的存在是预后和结局较差的先兆。与手术和纵隔肺气肿相比，气胸的存在可能与更好的预后和结局有关。
1.简介
胸外科在重症监护中的作用通常是为了治疗并发症。这些可能与特定的疾病过程、感染、炎症、肿瘤或其他实体有关。它们也可能是在重症监护室(ICU)内进行干预的结果。
医源性气胸、气压伤、与长时间插管相关的气管食管瘘以及气管狭窄均涉及胸外科治疗[1］．随着COVID-19病例的激增，特别是在重症监护环境中，现在需要胸外科咨询和管理不同类型的并发症。例子包括皮下肺气肿(SE)、纵隔肺气肿(ME)和单独或合并发生的非医源性气胸[1］．
文献表明，这些实体的重要性与患者的预后、住院时间和所需的恢复时间成正比。病理生理学表明，并发症的主要原因是疾病模式而不是辅助通气的副作用，其结果因受疾病影响最大的肺区域而异[2］．
我们旨在回顾和分析在ICU期间需要胸外科会诊和管理的COVID-19重症患者。对人口学、模式、易感因素、共病、住院时间、胸部并发症、住院时间、干预措施和结果进行了研究。
2.材料与方法
这项回顾性图表回顾研究是在沙特阿拉伯东部省份的一家学术医疗机构进行的。纳入标准包括3月15日至8月15日期间ICU收治的所有需要胸外科会诊和管理的COVID-19病例。非covid -19重症患者和医源性气胸病例排除在本研究之外。
回顾患者的图表，分析人口统计学数据、共病、胸部并发症模式、治疗、住院时间、插管、再插管、通气设置、干预、结果和恢复情况。在ME和SE病例中，根据SE和ME的临床路径，采用包括临床和影像学密切随访在内的保守治疗[3.］．在常规的日常胸片检查中发现气胸的患者，或在临床怀疑气胸发生时进行胸片检查时，插入胸造口管。
我们的研究不构成任何物理、心理、社会、法律或经济风险。该研究方案由沙特阿拉伯达曼伊玛目阿卜杜勒拉赫曼·本·费萨尔大学的机构审查委员会(IRB)批准。
2.1.统计分析
建立了excel电子表格进行数据录入。数据分析采用SPSS, Version 22。分类变量总结为频率和百分比。为了确定变量之间的显著关联，曼-惠特尼U采用Fisher精确检验，在 ．
并进行多元相关和回归分析。此外，在我们的样本量中，对预期死亡时间进行了Kaplan-Meier检验。
最后，使用Kruskal-Wallis检验将我们的样本与入住ICU的COVID-19患者总数进行比较，以了解其预后和住院总时间。
3.结果
在2020年3月15日至2020年7月15日期间，122名COVID-19患者住进了ICU。男性96例(78.7%)，女性26例(21.30%)，男女比例为1:0 .3。
18例(14.75%)需要胸部会诊和处理;15名男性和3名女性(1:20 2)出现胸椎并发症，包括气胸、SE和ME。14例患者需置胸造口管。对患者群体的描述性分析见表1而且2．
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ICU:重症监护室;糖尿病:糖尿病;HTN:高血压;DLP:血脂异常;CKD:慢性肾脏疾病;IHD:缺血性心脏病;CAD:冠状动脉疾病;呜咽:呼吸短促;ME:纵隔肺气肿;SE:皮下肺气肿。 |
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ICU:重症监护室;糖尿病:糖尿病;HTN:高血压;DLP:血脂异常;CKD:慢性肾脏疾病;IHD:缺血性心脏病;CAD:冠状动脉疾病;呜咽:呼吸短促;ME:纵隔肺气肿;SE:皮下肺气肿。还是承认了，而且略有改善。 |
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最常见的症状为呼吸短促16例(88.9%)，发热12例(66.6%)，咳嗽11例(61.1%)。2例患者(11.1%)无症状，1例在机动车事故(MVA)后入院，2例在晕厥发作后入院。1例伴有咯血，1例伴有厌食。
住院期间，普通病房平均住院日为4.55±26.94天(0 ~ 21天)，ICU平均住院日为24.11±14.22天(6 ~ 52天)。
大多数患者处于最大通气设置，平均通气支持时间为21.00±14.9天(3 ~ 52天)。2例患者(11.1%)需要重新插管，通气设定为压力调节容积控制(PRVC)，中位呼气末正压(PEEP)为14±2.40 cmH2O(范围从10到18)和中位FiO270%±19.64(范围40 ~ 100%)。平均插管后第6天(±8.34天)发生胸部并发症(1 ~ 28天)。
4例患者(22.2%)发生气胸1)， 6例(33.3%)患者仅表现为SE, 1例(5.6%)患者仅表现为ME, 1例(5.6%)患者伴有ME伴SE(图2)．6例(33.3%)气胸合并SE。保守治疗4例(22.2%)，留置造胸管治疗14例(77.8%)。平均置管时间为6.72±7.01天。一例患者在气管造口插入后需要重新插入胸造口管以防止SE再积聚。本组患者中，12例(66%)患者因病情进展及器官功能衰竭死亡，4例(22.2%)患者病情良好出院，2例(11.1%)患者在撰写稿件期间仍在住院，病情略有好转。
气管插管与气胸的发生和治疗结果有显著的相关性分别为0.034和0.007。需要再插管的患者和有气胸的患者预后较好。
此外，多元相关(表3.)显示胸腔造口管的使用时间与气胸有显著的相关性(值0.005)，重新插管(值0.011)，结果(0.021)，以及通气支持持续时间(值0.001)。气胸与通气支持时间有显著相关性(值0.002)和结果(值0.012)。通气支持时间与再插管之间也有显著的相关性(值0.036)，结果为(值0.005)。
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相关性在0.05水平上显著(2尾)。相关性在0.01水平上显著(2尾)。 |
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采用Kaplan-Meier检验分析不同干预措施(即保守治疗与胸腔造口管插入)对样本的预期死亡时间的影响。插入胸造口管与更好的预后和生存率相关(表4)．生存曲线显示，与保守组相比，插入胸造口管的患者预后更好(图3.)．
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一个如果被删减，估计将被限制为最大生存时间。 |
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在整个COVID-19 ICU人群中，胸部并发症的发生显著增加了住院时间(值0.026)。然而，它对结果没有影响(表5)．
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4.讨论
2019年12月，中国确诊首例COVID-19病例。2020年初发生了人际传播，导致全球大流行[4］．从那时起，有针对性的医疗战略在多个层面实施，包括众多专业。随着病情的发展，我们逐渐了解了疾病的组成部分。我们借鉴了本世纪初从严重急性呼吸系统综合症(SARS)和甲型流感病毒亚型H1N1流感中获得的经验[4，5］．症状在很大程度上是相似的，以咳嗽和呼吸短促为特征。许多医生认为咳嗽和随后的肺泡内压力增加是导致此类患者胸部并发症的原因。在SARS-CoV-1中，ME通常与SE或气胸联合出现，而不是单独出现[5］．在未插管的患者中也可见，这支持了肺泡破坏是由于疾病过程而不是机械通气并发症的观点。ME的存在实际上被认为是插管可能性增加的标志[1］．此外，它往往是死亡率增加的前兆。在SARS-CoV-1中，ME发病率约为11.6%。它通常表现为Naclerio 's V符号，即心脏边缘的空气边缘阴影[1］．与MERS-CoV和SARS-CoV-1不同，COVID-19具有毛玻璃浑浊的特征性疾病模式，优先分布在下叶的后段[6］．
当多种非特异性放射征象同时出现时，诊断和治疗都面临挑战。在这次大流行期间，注意到有一部分患者出现了一组独特的并发症。就病毒性肺炎而言，预期的并发症要么是由疾病本身引起的，如复杂性胸腔积液、肺气肿和气胸，要么与所提供的特定治疗干预有关。这些可能包括继发于中央管线插入的医源性气胸或高压通气支架造成的气压性创伤[6］．当SARS-CoV-2到达气道时，它会前进，直到到达肺泡。然后病毒开始复制并在肺泡和间质间隙内引起渗出。这一过程在放射学上表现为胸部计算机断层扫描所见的毛玻璃样影(图4) [7］．淋巴细胞浸润导致肺泡壁破坏[8］．然后，空气通过支气管血管鞘泄漏并通过纵隔解剖，引起ME，或向远端进展，导致SE [9］．同样的过程也可导致气胸，如果气胸位于周围，或者纵隔由于膨胀和过度拉伸而泄漏到胸膜间隙[10］．这些并发症的存在是疾病进展、预后恶化和死亡率增加的标志[2，11]引致呼吸衰竭，造成管理上的恶性循环[12］．
在我们的研究中，我们发现结果、再插管率和这些胸部并发症之间有显著的相关性。在一般出现胸部并发症的COVID-19患者中，气胸患者经胸腔造口管插入治疗后预后更好。生存分析试验显示，与保守组相比，留置胸造口管治疗的患者生存率更高。其观点是，在出现SE和ME而无气胸的患者(除COVID-19患者外)中，保守方法被广泛接受[3.］．但是，在我们的COVID-19患者组中，我们选择在SE同侧插入胸造口管进行治疗。这些患者的特殊性以及重症监护设置和监测中的隔离限制要求采取更安全、更积极的预防方法。
在ICU收治的无胸部并发症的COVID-19患者总住院时间与有胸部并发症的患者总住院时间之间存在显著差异，反映了这些并发症的严重程度及其对患者的影响。
疾病过程似乎在肺实质破坏程度和随后的胸部并发症中起着重要作用。自第一次SARS感染以来，这种并发症的概括是气压创伤的结果，这是不准确的。这是侵袭性疾病的真正标志，需要这种怀疑和及时干预的指标。
5.限制
由于本研究为回顾性研究，样本量较小，且文献中尚未就COVID-19患者的临床路径达成共识，需要进一步开展多中心、更多患者的研究，以明确更多的统计学益处和相关性。
6.结论
COVID-19大流行给医学界带来了多重挑战。在胸外科方面，不寻常的胸部实体和并发症的发生决定了需要重新审视一些概念。非医源性气胸、皮下肺气肿和纵隔肺气肿是众所周知的疾病，但在COVID-19疾病的背景下，它们的存在是不良预后和结局的前兆。与手术和纵隔肺气肿相比，气胸的存在可能与更好的预后和结局有关。这将提醒重症监护团队有高度的临床怀疑，并预测此类并发症。
数据可用性
用于支持本研究的数据可根据要求从通讯作者处获得。
利益冲突
作者宣称他们没有利益冲突。
参考文献
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