当前老年学和老年病学研究

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当前老年学和老年病学研究/2021/文章

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体积 2021 |文章的ID 6650675 | https://doi.org/10.1155/2021/6650675

Devkishan Chauhan, Surabhi Varma, Melanie Dani, Michael B. Fertleman, Louis J. Koizia 老年患者鼻胃管喂养:当前实践的回顾和面临的挑战",当前老年学和老年病学研究 卷。2021 文章的ID6650675 7 页面 2021 https://doi.org/10.1155/2021/6650675

老年患者鼻胃管喂养:当前实践的回顾和面临的挑战

学术编辑器:托马斯Kostka
收到了 2020年11月16日
修改后的 2021年1月06
接受 2021年1月08
发表 2021年1月21日

摘要

当口服途径不足或不安全时,鼻胃管喂养是提供肠内营养的必要方式。营养不良被认为是骨骼肌减少和虚弱的可逆因素。因此,在有吞咽困难和需要肠内营养的老年住院患者中治疗营养不良是至关重要的。尽管自2005年以来出现了五次全国患者安全警报,但与鼻胃喂养相关的“绝对事件”仍然存在。除了放置错误,目前的做法经常导致喂食延迟,这随后导致更糟糕的患者预后。至关重要的是,准确和及时地确认管子的位置。这一领域的医学进步一直未能找到满足这一需求的解决方案。在这篇论文中,我们提供了一份最新的综述,关于目前在老年人群中使用鼻胃管,与确认正确放置相关的问题,以及提高老年患者安全性和预后的创新解决方案。

1.简介

喂食鼻胃管是一种灵活的,细孔,无线电不透明管通过鼻子进入胃。它被用于向无法吞咽或无法通过口腔满足其营养需求的患者提供营养支持和药物。由于吞咽困难和营养不良,鼻胃喂养常见于老年患者(定义为65岁以上)[1]。老年人的吞咽困难通常是由多种因素引起的。2]。原因可能是神经方面的,如中风、痴呆和谵妄,也可能是机械方面的。此外,齿列不良、口腔水分减少以及咀嚼肌功能随年龄增长而下降,都可能加重吞咽困难[3.]。

每年在国家卫生服务体系(NHS)内插入超过79万个喂食管[4]。有一些重大挑战会对老年人造成不成比例的影响。本文概述了其中的一些限制,并确定了提供更有效的护理以改善患者预后的创新解决方案。

2.营养不良

老年患者是一个异质性群体,营养不良、骨骼肌减少和虚弱的患病率很高。营养不良被认为是导致肌肉减少和虚弱的关键可逆因素[5]。老年人罹患合并症的风险增加,这使他们更容易出现营养不良。[6]。老年人营养缺乏的发生率在门诊门诊病人中为15%,在住院病人中为25%-60%,在住院病人中为35%-65% [7]。为了满足这一人群的营养需求,临床医生需要识别和管理营养不良的技能[1]。

营养不良不是老龄化不可避免的副作用,但与老龄化过程相关的许多变化会促进营养不良。例如,衰老往往与味觉、嗅觉下降、牙齿健康恶化以及食欲和体力活动减少有关[8]。饥饿时观察到的主要身体成分变化是无脂量(FFM)和脂肪量的减少。在老年人口中,这些损伤的规模可能更大,因为它们是年龄相关损伤的附加损伤。身体的肌肉含量非常重要,因为它与身体功能、力量和发病率的相互关系[9]。

胃肠道功能正常的患者适用肠内喂养,而非肠外喂养更常用于胃肠道功能不全的患者[10]。一般而言,肠内营养优于肠外营养,因为肠内营养更生理、更简单、更便宜、更简单[11]。

2.1.老年人鼻胃喂养的挑战

在老年人中,鼻胃管喂养有几个常见的挑战。这些挑战涉及放置、确认置管、取出,以及在患者缺乏能力时为患者的最佳利益采取行动。

在特定人群中,肠内营养已被证明可以改善住院时间和伤口愈合[1213]。中风患者早期鼻胃喂养的好处已得到证实[14]。此外,Stratton等人[15]发现肠内营养可以将发生压疮的风险降低25%,但该研究包括肠内管喂养和口服营养支持[15]。

鼻胃喂养的指征可以大致分为两类:(i)吞咽困难(吞咽困难)和(ii)伴有疾病或慢性疾病的厌食症。大多数肠内营养的证据涉及第一类患者[16]。除了脑卒中后吞咽困难和晚期痴呆的情况外,评估老年患者肠内管喂养的指征和临床结果的研究很少。由于多种疾病和晚期疾病对营养不良的影响,很少有证据表明肠内喂养在生化指标、体重增加和其他临床结果(如功能状态、生活质量、住院发病率和死亡率)方面能够实现持续的响应[1718]。

用鼻胃管喂食会让人不愉快并导致躁动,特别是对已经出现精神错乱的人[17]。这就增加了流离失所的风险。喂食鼻胃管也会损害吞咽机制,延长口服时间。19和咽渡时间[20.,尽管这并不会影响整体吞咽功能或误吸风险[2122]。

对痴呆患者进行肠内管喂养并不能提高生存效益或改善生活质量,而且可能增加死亡风险[172324]。鼻胃管喂养病人最常见的死亡原因是吸入性肺炎[25]。因此,应该仔细考虑肠内营养。肠内管喂养的风险和好处需要与患者或他们的支持者进行全面评估和讨论。应仔细考虑较保守的策略,例如燕子康复计划[3.26]。

2.2.不可发生事件和其他安全风险

盲的主要风险之一,床边鼻胃管插入是无意的错误沿胃肠道或呼吸道的任何地方。由于潜在的致命伤害,向肺内喂食或给药是“绝对不会发生的事件”。在2016年4月至2019年11月期间,有93起“从未发生的事件”归因于NHS内部通过喂食管将饲料送入呼吸道[4]。自2005年以来,已经发布了五次全国患者安全警报。然而,尽管如此,并授权培训解释和交流x射线安置,Never Events坚持。

气管插管到肺和胸膜有发生肺误吸、气胸、虚脱或气管穿孔的危险。插入胃肠道的风险包括移位、肺误吸、食管炎、食管狭窄、胃肠道出血,极少数情况下还有穿孔。

2.3.确认位置
2.3.1.当前实践

NHS改进(NHSI)发布了2016年确认鼻胃管放置的安全关键要求指南[4]。正确的放置可以通过测试胃吸液的pH值条来确认。当pH值为5.5或以下时,才可开始饲喂。然而,15%的患者抽吸不成功[27]。在这种情况下,如果不可能吸出胃内容物或用酸性pH值进行确认,则通过胸部x光检查来确认管的位置。2011年至2016年期间,国家患者安全局(NPSA)报告了95起事故,警报强调了由受过培训的高级医务人员进行安全检查和解读胸部x光片的重要性。最新的国家患者安全警报由国家健康安全研究所于2016年7月发布[28]。这一警告针对的是信托委员会,而不是一线员工,因为其在当地的调查发现,执行前几次警告的行动的组织流程存在问题。这些措施包括确保检查管道安装的员工接受了基于能力的培训,以及文件格式包括所有安全关键检查的系统问题。

2.3.2.pH值是可靠的一线测试吗?

胃的pH值通常为1-5,而呼吸和肠道的pH值通常在7以上[29]。由于反流的胃内容物和摄入的唾液内容物的影响,食道pH值是可变的[29]。pH值临界值为5.5或更低,是国家卫生健康协会指引所规定的确认进料管放置的实用一线措施[28]。这是由诊断准确性与成本和效用分析之间的平衡所指导的。它的敏感性只有89%,特异性为87% [30.]。对来自国家报告和学习系统的一些数据的分析显示,在75例病例中仍有10例发生插管错位[31]。在较低的临界值下,胃插管与食管和肺插管的区别较好[3233]。然而,降低门槛会增加假阴性的数量,需要更多的x光来验证[32]。这样做的后果包括对病人不必要的辐射照射和开始进食的时间延迟。

据估计,在几乎45%的患者中,第一次抽吸是不可能的[3334]。操作人员在解释pH值条时也存在可变性的风险,如果患有色盲,则无法进行检测[35]。此外,错误的pH值升高与酸抑制疗法有关。研究发现,九分之一的老年患者正在服用长期质子泵抑制剂[293637]。这些因素排除了pH测试作为一种有效的确认测试在很大比例的老年人。

2.3.3.x射线确认的局限性

由于pH值测试所描述的局限性,通常需要x光来确认正确的放置位置。当经过训练的临床医生进行适当的安全检查时,x光确认放置是一种安全和可靠的机制。然而,一项针对中风患者置管的研究表明,置管在提出要求的2.5小时内发生,但x光确认所需的额外时间导致每个病例使用置管延迟8-9小时[38]。数字1描述了从决定肠内喂养到开始喂养所遇到的典型延迟。必威2490

2.4.喂食管确认的成本影响

喂食管放置确认的总体财务成本是未知的。简单地说,pH值试纸只需0.07英镑,训练有素的护士可以立即解释结果,而x光则需要50- 75英镑,通常需要放射科医生的正式报告。但是,当考虑到临床医生、放射科医生和搬运时间时,特别是考虑到延迟营养对患者的影响时,真正的成本可能会螺旋上升。

很少有研究评估喂食管放置的真实财务成本。麦克法兰(39]开始“从成本和患者预后的角度评估吸出液和胸部x光的pH值纸测试在确定鼻胃管放置方面的有效性”[40]。在这项研究中,pH值测试的费用估计为43.20英镑,x光检查的费用为158.64英镑。如果据此推算,仅根据英国每年插入的数字,保守估计将超过3000万英镑。

此外,可以通过评估错位并发症的影响进一步探讨财务成本。Aguilar-Nascimento等人。[40发现错位的管子更有可能加快患者在重症监护病房的住院时间[40]。

2.5.变位

进食脱位很常见,比例为25%至82% [3841]。考虑到老年人谵妄和慢性神经紊乱的流行,喂食管脱出是一种常见的情况,因此增加了患者不良事件和误吸的风险。

对于那些认为管饲是必不可少的,对他们的最佳利益和担心脱臼的人来说,应该考虑一些形式的约束的好处。这可能包括固定装置或手套。一对一(特别)监督的限制较少,应该总是在最初的情况下尝试,因为所有形式的约束都是剥夺自由的例子。使用身体限制可能妨碍促进自力更生,并可能影响个人的自主性和尊严[42]。护理质量委员会(联合王国卫生部)和国家卫生和优质护理研究所(联合王国卫生和优质护理研究所)都指出,应尽量减少限制性干预措施并将其使用时间缩短[4344]。

固定系统使用一个锚定装置,通常通过一个针和一个磁性末端的探针插入,探针绕着犁骨或鼻中隔。两端系在鼻胃管上。马勒减少了拔管的速度,增加了热量喂养,并尽量减少资源的使用[45- - - - - -47]。由于其耐受性和皮肤溃疡、外伤性鼻出血和鼻破裂的风险降低,它们的使用尚未成为普遍做法[46]。尚未有证据表明不良事件在统计学上存在显著差异[47]。

没有研究关注连指手套或1:1观察性措施对输卵管安全的有效性,尽管一项观察性研究报告称,戴连指手套的患者取出输卵管的可能性是其他患者的8倍[38]。这可能是混淆的事实,手套通常是保留给非常激动,困惑的患者,最高的拔管风险。

2.6.安置检查的潜在解决方案和创新选项

近年来,医疗技术和创新取得了巨大进步。人工智能、机器学习和虚拟现实导致了医疗保健提供方式的转变[48]。然而,尽管患者的安全问题持续存在,并且在及时确认置管方面存在挑战,但在置管检查的发展方面仍存在不足。

现有的做法已经过时了,对进料管放置确认的突破早就应该出现了。我们强调了正在开创的发展领域,这些领域可能导致解决办法和改变核查的发展方式。

2.6.1.现行pH值测试标准的替代方案

英国胃肠病学会支持有关pH值的临界值应在5或以下以提高诊断准确性的证据[3141]。然而,这将导致假阴性结果的增加和增加x光的需求。这将导致额外的延误,而不一定会改善病人的护理。如果这一改变被引入,它将进一步证实我们呼吁实时床边成像来确认放置检查。

另外,其他的胃肠道生物标记物,如胆红素和消化酶,作为常规pH测试的辅助,已被证明可以检测错位。[30.4950]。开发商业上可行的测试包需要了解这些试剂的稳定性、储存和缓冲,用于量热应用。然而,如果进一步的研究支持它比pH值单独提高的诊断价值,它为实际的护理点测试提供了范围。然而,与这些措施有关的主要问题是,它们依赖于抽吸,如上述所述,抽吸很难获得。

2.6.2.吸气分析的替代方案

一种可能的方法是通过鼻胃管直接检测胃内pH值。一项小型研究表明,在外部pH监测仪测量的pH读数变化的指导下,成功地将鼻肠管连接到pH传感器上[51]。这是一个很有前途的创新,可能会证明提供一个准确和可靠的护理点测试。然而,光纤传感器将需要重新插入每次pH值检查。

在过去的十年中,基于导管的食管内监测在胃食管反流疾病的评估中得到了建立,它的适应潜力为促进探头的持续记录pH值到外部监测器提供了一个探索的途径。

2.6.3.x射线的替代品

当喂食管从鼻腔进入胃时,对其进行实时跟踪或可视化,可以及时识别任何错位,立即确认鼻胃位置,从而更早开始喂食。这将是理想的,并防止潜在的错位。当导管被放置时,x光检查和解释的损伤可能已经发生,特别是气胸。

使用超声引导插入和电磁放置设备的床边成像已经进行了试验[52]。这些方法需要高度技术性的口译技巧。该设备可能体积庞大,通常不适合用于床边评估。袋鼠喂食管通过一个小于3毫米的腔内摄像头进行实时成像,该摄像头可以安装在喂食管中。这一机制已被证明是有益的,但将需要专家培训,并证明是一种昂贵的替代办法。

比色二氧化碳计是一种用来检测二氧化碳气体的装置;气体浓度的变化会导致装置颜色的变化。迈耶等人[53]发现碳酸造影能够准确地确保胃管的正确插入[53]。唯一的限制是,大多数研究都是在危重插管病人中观察碳谱。需要进行更多的研究1).


实现鼻胃位置“实时”确认的新策略

超声波 实时成像的另一种替代技术是通过超声波(美国)。通过上腹部的纵向和角度超声扫描,也可以在胃-食道交界处看到进料管。多项研究支持使用US [54]。
减少给予肠内营养的延迟
8需要经过适当培训的人员
8美国扫描仪的可用性
8缺乏针对不良事件的研究[55

电磁设备位置 CORTRAK 2肠内通路系统已获得FDA批准。鼻胃导管的末端有一个电磁线圈。当导管向前推进时,沿剑突放置在外部的接收器单元捕获电磁信号,并将其转换为导管尖端相对于隔膜的三维图像。这将显示在显示器上。
与x射线相比,NG定位确认的准确性相当[5657
减少给予肠内营养的延迟
特遣队特遣队特遣队特遣队特遣队特遣队52
现实世界的数据强调了肺部并发症的风险。FDA就51份关于气胸相关事件的医疗器械报告发出了警告,其中包括2012年至2017年期间11名患者死亡必威2490
9大多数不良事件是由于操作员对跟踪的错误理解,操作员强调该设备所需的专业知识和技能
估计每次治疗额外花费70- 76英镑。因此,它没有得到NICE的批准,除非有证据表明它不需要x光和pH值测试。

集成实时成像系统(IRIS)技术 袋鼠喂食管(Covidien Commercial ltd.)在喂食管末端安装了一个3毫米照相机形式的虹膜系统(IRIS),可以直接可视化解剖标志。它已经获得了FDA的批准,目前被授权在英国进行研究使用。一项对神经学ITU 21例患者的前瞻性研究显示,通过腹部x线造影剂对比,90%的患者插管成功,且全部确认插管位置正确[58
✔实时跟踪
在喂食之前,定期检查摄像机的位置,减少检查x光的需要。
预期结果将由操作员驱动,但需要评估所需的培训专业知识。
需要进一步的研究以确定安全性、准确性、成本效益以及摄像机的可视化性能和续航能力。

磁技术 在鼻胃管远端放置一个小磁铁,可使用外部磁铁将其沿膈下和通过幽门括约肌的位置拖动。
成功的幽门置入已被证实
8不开启实时本地化功能
手持式外磁体很难在植入心脏装置患者禁忌的病房环境中使用

利用磁传感器的无源磁定位技术 磁头可以通过放置在身体外部的固定电传感器来跟踪。一项实验研究使用嵌入磁传感器的颈部装置来区分颈食管内鼻胃导管的运动轨迹与体外气管[59]。磁传感器灵敏度的提高和成本效率的提高为进一步发展该技术提供了有利的激励

3.结论

鼻胃管喂养是一种常见的短期肠内喂养的形式,在选定的患者有明显的好处。确认安置是至关重要的,现有的过程需要一个创新的解决方案来改变当前的做法。这篇文章强调了目前确认喂食管放置的方法存在的不足,特别是在虚弱的患者中,以及喂食的延迟和患者伤害发生的结果。医院指南应强调由资深临床医生进行快速安全检查,而地方协议应注重尽量减少开始喂食的延迟。目前迫切需要指导未来的研究和生物技术进步,使鼻胃管更安全,更容易容忍,更容易使用。

4.临床意义

鼻胃管喂养是老年人短期肠内喂养的一种常见形式目前确定插管位置的方法,特别是在体弱患者中,会导致喂食延迟,并可能导致患者受伤。确认管的放置是至关重要的,现有的过程需要一个创新的解决方案来改变当前的做法。目前迫切需要指导未来的研究和生物技术进步,使鼻胃管更安全,更容易容忍,更容易使用。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

作者的贡献

DC和SV参与了手稿的撰写。MD和MF进行了关键性的修改,LJK参与了手稿的修改和概念。所有作者都已阅读并同意出版版本的手稿。

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