食管静脉曲张结扎单药治疗与联合结扎硬化治疗治疗食管静脉曲张

摘要

目前，内镜下静脉曲张结扎(EVL)是治疗食管静脉曲张出血的标准治疗方法。患者通常需要多次内镜治疗才能达到最佳的静脉曲张消融，术后静脉曲张可能复发。内窥镜注射硬化疗法(EIS)是一种较老的技术，与某些并发症有关。本研究旨在评价EVL单独与EVL联合EIS治疗食管静脉曲张的临床疗效。本回顾性研究纳入84例患者，其中EVL单药治疗40例，EVL + EIS联合治疗44例。主要结果为再出血率、6个月复发率、治疗次数、住院时间、住院费用和手术并发症。6个月时，EVL + EIS组的再出血率和复发率明显低于EVL组(2.3%对15.0%;9.1%对27.5%)。EVL + EIS组的治疗次数、住院时间和住院费用明显低于EVL组(2.3±0.6倍对3.2±0.8倍;14.5±3.4天vs 23.5±5.9天; and 23918.6 ± 4220.4 versus 26165.2 ± 4765.1 renminbi, respectively). Chest pain was significantly lower in the EVL + EIS group compared to that in the EVL group (15.9% versus 45.0%). There were no statistically significant differences in the presence of fever or esophageal stricture in both groups. In conclusion, combined EVL + EIS showed less rebleeding rates and recurrence at six months and less chest pain and was more cost effective compared to EVL alone in the treatment of gastroesophageal varices.

1.简介

食管静脉曲张出血(EVB)是肝硬化的常见并发症，与显著的发病率和死亡率相关[1，2］．半数肝硬化患者会出现静脉曲张，EVB的年发病率为5%至15%，6周死亡率为20% [3.］．EVB事件的增加与随之而来的医疗费用和高死亡率有关，这已成为世界范围内的健康负担。

目前治疗EVB的方法主要有两种:内镜下食管静脉曲张结扎术(EVL)和内镜下注射硬化疗法(EIS)。EVL主要依靠机械阻断静脉曲张血流来止血，是标准和首选的治疗方式。尽管EVL手术简单，近期止血有效，但治疗后复发率较高仍是一个主要问题[4，5］．EIS是一种较老的技术，可有效消除静脉曲张[1，6］．EIS止血效果较好，但术后出血、胸痛、吞咽困难、食管狭窄等并发症发生率较高。

近期研究报道EVL联合EIS治疗EVB可能更有效[7- - - - - -11]，复发率低，术后不良事件少。但这些手术中的硬化治疗注射点大多位于胃食管交界处与结扎环之间，在实际操作中存在一定难度。由于临床应用有限，EVL与EIS联合治疗的安全性和有效性尚不明确。

根据我们之前的临床实践，我们假设EVL + EIS联合方法可能更有效地消融静脉曲张，并可导致较低的复发率。我们旨在评价EVL单独与EVL和EIS联合治疗食管静脉曲张的疗效。

2.患者与方法

2.1.患者与数据收集

本研究回顾性纳入2015年1月至2018年6月期间在中国丽水市中心医院住院的肝硬化和EVB患者。纳入标准如下:(1)肝硬化合并EVB患者。(2)年龄在20 ~ 80岁之间。(3)发病48小时内进行内镜治疗。排除标准如下:(1)任何当前癌症或衰弱性疾病的历史。(2)消化性溃疡等上消化道出血的其他原因。(3)食管静脉曲张术前内镜治疗。(4)既往有食管静脉曲张的手术治疗，如经颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS)或脾切除术。(5)服用普萘洛尔或其他非选择性β受体阻滞剂的患者。

本研究共纳入84例患者。将患者分为两组，单纯EVL治疗40例，EVL联合EIS治疗44例。在EVL组中，所有患者在出现后48小时内，在液体复苏和奥曲肽给药后进行了内窥镜检查。

2.2.道德声明

该研究是根据1975年《赫尔辛基宣言》的规定进行的，并得到丽水市中心医院伦理委员会的批准。

2.3.材料及内镜治疗

EVL使用Six Shooter进行^®内窥镜束带装置(Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA)。静脉曲张结扎从最远端可见的静脉曲张柱开始，然后继续到下一个近端静脉曲张。每个静脉曲张在1-2点结扎，每次≤6条。

在联合接受EVL和EIS的患者组中，我们选择了靠近胃食管交界处的尽可能近的位置。每条静脉用一条带子结扎，将多余的空气推入食道的中上段;穿刺后直接放置活检通道。每次注射2-5 mL(最大容量≤20 mL)硬化剂，在结扎时注射于静脉曲张，距离放置带近2-3 cm处(图1)．我们使用聚桂醇(天宇制药，山西，中国)作为硬化剂。

2.4.随访及结果评估

随访14 - 21天进行内镜检查，反复治疗，直到完全根除食管静脉曲张。在14 - 21天的随访内镜检查中，每次使用的硬化剂体积在2 - 10ml之间。随访内镜检查直到完全根除食管静脉曲张。

两组测量的主要结果为再出血率、6个月复发率、治疗次数、住院时间、住院费用和治疗并发症。

2.5.统计分析

采用SPSS 23.0进行统计分析。数据以均数±标准差(mean±SD)表示，at用检验进行比较。如果数据不符合正态分布，aU采用试验。一个 被认为有统计学意义。

3.结果

3.1.患者特征和临床结果

在内镜检查指标上，EVL组食管静脉曲张柱数为2.2±1.0,EVL + EIS组为2.2±0.9。EVL组有5.0%(2/40)的患者被分为食管静脉曲张而无胃静脉曲张，80%(32/40)的患者被分为GOV1, 15%(6/40)的患者被分为GOV2。EVL + EIS组食管静脉曲张无胃静脉曲张6.8% (3/44)，GOV1 72.3%， GOV2 20.5%(9/44)。进一步的内镜下表现见表1．EVL + EIS组平均内镜次数为2.3±0.6次，明显少于EVL组(3.2±0.7次)。EVL + EIS组总住院时间为14.5±3.4天，明显少于EVL组23.50±5.94天。EVL + EIS组的总成本为23918.6±4220.4元，低于EVL组的26165.2±4765.1元。两组间有显著差异(表2)．

3.2.临床评估及并发症

EVL + EIS组1例(2.3%)再出血，EVL组6例(15.0%)再出血。EVL + EIS组胸痛7例(15.9%)，EVL组18例(45.0%)。EVL + EIS组有8例(18.2%)患者出现吞咽困难，EVL组有10例(25.0%)患者出现吞咽困难。EVL + EIS组有3例患者发热(7.5%)，EVL组有6例患者发热(13.6%)。无脓胸、穿孔或栓塞。在EVL + EIS组中，4例(9.0%)患者在6个月时复发，而在EVL组中，11例(27.5%)患者在6个月时复发。

与EVL组相比，EVL + EIS组胸痛明显降低(n= 7, 15.9%n= 18, 45.0%， ，分别)，而两组患者是否出现发热或食管狭窄均无统计学差异(n= 4, 9.1% vsn= 4, 10.0%，p= 1;n= 6, 13.6%n= 3, 7.5%， ）(表3.)．

4.讨论

EVL是治疗食管静脉曲张的首选方法。其疗效与硬化疗法相当，但较少发生程序性出血、胸痛、吞咽困难、食管狭窄等并发症[7，12］．与EIS相比，EVL根除食管静脉曲张的次数较少，但复发率较高，主要原因是EVL不能结扎侧支静脉和深静脉。硬化剂可以用化学方法清除这些静脉。曝光时间越长，效果越好7］．EVL治疗后再出血常与所放置的束带过早掉落有关，并且在结扎笨重静脉曲张时束带脱落的概率较高，这是医院很少使用EVL的原因之一。EVL + EIS可有效防止出血后创带脱落。

食管静脉曲张结扎硬化治疗的研究较多。Tajiri等人描述了向食管静脉曲张注射硬化疗法，然后结扎它们[8］．Harras等在距离胃食管交界处5-10 cm处行EVL，然后在距离胃食管交界处2-3 cm处结扎区附近静脉曲张注射硬化剂[9］．曼苏尔等人[7，赛义德等人。[10]，以及Lo等人。[11]在EVL后结扎点注射硬结剂。然而，在大多数这些研究中，硬化剂是在胃食管交界处和展开带之间的空间点注射的，并且是在结扎方法的时候注射的。在我们的研究中，我们使用了离胃食管交界处最近的位置。每条静脉用一条带子结扎，将多余的空气推入食道的中上段;穿刺活检通道放置后直接在结扎时静脉曲张内注射2-5 ml(≤20 ml)硬化剂，距离束带上部2-3 cm处。大多数血管位于胃食管交界处，但我们从胃冠状静脉造影观察发现，在食管中上段有许多静脉直接进入食管。许多患者EVL后远端食管静脉曲张消失，但上段静脉仍然突出，说明在胃食管交界处与束带之间注射硬化剂的方法可以防止复发，Mansour [7］．因此，我们的方法是在结扎带阻断部分血液流动后，使硬化剂在静脉中停留更长的时间，从而对静脉内皮产生更大的化学作用。此外，该硬化剂可在大范围内作用于许多静脉，从胃食管交界处上方约3-6厘米开始，这一点以上的所有静脉都可受到硬化剂的化学影响。我们在随访中观察到透明帽下食管静脉曲张可见且坚挺，但这种现象通常在3-6个月后消退，针注射后有出血迹象或明显血流。

在本研究中，硬化的部位也是一个显著的特征。在临床上，我们发现口腔侧和肛门侧都能有效阻断静脉曲张的供血途径。我们采用口腔侧作为硬化部位(图1)．原因如下:首先，我们在同一手术中进行了EVL和EIS，选择口腔侧作为注射位置在临床上更容易，更安全。第二，EVL后，静脉曲张血流明显受阻。然后，我们做EIS，拔针，发现口腔侧出血量明显小于肛门侧。

在以往的报告中，EVL和EIS是否应在同一天进行仍有争议[13，14］．在本研究中，对于EVL + EIS组，我们选择在第一次治疗的同一天进行EVL和EIS，随后我们只进行EIS，直到食管静脉曲张完全根除。原因如下:1、当天行EVL和EIS减少了内镜手术次数(2.3±0.6次vs. 3.2±0.8次)，缩短了住院时间(14.5±3.4天vs. 23.5±5.9天)和总费用(23918.6±4220.4元vs. 26165.2±4765.1元)。其次，行EVL后EIS也可降低粗静脉曲张结扎术后出血的风险。

随访6个月时，EVL组4例(9.1%)和EVL + EIS组11例(27.5%)食管静脉曲张复发。在EVL组，复发的患者再次接受硬化治疗，后来需要TIPS。在EVL + EIS组，再次结扎条带，不需要TIPS。在EVL + EIS组中，只有1例患者(2.3%)在内镜治疗开始后出现出血，出血发生在指数束带治疗后第16天。EVL组6例(15.0%)出现术后出血，均发生在指线结扎后5-12天内，因束带过早掉落导致出血。内镜治疗后，两组均有4例食管狭窄，均不需要扩张。EVL + EIS组患者缓解时间约为2 - 3个月，而EVL组患者缓解时间一般为15天至2个月。必威2490EVL + EIS组的吞咽困难感觉似乎是由于食管远端狭窄较长引起的，而EVL组主要是结扎后瘢痕引起的，结扎后瘢痕很快消退。

综上所述，静脉曲张结扎联合硬化治疗与单纯内镜下静脉曲张结扎相比，6个月时再出血率和复发率更低，胸痛更轻，在治疗胃食管静脉曲张方面更具成本效益。为了更好地评价这些观察结果，需要进行随机对照研究。

缩写:

EVL:	内镜下静脉曲张结扎术
EIS:	内镜注射硬化疗法
EVB:	食管静脉曲张出血
小贴士:	经颈静脉肝内门静脉分流。

数据可用性

用于支持这项研究的数据涉及到患者的隐私，不能免费获得。

利益冲突

作者对这份手稿没有利益冲突。

作者的贡献

Wang J, Ye B和Wang l构思并设计了该研究。Wang J和Chen S收集了数据。王杰，陈松，杨松，叶波，王磊对数据进行了分析。本文作者为王杰、陈松、叶海亚、刘杰、戴慕根、杨松、叶波和王磊。Wang J, Chen S, Yehia M, Liu J, Mugen Dai, Yang S, Ye B, Wang L对论文进行了最终审定。王剑波和陈圣辉对这项工作做出了同样的贡献。

致谢

本研究由浙江省卫健委医药卫生科技计划项目(No. 2019ZH067)资助。

补充材料

STROBE声明-观察性研究报告中应包括的项目清单。（补充材料）

参考文献

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