1例术中出血超过80000毫升的患者的成功管理和QTc监测在钙纠正中的作用gydF4y2Ba

摘要gydF4y2Ba

术中大出血与高死亡率相关，大出血的麻醉管理具有挑战性，因为在大量输血时必须同时实现容量复苏和电解质纠正。我们报告一例肝移植过程中危及生命的出血超过80000毫升，实时QTc监测对极大量钙给药治疗低钙血症是有用的。一名47岁的女性由于多囊性肝病导致巨大的肝脏，计划进行肝移植。手术过程中发生了危及生命的大出血。最大失血量约为15,000 mL/hr，估计总失血量为81,600 mL。维持血压极其困难，而且由于低血压导致心脏骤停的风险持续存在。此外，即使给予胰岛素和钙，随着QTc间隔的延长，也出现了高钾血症和低钙血症的电解质紊乱。当时，我们肉眼观察到，大剂量给钙使QT间期缩短，我们将实时QTc间期的变化作为钙校正的支持指标。这种监测使我们能够以异常高的速率补钙，从而防止了低钙血症的进展。通过限制晶体输注和大量输血方案，血红蛋白和凝血因子水平得以保存。 The patient was extubated without pulmonary edema or cardiac overload and was finally discharged without any sequelae. Intensive and cooperative management for massive transfusion and electrolyte correction using QTc monitoring was considered to be a key for successful management.

1.简介gydF4y2Ba

术中大出血有时会意外发生，并与高发病率和死亡率相关[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba2gydF4y2Ba］．有报道称大出血输血引起围术期电解质紊乱导致心脏骤停，同时伴有高钾血症和低钙血症[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]，需要在大量输血时同时实现容量复苏和电解质纠正。我们报告一例危及生命的肝移植出血超过80000毫升，在大量输血发生高钾血症和低钙血症，实时QTc监测是有用的大量钙给药治疗低钙血症。发表本病例报告及相关图片需获得患者的书面知情同意。gydF4y2Ba

2.案例展示gydF4y2Ba

女，47岁，身高160厘米;多囊性肝病(PLD)巨肝者，因营养不良加重、日常生活活动障碍、腹胀，计划行abo血型不合的活体供肝移植，用终末期肝病评分模型换算为16分。在过去的3年中，曾行肝动脉螺旋栓塞术和经皮肝囊肿引流术。肝囊肿引流后发生胆道腹膜炎，予抗生素治疗。gydF4y2Ba

术前计算机断层扫描显示由增大的多囊肝引起的显著腹胀(图gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)．实验室检测结果如下:血红蛋白(Hb) 10.1 g/dL;血小板(Plt)计数27.4 × 10gydF4y2Ba^4gydF4y2Ba/gydF4y2BaμgydF4y2BaL;白蛋白,2.2 g / dL;血尿素氮，31.3 mg/dL;肌酐0.90 mg / dL;总胆红素，0.31 mg/dL;丙氨酸转氨酶，13 U/L;天冬氨酸转氨酶，15 U/L;凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR)， 1.18;活化部分凝血酶活时间(APTT)， 30.0秒;纤维蛋白原,573 mg / dL。 An electrocardiogram (ECG) showed normal sinus rhythm, and transthoracic echocardiography showed normal cardiac function. Portal hypertension was not predicted. The surgeons pointed out a risk of bleeding because of surgical difficulties due to PLD and strong adhesion induced by peritonitis. Blood loss anticipated by the surgeon was 15000 ml. The transfusion unit was preoperatively informed about the possibility of massive transfusion. We ordered 5,600 mL of O type red blood cells (RBC), 4,800 mL of AB type fresh frozen plasma (FFP), and 800 mL of AB type platelet concentrate (PC).

全麻诱导后置18号外周导管3根，12号三腔中心静脉导管1根，肺动脉导管1根。由于可能需要进行静脉-静脉旁路术来完全夹紧下腔静脉，因此在股静脉和颈内静脉处放置两个4-Fr导入鞘。手术刚开始不久，就出现了超过4000 mL/hr的大出血(图gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．我们开始大量输血FFP，比例约为1:1与RBC。必威2490我们还输了5%白蛋白，限制了晶体溶液。由于术中PLD多囊肿破裂，术中血液被囊性内容物污染，避免了回收血液回输及术野取血行静脉-静脉旁路。我们不断订购血液制品，并与输血部门沟通。gydF4y2Ba

出血率随着手术的进行而增加，因为出血发生在组织脱离粘连的区域。尽管使用了快速输液和液体加热系统(Level 1 Fast Flow fluid Warmer, Smiths Medical ASD公司，Rockland, MA, USA)，但通过4-Fr导入套，体温迅速下降。虽然许多麻醉师都给药儿茶酚胺，并从包括引入器鞘在内的5条静脉管路大量输血，但维持血压极其困难，而且由于低血压，仍存在心脏骤停的危险。此外，即使给予胰岛素和钙，钾电解质紊乱gydF4y2Ba^+gydF4y2Ba6.3 mEq/L和CagydF4y2Ba^{2 +gydF4y2Ba}2.1 mg/dL(正常范围:4.6-5.3 mg/dL)，峰值gydF4y2BaTgydF4y2BaQTc间期延长(557 msec)gydF4y2Ba2gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba)．当时，我们直观地注意到，大量钙制剂使QT间期缩短，因此我们在床边监视器(CSM-1000系列Life Scope)上显示了QTc间期gydF4y2BaGgydF4y2Ba， Nihon Kohden，东京，日本)，并将实时QTc间隔的变化作为钙校正的支持指标(最大速率:120 mEq/hr)结合血气分析。在手术开始4.5小时后进行肝切除术，不进行静脉-静脉旁路手术，当时的出血率为15,000 mL/hr(图gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．切除的多囊肝重10.0 kg。gydF4y2Ba

在门静脉再灌注前，我们继续大量输血(约12000毫升/小时)，包括300毫升PC和碳酸氢钠，以及额外的液体加热系统。门脉再灌注后，出血率逐渐降低，血流动力学变量和电解质紊乱改善(图1)gydF4y2Ba2gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba；表格gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)．肝动脉吻合后给予氨甲环酸1g。除PC从我们地区和/或邻近地区的输血中心运来外，整个手术过程中血液制品的供应没有中断，凝血因子通过FFP和3 g纤维蛋白原(PT-INR至少为1.26,APTT为43.6秒，纤维蛋白原为116 mg/dL)维持(表)gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)．由于完全止血困难，腹部用纱布包裹并封闭。患者被转移到重症监护室(ICU)。在被送到重症监护室后不久，她就听从了命令。术后第2天(POD)进行二次手术，取出包好的纱布。经POD - 3拔管，无肺水肿或心脏负荷过重。gydF4y2Ba

手术时间16小时53分钟，全身麻醉时间22小时27分钟。在整个手术过程中，麻醉维持在1.5%七氟醚，0.16-0.33gydF4y2BaμgydF4y2BaggydF4y2Ba^{−1gydF4y2Ba}・公斤gydF4y2Ba^{−1gydF4y2Ba}・敏gydF4y2Ba^{−1gydF4y2Ba}瑞芬太尼，和芬太尼间歇给药(共1.5 mg)。双频谱指数gydF4y2Ba^TMgydF4y2Ba(Aspect Medical Systems, Norwood, MA, USA)值在30到60之间。心脏指数在1.2 ~ 2.8 L之间gydF4y2Ba^{−1gydF4y2Ba}・敏gydF4y2Ba^{−1gydF4y2Ba}・米gydF4y2Ba^{−2gydF4y2Ba}．钙离子742 mEq, 7%碳酸氢钠750 mL，胰岛素18单位。术后QTc间隔与Ca的关系分析gydF4y2Ba^{2 +gydF4y2Ba}在手术过程中显示出较强的负相关(图gydF4y2Ba4gydF4y2Ba)．有代表性的实验室数据见表gydF4y2Ba1gydF4y2Ba．总输注量88,560 mL(晶体溶液:3,450 mL;6%羟乙基淀粉:3500 mL;5%白蛋白:10490 mL;加拿大皇家银行:34160毫升;FFP: 34600毫升;PC: 2400 mL)，总输出量86,350 mL(包括腹水和囊液的估计失血量:81,600 mL;尿量:4750ml);术中液体平衡+ 2210 mL。虽然患者出现了急性排斥反应和败血症，但最终通过康复恢复了独立生活，并于POD 156出院。gydF4y2Ba

3.讨论gydF4y2Ba

虽然肝移植治疗PLD仍有争议，但营养不良和日常生活活动障碍一直是肝移植的常见指标[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba］．肝脏疾病的严重程度、凝血功能障碍、门脉高压和手术因素被认为是肝移植患者术中出血的危险因素[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba7gydF4y2Ba］．在这些危险因素中，凝血功能障碍和门脉高压在我们的患者中不存在。然而，PLD患者由于肝脏肿大导致手术困难，围手术期有出血的危险[gydF4y2Ba8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba9gydF4y2Ba］．另外，腹膜炎后粘连强，会增加出血的风险。gydF4y2Ba

在这种情况下，输血管理变得极其困难，特别是处理高钾血症，低钙血症和低体温。众所周知，当输血率超过100至150毫升/分钟时，就像我们的病例一样，容易发生与输血相关的高钾血症[gydF4y2Ba10gydF4y2Ba］．既往有研究调查术中输血引起高钾血症导致心脏骤停，发现几乎所有患者在心脏骤停时均出现体温过低、酸中毒、低钙血症[gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

大量输血时的低钙血症可导致凝血功能障碍，并与死亡率相关[gydF4y2Ba11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba12gydF4y2Ba］．在这种情况下，钙给药率异常高，高达120 mEq/小时，需要额外的5-15 mEq丸给药，以纠正低钙血症，导致手术中钙给药总量为742 mEq。事实上，由于过度补钙会导致室性心律失常和/或房室结传导阻滞的风险，我们一开始对给予如此大剂量的钙剂犹豫不决，因为我们没有经历过。幸运的是，我们注意到了Ca之间的关系gydF4y2Ba^{2 +gydF4y2Ba}和QTc间隔，我们可以增加钙的量高达120 mEq/hr，而不用担心矫治过度。实际上，如图所示gydF4y2Ba4gydF4y2Ba， QTc区间与Ca呈强相关gydF4y2Ba^{2 +gydF4y2Ba}．gydF4y2Ba

连续QTc监测在新生儿睡眠呼吸暂停、新生儿发育、重症监护患者死亡率等方面的应用研究[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba15gydF4y2Ba];然而，它在出血期间钙校正的效用还没有报道。虽然我们需要注意许多影响QTc间期的术中因素，如挥发性麻醉药、抗心律失常药物和低钾血症，但我们的病例表明，当出血过大和过快时，实时QTc监测有可能成为一种有用的钙校正监测。gydF4y2Ba

低钙血症也会导致心脏收缩能力下降。心排血量和钙之间的关系gydF4y2Ba^{2 +gydF4y2Ba}，虽然我们有时觉得给钙可以迅速改善血流动力学，但从肺动脉导管监测获得的心排血量数据与钙没有明显的相关性gydF4y2Ba^{2 +gydF4y2Ba}(图gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)．这被认为是由于术中许多影响心输出量的因素的变化的影响，如循环血容量、外科手术对血管的压缩和儿茶酚胺的数量。gydF4y2Ba

据我们所知，这是已报道的恢复并恢复独立生活的患者中最严重的术中出血。大出血时，虽然我们考虑用纱布填塞暂时中止手术，但由于本次手术为活体供肝移植，供者的肝脏已经开始手术，所以尽量继续进行移植手术。我们在肝动脉再灌注后立即给药氨甲环酸，因为有报道称活体供体肝移植再灌注后出现了高纤溶[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]，纤维蛋白溶解过高与门静脉和肝动脉血栓形成有关[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba］．在这种情况下，在某些时间点进行血栓弹性成像可能会更好。氨甲环酸在活体肝移植中的最佳剂量和给药时机有待进一步研究。在本例中，即使意外发生了灾难性的出血，患者也可以通过大量输血、电解质纠正和体温纠正恢复，不会出现术中心脏骤停和任何后遗症。希望我们的经验对麻醉医师在术中遇到严重大出血时有一定的帮助。gydF4y2Ba

4.结论gydF4y2Ba

我们成功地处理了一例PLD患者，在进行肝移植时发生了危及生命的术中出血超过80000毫升。采用QTc监测对大量输血和电解质进行强化配合管理是术中大出血成功处理的关键。gydF4y2Ba

缩写gydF4y2Ba

APTT:gydF4y2Ba	激活部分凝血酶活时间gydF4y2Ba
是:gydF4y2Ba	基地过剩gydF4y2Ba
bpm:gydF4y2Ba	每分钟节拍gydF4y2Ba
英国石油公司:gydF4y2Ba	血压gydF4y2Ba
英国电信(BT):gydF4y2Ba	体温gydF4y2Ba
置信区间:gydF4y2Ba	心脏指数gydF4y2Ba
心电图:gydF4y2Ba	心电图gydF4y2Ba
FIBG:gydF4y2Ba	纤维蛋白原gydF4y2Ba
FFP:gydF4y2Ba	新鲜冷冻血浆gydF4y2Ba
供给:gydF4y2Ba	吸入氧气的比例gydF4y2Ba
Glu:gydF4y2Ba	葡萄糖gydF4y2Ba
Hb:gydF4y2Ba	血红蛋白gydF4y2Ba
人力资源:gydF4y2Ba	心率gydF4y2Ba
Lac:gydF4y2Ba	乳酸gydF4y2Ba
加护病房:gydF4y2Ba	重症监护室gydF4y2Ba
PC:gydF4y2Ba	血小板浓缩液gydF4y2Ba
骑士:gydF4y2Ba	多囊肝病gydF4y2Ba
Plt:gydF4y2Ba	血小板gydF4y2Ba
圆荚体:gydF4y2Ba	术后一天gydF4y2Ba
前:gydF4y2Ba	术前数据gydF4y2Ba
PT-INR:gydF4y2Ba	凝血酶原时间-国际标准化比值gydF4y2Ba
PaOgydF4y2Ba2gydF4y2Ba：gydF4y2Ba	动脉血氧分压gydF4y2Ba
PaCO2:gydF4y2Ba	二氧化碳的分压gydF4y2Ba
QTc:gydF4y2Ba	QTc间隔gydF4y2Ba
加拿大皇家银行:gydF4y2Ba	红细胞浓缩液gydF4y2Ba
时间:gydF4y2Ba	手术开始后的时间。gydF4y2Ba

数据可用性gydF4y2Ba

支持本研究结果的数据可根据要求从通讯作者处获得。gydF4y2Ba

同意gydF4y2Ba

发表本病例报告需获得患者的书面知情同意。gydF4y2Ba

的利益冲突gydF4y2Ba

作者声明他们没有利益冲突。gydF4y2Ba

作者的贡献gydF4y2Ba

所有作者对患者的麻醉管理都有贡献。YS、KA、NA、MI、MU作出临床诊断和决策。CH、IM、RT、TY、KI、HN和MK有助于麻醉管理。YS起草了手稿。MK监督手稿的起草。所有作者阅读并批准最终稿。gydF4y2Ba

致谢gydF4y2Ba

作者要感谢病人和她的家人。gydF4y2Ba

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