持续脊柱麻醉治疗股骨粗隆间骨折伴骨骼发育不良1例

摘要

持续脊柱麻醉的做法并不常见。虽然未被充分利用，但与单发技术相比，它具有显著的优势。一次又一次地，它被证明在晚期心脏病、脊柱畸形和肥胖患者中有价值。我们成功地将这种神经轴向麻醉技术应用于一位62岁的男性骨骼发育不良患者，他接受股骨粗隆间骨折的手术固定。由于身材矮小，预计会出现气道困难，且肺部状况不佳，因此我们选择了持续的脊柱麻醉。该过程顺利地进行了8毫克高压氧布比卡因用于滴定麻醉需要。骨骼发育不良患者目前具有广泛的临床条件，构成了一个艰巨的挑战麻醉师。连续脊柱麻醉可以安全地应用于这类患者，因为它提供了一种可滴定的神经轴突阻滞形式，减少了局部麻醉剂量。这反过来又确保了可预测的阻塞，从而保证了血流动力学的稳定性。

1.简介

骨骼发育不良包括一组影响骨骼和软骨发育的异质疾病。据估计，其发病率约为10万分之15.7，大多数是由于遗传缺陷造成的。它通常出现在儿童时期，当患者身材矮小、骨畸形和复发性骨折时，就会被怀疑[1］．因此，长骨、脊柱和颅骨的异常生长导致身体形态异常。虽然是一种肌肉骨骼系统的疾病，但也可因涉及心肺和神经系统而复杂化[2］．

骨骼发育不良的患者往往会出现需要手术矫正的骨折。对这类病人的麻醉管理并非没有挑战。颅骨和面部骨骼畸形，以及椎体异常，会导致严重的气道状况[3.- - - - - -7］．椎管狭窄和颈椎不稳在这些患者中很常见，需要特别小心，尤其是在喉镜检查时，以防止颈髓受压[3.- - - - - -7］．胸椎后弯、胸壁畸形合并肺部累及及反复呼吸道感染是常见的[7这使得全身麻醉不再是首选。脊柱也受到不同程度的后凸和腰椎前凸的影响;因此，进行神经轴突麻醉在技术上可能会有困难[3.，8］．我们在这里讨论一个这样的病人的麻醉管理计划的股骨近端钉使用连续脊髓麻醉(CSA)。

2.案例展示

一名六十二岁男性在一次山崩中左腿受伤后，被转介至本中心。到达急诊科时，他的格拉斯哥昏迷评分为15分，脉搏每分钟跳动88次，血压120/80毫米汞柱(Hg)。室内空气氧饱和度为85%，呼吸频率为20次/分钟。他接受创伤影像学检查，左骨盆x光片显示股骨粗隆间骨折(图1)．对低氧饱和度患者进行检查，因为没有急性或慢性呼吸道疾病的病史。听诊发现右胸呼吸音减弱。胸片显示右肺内异质浸润，肋骨拥挤，脊柱侧弯，椎间间隙狭窄(图2)．采集SARS-CoV-2病毒鼻咽拭子进行逆转录聚合酶链反应(RT PCR)检测。他在急诊科接受治疗，通过鼻尖以每分钟3升的速度吸氧，使用抗生素、止痛剂，并对患肢进行激励肺活量测量和皮肤牵引。患者计划进行手术干预，股骨近端钉固定骨折。

在术前评估患者，它揭示了患者是一个已知的骨骼发育不良的案例。以前没有进一步的调查以确定不典型增生的类型。他的儿子和女儿也患有骨骼发育不良。患者职业为农民，功能状态良好，代谢等量大于4。他身材矮小，身长127厘米(图)3.)，重量为45公斤(kg)。在气道评估上，患者有足够的张口，门牙间距为4cm, Mallampati III类，缺失多颗牙齿。他的脖子很短，胸廓距离10厘米，胸廓距离4.5厘米。全身性检查，胸部畸形，鸡胸肌(图4)可见有一个小的胸腔。他的脊柱也被检查，脊柱侧弯狭窄的椎间隙。其余全身检查结果均在正常范围内。实验室报告也在正常范围内。考虑到限制性肺部疾病，寻求肺功能检查(PFT)，并下令使用超声心动图评估限制性肺部疾病对心脏的影响。超声心动图显示轻度三尖瓣反流和轻度肺动脉高压，肺动脉收缩压为44mm Hg，射血分数为60%。由于技术问题，无法进行PFT。

考虑到患者困难的气道和肺部问题，计划对其进行局部麻醉。在患者接受咨询并获得知情书面同意后，选择CSA。手术当日将患者转移至手术室，进行标准美国麻醉学会(ASA)监测。注射(注射)头孢呋辛750克作为感染预防方案的一部分。使用儿科Tuohy硬膜外针19规试图进入蛛网膜下腔。然而，由于体位疼痛和脊柱解剖结构的原因，手术在技术上非常具有挑战性。在针刺过程中，发现皮肤穿刺处有白色分泌物，送去做微生物检查，放弃了该手术。做脊柱MRI进一步评估。然而，它没有显示任何感染病理，但有弥漫性椎间盘突出，并椎间盘干燥，所有可见的椎间盘。脊柱侧弯伴颈背腰椎病。

观察48小时后，患者再次安排进行预期程序，因为任何感染病理学的微生物检查均为阴性。

在手术室里，给病人注射了针。咪达唑仑1毫克，静脉注射。芬太尼50微克。超声引导下侧位行腰丛阻滞和经臀坐骨神经阻滞，为CSA患者的定位提供镇痛，也可作为计划中的脊髓麻醉失败时的备份。阻滞20分钟后，患者坐位进行脊髓麻醉。这次，体位疼痛的数字评分标准是3分(满分10分)。在儿科用Tuohy针的帮助下，在3cm深度穿刺硬脑膜，观察脑脊液(CSF)的自由流动。然后，插入儿科硬膜外导管22规，并固定在6cm处。检查脑脊液回流，0.4毫升(ml) (2mg)高压氧0.5%布比卡因注射1分钟以上。脊髓麻醉对患者正常腿的影响得到证实。 Approximately after eight minutes, the level of sensory block reached T8. Surgery was then allowed to commence as the motor blockade measured by the modified Bromage score reached 2. During the two hours of surgical duration, a single episode of hypotension was noted which resolved with fluid bolus. Based on the assessment of block height regression, the patient received further three aliquots of 0.4 ml of hyperbaric bupivacaine. So, the entire procedure was completed with 8 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine. We removed the catheter in the postoperative unit after infusing another 0.4 ml of hyperbaric bupivacaine. The catheter was removed as the expertise to handle CSA in the postoperative ward was inadequate. The patient was discharged from postoperative care after 24 hours of uneventful stay.

3.讨论

髋部骨折通常在神经轴突或全身麻醉(GA)下进行手术治疗。虽然这两种技术都有各自的优点和缺点，但缺乏令人信服的证据表明一种技术优于另一种技术。Cochrane的一篇综述指出，在不使用抗凝预防的情况下，神经轴向麻醉相对于GA的唯一好处在于降低深静脉血栓的风险[9］．关于选择性髋关节置换术后麻醉相关结果的国际共识综述建议采用神经轴向麻醉，以获得更好的围手术期结果[10］．

单次脊髓麻醉(SSA)和连续硬膜外麻醉(CEA)是治疗髋部骨折常用的神经轴向入路。持续脊柱麻醉(CSA)，虽然应用不足，是一种成熟的神经轴向技术。它可以安全地提供可靠和密集的麻醉与小剂量的局部麻醉，可以很容易地滴定。因此，该阻塞可以很好地预测，而且往往会引起较少的血流动力学扰动[11，12］．因此，它构成了在高危病例中使用CSA的基础[11，13这样一来，CSA就可以与SSA和CEA齐头并进。相反，CEA提供了节段性神经阻滞，需要大量的局部麻醉(LA)。LA的系统性吸收和毒性一直是一个值得关注的问题。此外，当涉及到髋关节的手术需要良好的肌肉放松时，CSA已经显示出更好的阻滞特征[11］．CSA具有显著的优势，在分娩镇痛实践中也得到了应用[14］．

本例采用CSA考虑到GA可能对这名患者已有的肺部状况不佳的不良影响。此外，通过成功的神经轴向阻滞可以避免该患者气道困难带来的挑战。这个病人的麻醉管理需要一个健全的麻醉与最小的心血管和呼吸干扰。因此，采取CSA将会满足这些目标因为它有能力用封锁的水平来滴定洛杉矶。多项研究报道，在髋部骨折修复中，CSA比SSA具有更好的血流动力学条件[15，16］．留置导尿管的存在也将允许洛杉矶在延长手术时间和术后疼痛管理。

骨骼发育不良的患者可能会出现突出的腰椎前凸、胸侧弯、狭窄的硬膜外和鞘内间隙等脊柱畸形[3.，17］．这些畸形阻碍了成功的神经轴向阻滞，从而增加了并发症的风险，如反复硬脑膜穿刺，不可预测的LA扩散，高阻滞水平，导管放置困难[4- - - - - -7，18］．这些解剖特征和矮小的身材使确定适当的体积和剂量的LA困难。因此，一种可滴定形式的神经轴向麻醉技术，如硬膜外麻醉、联合硬膜外麻醉(CSE)或连续脊髓麻醉可能被证明更适合于这种情况[18，19］．

导管到位后，考虑到药物剂量及其在患者体内扩散的不确定性，我们使用了低容量的高压氧布比卡因。Crawford和Dutton在一名软骨发育不全侏儒症患者中使用了1ml 0.5%的普通布比卡因，滴定超过30到45分钟，以达到T4水平的阻断[19］．Dresner和Maclean成功地为一例Klippel-Feil综合征合并严重脊柱后凸的患者提供了CSA手术。他们总共使用6.25 mg重布比卡因、7.5 mg普通布比卡因和10 mcg芬太尼超过20分钟，对心肺功能没有任何显著影响[20.］．Okutomi等人在使用CSA进行剖宫产时使用了共7mg的高压氧布比卡因滴定[21］．当不确定性占优时(如本例)，这一证据倾向于低容量诱导技术结合术中LA滴定。

4.结论

脊柱连续麻醉是神经轴突麻醉的一种通用技术，是麻醉师不可缺少的设备。即使是小剂量的局部麻醉，其内在的潜能也能提供卓越的神经阻滞，确保提供安全、可靠和良好控制的麻醉，特别是在我们这种血流动力学稳定性至关重要的情况下。

缩写

客服人员:	连续脊髓麻醉
艾德:	急诊科
gc:	格拉斯哥昏迷评分
毫米汞柱:	毫米汞柱
RT PCR:	逆转录酶聚合酶链反应
SARS-CoV-2:	严重急性呼吸系统综合征冠状病毒
Cm:	厘米
公斤:	公斤
击球时:	肺功能测试
ASA:	美国麻醉师协会
Inj:	注射
Mg:	毫克
Mcg:	微克
CSF:	脑脊髓液
Ml:	毫升
遗传算法:	全身麻醉
SSA:	单发脊髓麻醉
东航:	连续硬膜外麻醉
拉:	局部麻醉
CSE:	合并脊髓硬膜外。

数据可用性

支持这项研究结果的数据包括在文章中。

同意

已获得该项研究的同意。

信息披露

这项研究是作者在国家创伤中心工作的一部分。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者要感谢Radeep Singh博士和Surendra Maharjan博士的帮助和支持。

参考文献

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