剖开胎儿脊髓脊膜膨出修补术后母亲肺水肿和子宫过度活跃的麻醉成功管理

抽象的

胎儿脊髓脊膜膨出修复后，有效的胎膜溶解是必要的，并且与肺水肿的发展有关。术后立即子宫活动增加通常用硫酸镁治疗。然而，其他抗宫缩药物如硝化甘油、硝苯地平、消炎痛、特布他林和阿托西班(美国以外)也被用于抑制子宫收缩。平衡子宫内手术的风险和益处的理想的抗宫缩方案尚未确定。在这个病例报告中，我们描述了一个独特的案例，胎儿脊髓脊膜膨出修复合并母亲肺水肿和增加的子宫活动对硫酸镁治疗抵抗。

1.介绍

脊髓脊膜膨出是一种暴露脊髓神经组织的神经管缺损，被认为是脊柱裂的最主要形式[1］．骨髓培训中的标准治疗是在生命的前几天内的手术干预，以限制感染和神经损伤的发生。以前的文献表明，骨髓培训的产前手术修复了30个月的神经病学结果[2］．因此，这项手术技术在新生儿外科医生中越来越受欢迎，并被视为产前诊断脊髓脊膜膨出的护理标准[3.］．然而，手术程序充满了潜在的母体并发症，如肺水肿，绒毛炎膜分离，子宫收缩性的增加，和子宫裂开[2］．术后立即子宫活动增加通常用硫酸镁治疗(美国)[4］．然而，还有其他抗宫缩药物，如硝化甘油、硝苯地平、消炎痛、特布他林和阿托西班(美国以外)也被用于抑制子宫收缩[5，6］．抑制产前手术后子宫收缩的最佳抗宫缩方案尚不清楚。

我们提出一个案例，产前修复脊髓脊膜膨出是复杂的术后肺水肿和增加子宫活动抵抗硫酸镁治疗。作者获得了本病例报告中患者的许可和书面知情同意。

2.例描述

一位33岁的G4P3妇女在妊娠24周和1天提出胎儿脊髓脊膜膨出的产前修复。胎儿畸形是在产前常规超声检查中发现的，并经磁共振成像(MRI)扫描证实。既往病史对产后子痫前期、轻度间歇性哮喘、抑郁症和慢性高血压有重要意义。在与包括胎儿手术团队在内的各种胎儿医学专家就子宫内手术的风险和好处进行了广泛的咨询后，患者决定继续进行产前手术。手术当天的身体检查和血液检查都在正常范围内。患者体重90.7 kg，身高172.7 cm，胎儿体重0.630 kg。

使用标准监测装置。腰椎硬膜外导管放置无事，随后诱导全身麻醉和不复杂的气管插管。然后在左臂置入桡动脉导管。全麻维持，七氟醚3.3-4%潮末浓度。罗库溴铵维持肌肉松弛。硫酸镁负荷剂量为6g(子宫切开前2g，子宫闭合前4g)，持续输注1 g/h，以抑制子宫收缩。以20-40 mcg/min的速度持续输注苯肾上腺素治疗低血压事件。肌肉注射芬太尼10微克，维库溴铵0.1 mg，加强胎儿麻醉。脊髓脊膜膨出缺损在69分钟内修复(图1)．

胎儿的心率通过超声监测，并在整个手术过程中保持稳定。由一位经验丰富的母胎医学(MFM)专家手工评估的子宫张力在子宫暴露期间较低。在手术结束时开始注射由布比卡因和氢吗啡酮溶液组成的硬膜外注射。患者接受结晶液900毫升，尿量300毫升，估计失血量50毫升。糖氨甲酯逆转肌肉松弛。患者从麻醉中苏醒，拔管后转移到麻醉后监护病房(PACU)。手术时间为143分钟，无手术并发症报道。

到达PACU后，通过鼻腔插管给出氧气，疼痛与硬膜外镇痛很好。开始连续输注苯妥肾上腺素以最小化低血压。用心脏剖视图监测胎儿心率和子宫收缩。入院后30分钟，子宫收缩频率显着增加所需剂量为2g静脉内硫酸镁。子宫收缩的频率没有变化，并且仍然存在仍然存在继续氧合的呼吸短促。氧饱和度从100％降至94％，肺脏听诊显示粗呼吸声，罗布斯表明肺水肿的发作。通过面罩（10L / min）代替鼻套管，停止硫酸镁，给出20毫克呋塞米。

以减缓子宫收缩和治疗肺水肿为双重目的，开始注射硝酸甘油和肾上腺素(分别为1 mcg/kg/min和0.05 mcg/kg/min)。在接下来的一小时内，氧饱和度恢复正常，尿量增加到200毫升，子宫收缩变得稀疏，呼吸短促消失。肾上腺素注射停止。硝酸甘油输注量由0.5 mcg/kg/min缓慢下降到0.3 mcg/kg/min，供氧量下降到2 L/min。病人感觉舒适，生命体征稳定。控制子宫收缩力，停止硝酸甘油输注，患者出院到产妇病房。

患者在妊娠36周时经历了简单的剖腹产手术。对新生儿的体格检查显示，使用同种异体移植补丁的皮肤伤口愈合的证据。新生儿能够不受限制地移动他的下肢，头部计算机断层扫描显示小脑扁桃体下降的分辨率和稳定的心室大小。无神经系统后遗症。

3.讨论

产前手术修复与绒毛膜分离、膜自发性破裂、早产、胎盘早剥、肺水肿、子宫开裂有关[7，8］．术后肺水肿的发生可能是由于晶体剂的输注和吸收以及抗宫缩药物所导致的容积过载[9］．先前的单因素分析显示，与延长的胎龄与绒毛膜分离和子宫瘢痕开裂有关的硫酸镁;尽管当临床中心调整多变量回归模型时，这种关联在临床上并不显著[10］．

在我们的情况下，患者接受了900毫升的林格氏乳酸乳酸盐，损失了50毫升血液，并制备了300毫升尿液（在手术后的1.1ml / kg /小时）。此外，硬膜外镇痛在手术结束时启动。体积过载不太可能是母体肺水肿的原因。患者在整个围手术期间接受了总共8g硫酸镁，其旨在提供有效的溶解。然而，它没有抑制子宫活性的进展，并且很可能是该患者肺水肿发展的贡献因素。在这种情况下，不需要进一步施用硫酸镁。虽然环路利尿剂是肺水肿的标准治疗的一部分，但与血管扩张剂和正矫形剂相比，临床效果被延迟。此外，环路利尿剂缺乏染色特性。

目前尚无文献报道硝酸甘油和肾上腺素联合注射治疗肺水肿和硫酸镁抵抗性子宫收缩。肾上腺素的模拟效应可能与硝化甘油的抗宫缩效应有协同作用。双重治疗能迅速消除肺水肿，抑制子宫活动。

以前的研究已经研究了其他作为硫酸镁替代品的药剂[11，12］．一项前瞻性非随机队列研究显示，与硫酸镁相比，阿托西班在开放性胎儿脊髓脊膜膨出修复术后的抗宫缩效果相似，无严重的母亲并发症[13］．然而，Aticsiban的毒性剂在北美不可用。与其他毒药药物相比的一氧化氮供体的系统审查没有显着证据表明一氧化氮供体比硫酸镁，钙通道阻滞剂，贝甾醇，葡萄球菌或孕殖民延续的组合进行了更好的氧化物供体[14］．虽然两组之间的婴儿发病率或死亡率结果没有显著差异，但一氧化氮供体除了头痛外的不良事件较少。

我们的病例强调，对于脊髓脊膜膨出产前修复术后出现肺水肿和硫酸镁子宫抵抗的患者，硝酸甘油和肾上腺素联合注射可作为多模式治疗。有必要进行前瞻性随机对照试验，研究硝酸甘油和肾上腺素联合输注对术后胎压溶解的有效性及其在减少产妇并发症方面的潜在作用。

数据可用性

没有数据用于支持这项研究。

的利益冲突

作者声明，本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

1. J.Uranek和M. S. Salman，“脑部结构的异常发育和脊柱型Bifida myelomeningocele的功能”，“发展障碍研究综述，第16卷，第2期。1, 23-30页，2010。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
2. N. S. Adzick, E. A. Thom, C. Y. Spong等，“一项产前和产后脊髓脊膜膨出修复的随机试验，”新英格兰医学杂志，卷。364，没有。11，PP。993-1004，2011。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
3. J. S. Moldenhauer和N. S. Adzick，“胎儿手术治疗脊髓脊膜膨出:脊髓脊膜膨出研究(MOMS)后”胎儿和新生儿药物研讨会第22卷，第2期。6, pp. 360-366, 2017。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
4. S. Herroeder, M. E. Schönherr, S. G. De Hert, M. W. Hollmann, D. S. Warner，“麻醉师必备镁质”，麻醉学(第114卷)4，页971-993,2011。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
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7. G. G. Heuer，J. S. Moldenhauer和N. Scott Adzick，“米洛米氏菌的产前手术：审查文学和未来方向”，“孩子的神经系统第33卷，第2期。7, pp. 1149-1155, 2017。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
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14. K. Duckitt，S. Thornton，O. P. O'Donovan，以及Dowswell，“一氧化物供体，用于治疗早产劳动，”Cochrane数据库系统评论，卷。5，2014年第ID款ID CD002860,2014。查看在：谷歌学术搜索

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