Takotsubo心肌病和完全性房室传导阻滞患者的永久性起搏器植入

摘要

这个病例报告了一个Takotsubo心肌病(TCM)和完全性房室传导阻滞的患者接受了永久性起搏器植入治疗。一位78岁女性，有高血压病史，有6个月的心悸病史。初步评估，她的心率为40次/分钟。心电图显示I、II、aVL、aVF和V3-6为完整的房室传导阻滞和t波反转。超声心动图显示中心室向心尖运动，基底段运动亢进。患者经中医诊断，房室阻滞完全。由于中医的改善可改善中医相关的房室结功能障碍，患者入院治疗心衰，未植入起搏器。左室壁运动异常逐渐改善;然而，AV阻塞间歇性持续。住院第14天，暂停5-6秒，未观察到左室收缩，实施永久性起搏器植入。 On day 92, echocardiography revealed normal LV wall motion. However, electrocardiography revealed that the pacemaker rhythm with atrial sensing and ventricular pacing remained. Although specific degree of damage that may result from AV block associated with TCM is unknown, some of these patients require pacemaker implantation, despite improvement of abnormality in LV wall motion.

1.简介

Takotsubo心肌病(TCM)是一种应激性心脏病，发生于短暂性急性左心室(LV)心尖膨大，无冠状动脉狭窄。中医的病因多种多样，据报道强烈的情绪或身体压力是诱因[1］．急性期中医可并发多种心律失常，如室性心动过速、室颤、尖扭转、房颤、窦房结功能障碍、房室传导阻滞[1- - - - - -3.］．与单纯中医可逆、短暂的病理生理相反，一些合并心律失常的中医病例发展为更危及生命的情况，如间歇性心脏骤停或心源性猝死[2］．然而，仅有少数报道报道了房颤传导阻滞的中医患者行起搏器植入。在这些报告中，即使左室收缩得到改善，房室结功能障碍仍然存在[4- - - - - -6］．然而，在长期随访期间，一些患者的房室结传导恢复正常[7］．由于中药治疗中发生的房室传导损伤的具体程度尚不清楚，因此中药治疗中晚期房室传导阻滞的最佳方法仍不清楚[8］．本病例报告为一例持续性房室传导阻滞并发中医治疗，在改善左室功能障碍的过程中采用永久性起搏器植入治疗。

2.案例展示

一位78岁的高血压女性主诉心悸6个月，就诊于当地诊所，体检显示心动过缓。随后她被转到提交人所在的医院进行进一步评估。

体检时，血压153/78 mmHg，心率46次/分钟，周围毛细血管氧饱和度96%。胸片显示胸心比值增大，右侧肋膈角变钝。初始心电图显示完全性房室传导阻滞，交界逃避率为40次/分钟，这些导联的t波反转:I、II、aVL、aVF和V3-6(图3 - 6)1)．实验室数据显示肌钙蛋白T 184 ng/L(正常，<50 ng/L)和脑钠肽287.5 pg/mL(正常，<18.4 pg/mL)升高，尽管血清肌酸激酶正常。超声心动图显示中心室至左室尖部运动异常，基底段运动亢进。也观察到轻度二尖瓣反流和轻度三尖瓣反流，但三尖瓣反流速度没有升高。

患者经中医诊断，房室阻滞完全。由于中医相关房室结功能障碍经中医改善后可恢复，故患者心衰保守治疗，未植入起搏器。住院第8天，冠状动脉造影未见明显狭窄，左心室造影显示心尖膨大(图2)．

超声心动图显示，从入院到第9天，左室异常壁运动逐渐改善(图3.）;然而，AV传导阻滞间歇性持续(图4(一))．第14天，观察到5-6秒的暂停，没有左室收缩(图4 (b))，患者接受临时起搏器植入。第15天，植入永久性起搏器。

第92天，超声心动图显示左室壁运动正常。然而，心电图显示心脏起搏器节律(DDD模式，AV延迟180 msec)与心房感觉和心室起搏仍然存在。

3.讨论

房室传导阻滞的发生很少与中医相关，患病率约为2.9% [必威24902］．以往的房室传导阻滞及其干预，如临时或永久性起搏器植入，可诱发心肌运动障碍[9，10］．随后，心肌异常如纤维化或水肿具有产生心室电刺激的病理潜力。然而，心肌水肿和电异常之间的因果关系的明确证明，不仅在中医中，而且在其他可逆性心室功能障碍的情况下，仍然缺乏[11］．因此，目前尚不清楚是中药引起房室传导阻滞或房室结功能障碍的并发症，还是作为物理应激源的房室传导阻滞引起中药。

患者的年龄可能是房室功能障碍的一个因素，房室传导阻滞在老年女性中更常见。［12］．在目前的病例中，一名78岁的妇女在进行中医治疗前出现心悸。随着左室收缩功能障碍的改善，房室传导阻滞有望恢复;然而，尽管左室壁运动异常得到改善，房室传导阻滞仍然存在。因此，我们的假设是，随着年龄的增长，以往的房室结功能障碍导致了该患者的中医作用。此外，永久性起搏器植入后3个月，超声心动图显示患者左室壁运动正常，但房室传导阻滞持续存在。

中药合并房颤传导阻滞患者植入永久性起搏器是否合适尚不清楚，中药急性期植入是否合适也无法预测。一些报道描述了在第1天至第18天采用AV阻断复合中药进行永久性起搏器植入的患者[8- - - - - -10，12- - - - - -14］．然而，据报道，在某些病例中，在中药急性期(第3天)AV传导阻滞得到改善[7]，也有报道一例中医植入永久性起搏器3个月后房室结功能恢复[15］．相比之下，一些报道的患者在中医慢性期改善左室壁运动异常后仍存在AV阻断[8，14］．一些研究者认为，这些房颤传导阻滞的患者需要在中医急性期植入永久性起搏器，因为这种情况下房颤传导阻滞持续存在，且预后不良[16，17］．

由于中医对房室传导损伤的具体程度尚不清楚，中医患者房室传导阻滞的治疗策略尚不明确。然而，有些病例在改善左室壁运动异常的情况下，仍需植入永久性起搏器用于晚期房室阻滞。

4.结论

1例房颤阻滞并发中医患者行永久性起搏器植入。有些病例虽然改善了左室壁运动异常，但仍需植入永久性起搏器治疗晚期房室传导阻滞。

数据可用性

用于支持这项研究的数据包含在本报告的文本中以及引用的参考文献中。

利益冲突

作者声明，本文的发表不存在任何利益冲突。

作者的贡献

Toshihiro Terui和Masumi Iwai-Takano对这项工作做出了同样的贡献。

参考文献

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