心脏淀粉样变表现为双心室收缩性心力衰竭

摘要

一位原本健康的八旬老人出现了新的心脏衰竭症状。综合多模态成像，包括完整的超声心动图纵向应变分析、心脏磁共振成像(cMRI)、核医学焦磷酸盐(99-mcTcPYP)扫描、生物标志物、单克隆蛋白分析和脂肪板活检证实了转甲状腺素心脏淀粉样变的诊断。

1.呈现历史

一名81岁牙买加裔女性，无既往病史或住院史，以头晕、用力时呼吸困难和下肢水肿的四周病史就诊。她否认心绞痛，生产性咳嗽和神经系统症状。她有高血压，血压147/101毫米汞柱，正常心率94次/分钟，不热，室内空气含氧饱和度100%。心电图显示窦性心律，无急性改变。胸片显示心脏肿大和肺充血。化学检查无明显异常，肝肾功能正常，电解质无异常。nt - pro - b型利钠肽升高至6000 pg/mL。肌钙蛋白T轻度升高(0.07μg / L)。病人被送进心脏科作进一步检查。

2.调查

12导联心电图(ECG)显示窦性节律正常，QRS电压低，r波进展差，前间隔导联Q波(图1)．经胸超声心动图(TTE)显示射血分数(EF)严重下降10-15%，伴有双心室收缩功能障碍，中度二尖瓣反流，严重三尖瓣反流，微量心包积液，双房明显增大。左室腔体积小，左室质量异常，相对壁厚增加0.78。

右心室中度增大，右心室收缩功能严重受损。根据完全三尖瓣反流频谱多普勒信号估计PA收缩压为40 mmHg。舒张图提示限制性左室充盈模式。全局纵向应变异常但根尖纵向应变保留，提示心脏淀粉样变性(CA)(图)2而且3.)．

为排除阻塞性冠状动脉疾病，行左心心导管置管及冠状动脉造影术。图示冠状动脉造影正常4)和12-14毫米汞柱的LVEDP。

随后进行心脏MRI检查，发现左心室内心内膜下迟发性钆强化区不符合血管区域。这在整个左心房和右心室的间隔心内膜下表面也可见5)．这些特征有利于浸润性心肌病的诊断。实验室标记被要求评估单克隆蛋白的证据。血清免疫固定电泳(IFE)显示γ区有一个单克隆尖刺(0.38 g/dL)，与IgG amda副蛋白相对应。尿IFE未见单克隆副蛋白。Kappa/Lambda自由轻链比值在1.58 mg/L时正常，降低了AL亚型的可能性。

在单克隆性意义不明的γ样病(MGUS)的背景下，进行核医学焦磷酸盐扫描(99mTc-PYP)以区分轻链(AL)淀粉样变和转甲状腺素(TTR)淀粉样变。99mTc-PYP扫描显示2/3级心肌放射性示踪剂摄取提示TTR淀粉样变性(图6)．心脏与对侧(H/CL)比值为1.41。脂肪垫抽吸活检显示刚果红阳性(图7)．骨髓活检未发现浆细胞肿瘤参与的明显证据。基因检测没有发现TTR基因的任何突变。患者最终诊断为野生型转甲状腺素淀粉样变(wt-ATTR)。

3.管理

患者在纽约心脏协会(NYHA)功能III级。她的心衰症状主要是通过静脉循环利尿剂来实现优容血症。当诊断有问题时，尝试开始使用-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的标准指导治疗，但由于低血压，她无法耐受这些药物。

使用利尿剂后，患者的功能状况明显改善，能够恢复日常活动。她的症状改善到NYHA II级。

4.讨论

淀粉样变性是心肌病的一种常见误诊病因[1］．影响心脏的两种最常见亚型包括轻链(AL)淀粉样变和转甲状腺素(ATTR)淀粉样变[1］．AL是由骨髓中克隆浆细胞分泌的错误折叠免疫球蛋白轻链在细胞外沉积引起的[2］．AL心脏淀粉样变(CA)是一种罕见的疾病，几乎可以影响身体的每个器官，导致多器官衰竭。AL - CA的临床病程具有更强的毒性和加速性。AL亚型的治疗通常包括化疗±自体干细胞移植。

ATTR是由错误折叠的TTR沉积造成的，TTR是一种蛋白质四聚体，在肝脏中产生，作为不溶性淀粉样蛋白沉积在细胞外间隙，对心脏和或周围神经造成损伤。ATTR CA可以是野生型(ATTRv -wt，年龄相关)或变异型(ATTRv，遗传)[1］．atr -wt- ca，以前被称为老年性系统性淀粉样变性，通常在较老的时候被诊断，有男性优势，是由基因未改变的TTR的年龄相关错误折叠引起的。

ATTRv-CA是一种常染色体显性疾病，其基因突变导致蛋白质TTR的改变[3.］．遗传性ATTRv-CA的表现取决于存在的突变类型。有些引起家族性淀粉样多神经病变(FAP)，有些引起家族性淀粉样心肌病(FAC)，有些引起FAP/FAC重叠综合征。它通常在较年轻时被诊断，神经病变(如腕管综合征)的症状通常比心肌病早几年出现[1］．在美国，转甲状腺素异亮氨酸122 (Val122Ile)是一种常见的遗传性ATTRv-CA变异，这种基因突变对非裔美国患者的影响不均衡[4］．这种变异导致迟发性限制性心肌病，可模拟高血压心脏病等其他形式的心衰，导致诊断不足[4］．

为了避免误诊，Val122Ile突变的基因检测可以在患者及其家庭成员的识别和治疗中发挥作用。针对淀粉样变(ATTR)亚型的新疗法正在研发中，这些亚型可通过作为转甲状腺素抑制剂和稳定剂来减缓心肌病的进展[1］．

两种TTR的临床显著心脏受累通常表现为射血分数保留的心力衰竭综合征[2]，肌钙蛋白水平异常，亲bnp水平显著升高。然而，心力衰竭伴射血分数降低可见于疾病的晚期。诊断的金标准是心内膜心肌活检。然而，最近的影像学进展提供了非侵入性模式，有助于识别心脏淀粉样蛋白。心电图、超声心动图和心脏MRI的特征模式有助于早期发现。心脏淀粉样蛋白的红色标志特征通常见于超声心动图，包括左心室壁厚增加( )，左室小，斑点状心肌，心房增大，限制性舒张功能障碍[1］．此外，纵向应变(LS)的相对根尖保留被认为是一个特殊的发现[5］．先前的研究表明，利用二维散斑跟踪在左心室尖相对保留LS对心脏淀粉样蛋白的诊断是高度敏感(93%)和特异性(82%)的[5］．

心脏MRI是另一种有用的成像方式，显示各种类型的晚期钆增强。然而，它无法区分AL和TTR亚型[6］．

寻骨示踪核显像技术已成为atr - ca的一种诊断方法，可将其与AL-CA区分，特异性高[7］．可使用不同的示踪剂，包括-3,3-二膦-1,2-丙二羧酸(^99米Tc-DPD)和^99米Tc-PYP。^99米Tc-DPD闪烁成像是目前研究最多的atr - ca同位素，在欧洲淀粉样蛋白中心广泛使用[8］．在美国，它还没有被批准用于临床^99米Tc-PYP扫描更常用。目前还没有对不同的放射性示踪剂进行直接比较，以确定一种示踪剂在诊断atr - ca时是否具有更大的特异性[8］．这些寻骨放射性示踪剂在心脏淀粉样变患者心肌中积聚的确切机制尚不清楚;然而，研究表明，ATTRv患者中放射性示踪剂心肌摄取与淀粉样纤维类型之间存在关联[9］．

我们的患者是一名老年非裔美国女性，表现为室壁厚度明显增加和原因不明的心力衰竭。同时保持更普遍的病理在差异;重要的是，考虑淀粉样变作为一个潜在的病因在这个人口统计，不论她的年龄，性别和种族。虽然attro -wt型CA在老年白人男性中似乎更为常见，但至少一项前瞻性研究表明，高达50%的患有心力衰竭的老年女性中也存在attro -wt型CA，该研究使用99mTc-PYP成像对attro -wt病例进行了高精度检测[10］．类似地，评估atr -wt的研究几乎完全由白人患者组成。然而，来自英国的基于人口的数据报告了atr -wt在不同种族中的患病率相同[9］．对这种疾病的认识不足可能解释了为什么非裔美国人在ATTR wt-CA的美国研究中很少被代表[11］．

无论患者年龄如何，所有atr - ca患者都应进行TTR基因检测，因为如前所述，结果对有风险的家庭成员具有重要意义。

我们的病例说明了发生晚期双心室收缩性心力衰竭的老年妇女atr - ca。她的治疗相当迟缓，但事实上，由于许多“微妙”的迹象可以归因于衰老过程，这种情况可能多年来未被诊断或诊断不足。

她的病例是独特的，因为这种情况通常表现为心脏衰竭和射血分数保留(HFpEF)。右心室(RV)通常正常或增厚，尤其是前壁，若累及右心室，可观察到肺动脉高压征象。在疾病的晚期，双心室收缩功能恶化。这具有重要的临床意义，因为治疗策略可能变得更加有限。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)和β -受体阻滞剂对EF降低的心力衰竭没有临床疗效。事实上，大多数药物都有可能造成伤害，因为当存在淀粉样蛋白相关的自主神经功能障碍时，它们可能加剧低血压，或由于限制性充盈后相对固定的卒中量进一步限制心排血量[7］．准确诊断atr - ca对于避免在这组患者中使用这些药物的潜在有害影响是很重要的。此外，植入式心脏转复除颤器(icd)的好处，特别是在HFreF和atr - ca患者的心脏性猝死的一级预防方面，尚未得到充分证实。仅建议在流产的心源性猝死(预期生存时间为>年)或显著室性心律失常的情况下使用icd [7我们的患者没有室性心律失常，因此推迟了ICD植入。出院时，她被转诊到心衰诊所进行门诊随访和新型ATTR疗法的潜在治疗。

5.结论

这个病例强调了不同的成像模式，可用于诊断心脏淀粉样变。当怀疑淀粉样变时，超声心动图和心电图结合心脏MRI可帮助初步诊断。99mTc-PYP核显像可以进一步区分不同类型的淀粉样变(AL vs. ATTR)。

虽然心内膜活检是金标准的诊断检查，但血液学检查、脂肪垫、基因检测和骨髓活检可以帮助确认诊断，而不会使患者有发生心内膜活检并发症的风险。早期发现可以导致更多的患者被转诊接受治疗。

附加分

把信息/学习目标带回家．(i)识别用于诊断心脏淀粉样变的不同影像学模式。(ii)认识如何区分心脏淀粉样变的不同亚型。(iii)识别心脏淀粉样变常见的超声心动图表现。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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2. T. P. Quock, T. Yan, E. Chang, S. Guthrie和M. S. Broder，《AL淀粉样变性的流行病学:使用美国索赔数据的现实世界研究》，血液的进步，第2卷，no。10, pp. 1046-1053。视图:出版商的网站|谷歌学者
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