COVID-19肺炎中自发性肾动脉夹层:细胞因子风暴的潜在危险

摘要

自2020年3月首次发现冠状病毒病(COVID-19)以来，它在全球迅速蔓延。其广泛的表现和血管并发症越来越多的报道，甚至在中青年患者。高炎症是一个连续的宿主夸大的炎症反应，代表细胞因子失调/风暴，产生凝血功能障碍和血管内皮功能障碍，除了血栓前状态。细胞因子风暴或病毒通过表面血管紧张素转换酶2受体直接侵入血管内皮细胞可能导致内皮功能障碍，并可能导致剥离。文献中只有少数病例报告描述了COVID-19患者在没有任何刺激因素的情况下进行血管剥离。在此，我们报告了第一例双侧肾动脉夹层病例，患者为41岁男性，最近刚从COVID-19中康复，并在经历了许多医疗障碍后成功地进行了阶段性治疗。

1.简介

2019冠状病毒病(COVID-19)于2020年3月被宣布为大流行;自那时以来，它在全球迅速传播，感染了全世界5400多万人[1］．严重的疾病和并发症主要见于有共病的老年人群。然而，其广泛的表现和血管并发症越来越多的报道，甚至在中青年患者中[2，3.］．在大多数情况下，呼吸系统受到影响;然而，多器官参与也有充分的文献记录[2- - - - - -4］．

临床表现主要分为三个阶段:早期感染I期、肺部受累II期和高炎症III期[3.］．高炎症是宿主夸大炎症反应的连续体，代表细胞因子失调/风暴，除了血栓前状态外，还会产生凝血功能障碍和血管内皮功能障碍[5，6］．COVID-19产生严重的高凝状态，可能导致静脉和动脉血栓栓塞事件，如中风、肺栓塞、肾梗死和肢体缺血[7- - - - - -9］．细胞因子风暴或病毒通过表面血管紧张素转换酶2 (ACE2)受体直接侵入血管内皮细胞可能导致内皮功能障碍，从而可能导致剥离[10，11］．

文献中仅发表了少数病例报告，描述了COVID-19患者在没有任何刺激因素的情况下进行血管剥离[12- - - - - -15］．在此，我们报告了第一例肾动脉夹层病例，患者为41岁男性，刚从COVID-19中康复。

2.病例报告

2.1.1^圣实例

患者1例，41岁中年男性，职业保健医师，2020年8月下旬出现发热、咳嗽5天的病史。因与新冠肺炎患者有密切接触史，接受新冠肺炎检测，结果呈阳性。因此，他被隔离在家中，并开始接受支持性药物治疗(退烧药、良好的水合作用、复合维生素片、锌补充剂、呼吸运动、盐水漱口(一天三次)和蒸汽吸入(一天四次)。他的症状明显改善，在接下来的几天里恢复得很顺利。

2.2.2^nd实例

2020年9月下旬，他再次出现突然发作的严重左侧疼痛，并伴有发热和恶心。他有轻微的心动过速和97%的氧饱和度。血液检查发现炎症标志物升高，包括总白细胞计数(TLC) (16912/cumm) (4000-11000 /cumm)， c反应蛋白(CRP) (68 mg/L) (0.00-5.00 mg/L)，白细胞介素-6 (395 pg/mL)(小于7 pg/mL)，乳酸脱氢酶(1569 U/L) (135-225 U/L)，血清谷丙转氨酶(SGPT) (186 U/L)(小于45 U/L)，血清谷草转氨酶(SGOT) (127 U/L)(小于40 U/L)， d -二聚体(1.74μg/mL FEU) (0.00-0.5μg / mL封地)。血清肌酐为1.2 mg/dL (0.6-1.3 mg/dL)。活化部分凝血活酶时间(aPTT)较高(83.4秒)。初步诊断为持续或复发的COVID-19肺炎，中度疾病，按照机构方案进行调查和治疗。他开始吃退烧药;低剂量类固醇;抗生素;低分子肝素(依诺肝素钠注射液)(40 mg/0.4 mL)皮下注射，每日1次;止痛剂;止吐剂; antacid; intravenous fluids; and other supportive care. His vitals were closely monitored and regularly investigated for TLC, D-dimer, and CRP. There was no past history of previous surgery, trauma, renal artery intervention, hypertension, cardiac pathology, thrombotic events, or dissection. Electrocardiography and echocardiogram were normal.

由于分级镇痛后持续腹痛，进行腹部增强CT (CECT)检查(图1)．显示左中部肾主动脉局灶性血栓形成，导致严重狭窄。左肾动脉上段支几乎完全不浑浊，其余段段和亚段支口径变窄，血流衰减，中间段支呈珠状偏心血栓形成，约90%狭窄，亚段支血流衰减。左肾上半部分及下半部分个别区域可见斑块状皮层无强化，周围脂肪轻度搁浅，肾周筋膜增厚，提示梗死。此时，右肾动脉、右肾和肠系膜上动脉正常。这些发现最初被认为与左主肾动脉远端血栓再通有关;然而，回顾性回顾，解剖皮瓣是明显的。我们考虑了抗凝药物或血管内干预的治疗方案，并与患者进行了讨论。由于患者血流动力学稳定，无高血压、假性动脉瘤或其他共病，血清肌酐正常，首选药物治疗。患者开始接受肝素输注，并根据aPTT监测调整剂量。 He improved symptomatically and was continued on heparin infusion and other supportive medical management. Once aPTT was found to be satisfactory, he was switched over to LMWH. He was discharged in stable condition after 6-7 days of admission on antiplatelet (aspirin (75 mg), once a day) and anticoagulant (enoxaparin sodium injection (60 mg/0.6 mL), subcutaneously, twice daily) treatment.

2.3.3.^{理查德·道金斯}实例

出院近10天后，患者再次出现突然发作的右侧严重疼痛，而他在上次住院时曾出现左侧疼痛。血液检查显示血清肌酐(1.63 mg/dL)和炎症标志物升高，包括CRP (71 mg/L)、血浆纤维蛋白原(470 mg%) (180-350 mg%)、乳酸脱氢酶(653)、SGPT (71 U/L)和谷氨酰转肽酶转氨酶(83 U/L) (10-71 U/L)。d -二聚体为0.31μ克/毫升封地。凝血谱评估显示高aPTT(59.2秒)，高血小板计数(550,000/cumm)，正常凝血酶原时间(15秒)，INR为1.08。新型冠状病毒免疫球蛋白G抗体阳性。CECT腹部(图2)示右肾动脉夹层伴局灶性偏心血栓形成，右肾下极及上极部分梗死。左侧示左肾动脉中段支完全血栓形成，上段支部分再通，中极部分新发梗死，其余与既往CECT基本一致。除活性蛋白C耐药阳性、高蛋白S(游离)阳性、狼疮抗凝药中阳性外，血栓扩展谱和凝血谱基本在正常范围内。结缔组织疾病检查(细胞质抗中性粒细胞胞浆抗体(C-ANCA)、核周抗中性粒细胞胞浆抗体(P-ANCA)、抗核抗体谱和抗双链DNA)均在正常范围内。此时的心电图和超声心动图也正常。现在在这种情况下，血管内管理被认为是医疗管理，并与患者讨论。

2.4.治疗干预

进行常规导管血管造影(图3.)，证实了CECT结果，并依次进行血管内处理。在第一阶段，使用尿激酶进行动脉溶栓(15万粒，随后10万/小时，持续24小时)。动脉溶栓24小时后，第二天复查血管造影显示双肾灌注明显改善。第二阶段，左侧肾中动脉和上段动脉，右侧肾下段和上段动脉动脉溶栓48h后进行球囊血管成形术。此外，还采用吸栓导管吸取果冻状物质进行血栓减少技术。

2.5.最终结果及跟进

血管内干预后双肾灌注明显改善(补充文件)，血清肌酐恢复正常。不幸的是，他在股动脉穿刺处出现假性动脉瘤，经几轮超声引导下压迫成功治疗。在紧压过程中，患者发生右髂静脉深静脉血栓形成，经抗凝治疗成功。在接受抗血小板、抗凝血、他汀类药物和低抗高血压支持治疗23天后，患者病情稳定出院。

3.讨论

COVID-19是一种公认的病原体，具有一系列临床表现，从简单的不复杂的肺部和上气道感染到复杂的感染，包括多器官功能障碍和不同程度的血管累及。COVID-19感染对肾功能的病理生理学影响尚不明确，更多的研究正在进行中，以了解其病理生理学[8］．然而，已发表的文献和报告假设，它会导致严重的高凝阶段和细胞因子风暴，可能导致血栓栓塞事件和血管内皮损伤，可能影响血管壁，很少会导致剥离[12- - - - - -15］．

我们在此报告一个罕见的肾动脉夹层和血栓形成，导致双肾梗塞的病例。该患者无外伤史、肾动脉介入史、结缔组织疾病史。患者否认有任何遗传或遗传性疾病史。CT和常规血管造影均未发现纤维肌发育不良的明显征象。在COVID-19发生1个月后，炎症标志物仍升高，提示患者处于高炎症期。加剧的炎症反应(细胞因子风暴)可能导致左肾动脉夹层和血栓形成，导致左肾部分梗死。即使经过最佳和适当的医疗处理，他的右肾动脉也发生夹层和部分右肾梗死。

因此，鉴于没有其他易感因素、正常的血栓形成情况和结缔组织障碍检查，以及事件的时间顺序，在我们的经验中，这一孤立病例提出了COVID-19与肾动脉夹层之间的潜在联系的问题。然而，还需要进一步的研究来确定COVID-19是否有可能导致血管功能障碍导致剥离，以及长期抗凝是否可用于长期高炎症患者的预防。由于这种感染正在世界范围内进行研究，我们建议治疗这些患者的医生应该意识到这种血管夹层的潜在原因。

缩写

COVID-19:	2019冠状病毒病
ACE2:	血管紧张素转换酶2
薄层色谱:	白细胞总数
c反应蛋白:	c反应蛋白
血糖:	血清谷丙转氨酶
血清谷:	血清谷草转氨酶
LMWH:	低分子量肝素
摄影:	对比度增强计算机断层扫描
aPTT:	激活部分凝血活酶时间。

附加分

学习点．(1) COVID-19出现严重的高凝状态，可导致脑卒中、肺栓塞、肾梗死、肢体缺血等静脉和动脉血栓栓塞事件。(2)细胞因子风暴或病毒通过表面血管紧张素转换酶2受体直接侵入血管内皮细胞可导致内皮功能障碍，并可能导致剥离。汇总表．随着对COVID-19肺炎临床病理特征的逐渐认识，了解其临床和影像学表现的频谱是非常重要的。尽管COVID-19作为一种病因或仅仅是血管夹层的巧合尚存争议，但应牢记其作为一种病因的潜力，以便快速和正确的诊断和治疗，这可能有助于有效的监测和管理。

同意

本文中报道的患者签署了一份书面知情同意书，在这份同意书中，患者被告知他可能是科学发表的对象，并被告知行为伦理守则。

利益冲突

作者声明他们没有竞争利益。手稿的内容尚未发表，也未提交其他地方出版。

作者的贡献

Jitendra Parmar参与了概念化和图像解读，并撰写和准备了研究的初稿。Sandip Shah参与了监督和图像判读。塔潘·帕特尔参与了图像解读、验证、撰写、审查和编辑手稿。Jay Kothari参与了手稿的监督、验证、调查、写作、审查和编辑。Sameer Dani参与了调查、撰写、审查和编辑手稿。Sagar Vyas参与了手稿的调查、写作、审查和编辑。所有的作者都同意投稿。

补充材料

补充图1:1例41岁男性患者最近从COVID-19肺炎中恢复，持续高炎症标志物，表现为突然发作的严重左侧疼痛，在动脉期静脉注射造影剂后获得3D VR图像，显示左中肾主动脉(橙色圈)局灶性血栓形成，解剖瓣导致严重狭窄(橙色直箭头)，还显示左肾上段支几乎完全不模糊动脉长度约3-4毫米，口径狭窄，其余节段和亚节段分支血流减弱(橙色箭头)，皮层斑块状无强化，主要累及左肾上半部分和下半部分的少数离散区域，提示梗死(橙色矩形)。补充图2:一名41岁男性患者最近从COVID-19肺炎中恢复，经静脉注射造影剂动脉期后获得前容积渲染3D MPR冠状位图像。补充图3:1例41岁男性患者因COVID-19肺炎术后动脉期静脉注射造影剂后获得3D VR图像，患者近期恢复，持续高炎症标志物，表现为突发性右侧侧翼剧烈疼痛，显示右肾动脉(红圈)局灶扩张伴夹层瓣(红色直箭头);显示下叶节段支(红色曲线箭头)和上叶亚节段支(红色角箭头)局灶性狭窄、血流衰减和口径缩小，导致梗死(红色矩形);并显示左中肾主动脉及解剖瓣(橙圈)局灶性血栓形成，导致左肾动脉中段支明显狭窄(橙色直箭头)和完全血栓形成(橙色弯箭头)，上段支部分狭窄(橙色角箭头)，并在中极部分(橙色矩形)发生新的梗死。补充图4:双肾功率多普勒评价血管内干预前((a)左肾和(c)右肾)及干预后灌注情况，显示血管内干预后((b)左肾和(d)右肾灌注明显增加。（补充材料）

参考文献

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