重症监护病例报告

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重症监护病例报告/2021/文章

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体积 2021 |文章的ID 8842522 | https://doi.org/10.1155/2021/8842522

Nishant Sharma, Si Li, Metlapalli Venkata Sravanthi, Dan Kazmierski, ychen Wang, Amit Sharma, Pragya Dhaubhadel 破伤风合并自主神经异常一例报告及治疗回顾”,重症监护病例报告 卷。2021 文章的ID8842522 4 页面 2021 https://doi.org/10.1155/2021/8842522

破伤风合并自主神经异常一例报告及治疗回顾

学术编辑器:穆罕默德Doganay
收到了 2020年5月2日
修改后的 2021年1月28日
接受 2021年3月05日
发表 2021年3月16日

摘要

破伤风是一种威胁生命的传染性神经系统疾病,由于广泛接种疫苗的策略,现在是一种罕见的疾病。我们报告一个不常见的全身性严重破伤风病例,随之而来的呼吸衰竭需要机械通气,这与自主神经异常有关。一名未接种疫苗的20岁女性,在3周前持续的撕裂伤后出现颈部僵硬和弥漫性肌肉痉挛。她被送入重症监护室进行机械通气,并接受免疫球蛋白、破伤风类毒素、甲硝唑和大剂量镇静剂治疗。她还出现了自主神经异常,伴有交替性心动过缓和心动过速,以及血压波动。患者成功拔管出院。我们还回顾了流行病学、病理生理学和破伤风的管理,并讨论了破伤风背景下的自主神经异常。

1.简介

破伤风,一种危及生命的神经系统疾病,包括肌肉痉挛,由有毒物质造成梭状芽胞杆菌,现在是一种罕见疾病,在美国每年的发病率为0.10例/百万人口[1].我们提出一个罕见的病例,未接种疫苗的病人出现暴发性破伤风,需要呼吸支持,以及严重的自治神经异常。我们还回顾了目前的疾病发病率和免疫接种率,并总结了破伤风及其并发症的管理。

2.案例展示

一名20岁未接种疫苗的女性,有药物使用障碍史,因颈部僵硬和弥漫性肌肉痉挛三天就诊急诊科。她的症状开始于三天前颈部和背部僵硬,并发展到其他肌肉群,导致无法说话、吞咽或转头,以及躯干和所有四肢的严重肌肉痉挛。值得注意的是,她在3周前手腕受伤,没有寻求医疗评估。此外,她是一名活跃的静脉注射吸毒者,并承认在发病前两天注射过海洛因。进一步详细的病史显示,她从未接种过任何疫苗,因为她的母亲“不相信疫苗”。

体格检查显示心率每分钟85次-1血压137/65毫米汞柱,呼吸频率每分钟23次,体温99.5华氏度。她看起来病了,非常痛苦;值得注意的表现有:牙关紧闭、牙关紧咬、流口水和弥漫性肌肉僵硬。右手腕有一处5厘米长的撕裂伤,伤口部位有收缩。心血管、呼吸、腹部和感觉检查无显著性差异。实验室检查可见白细胞增多。尿毒学呈阿片类药物阳性。颈部的计算机断层扫描对急性病理没有显著影响。

结合她的表现,最近的损伤和未免疫状态促使临床诊断为全身性破伤风,随后给予人破伤风免疫球蛋白和破伤风类毒素,并开始使用甲硝唑。静脉注射药物是在维持撕裂伤的同一手臂的肘前静脉。她被送进了重症监护室,并被安置在一个听觉和视觉刺激最小的房间里。地西泮、巴氯芬、芬太尼和镁开始用于控制肌肉痉挛。入院后不久,患者出现进行性口臭和气道损害,导致鼻气管插管并开始机械通气。随后经皮气管造口术以延长通气时间。镇静被证明是具有挑战性的,需要大剂量静脉注射异丙酚(65 mcg/kg/min),芬太尼(200 mcg/hr)和咪达唑仑(7 mg/hr)。然而,在持续的支持性护理下,她在ICU第7天脱离了机械通气支持。她继续有一个复杂的住院过程,最显著的是血流动力学,交替心动过速和心动过缓,血压波动,可归因于破伤风引起的自主神经功能障碍。在持续补充镁和支持治疗后,她的血流动力学稳定下来。 Fiberoptic laryngoscopy confirmed satisfactory airway patency, and her tracheostomy was decannulated. She was discharged after a 26-day-long hospital course, and a catch-up immunization schedule was arranged. The patient continued to have residual neck stiffness upon follow-up 6 months after discharge, which was treated conservatively with muscle relaxants.

3.讨论

由于制定了普遍接种疫苗的政策,破伤风现在在发达国家是一种罕见的疾病。2018年,由疾病控制中心(CDC)维护的国家法定疾病监测系统(NNDSS)报告了23例破伤风病例[2].然而,疫苗接种覆盖率虽然很高,但仍然不完全——2017年,在美国生活的19-35个月的儿童中,只有83.2%的人接种了全剂量的破伤风疫苗[3.].2016年对成年人疫苗接种覆盖率的审查显示,19岁以上的成年人中只有62.2%报告在过去10年内接种过任何含有破伤风类毒素的疫苗[4];在65岁以上的成年人中,这一数字甚至更低:58% [4].鉴于对疫苗的怀疑日益盛行,卫生保健提供者熟悉破伤风的管理是很重要的,如果不及时治疗,病例死亡率将接近100% [5].本报告的目的是讨论在社区环境下广泛性破伤风的管理,在一个由药物滥用史和自主神经功能障碍发展复杂化的情况下。

破伤风是由有毒物质造成梭状芽胞杆菌革兰氏阳性,孢子形成,专性厌氧菌。它的孢子无处不在,可以在土壤中,以及人和动物的肠道和粪便中找到。它们是有弹性的,并且不会被煮沸完全破坏。它们可以通过破坏皮肤的连续性进入人体,并在有利的条件下,如失活组织的厌氧环境下,发芽成为产生毒素的细菌。

然后细菌产生两种毒素:破伤风溶血素和破伤风痉挛素[6].破伤风溶血素被假设在局部组织的破坏和细菌增殖条件的优化中发挥作用。破伤风蛋白酶通过阻止受影响神经元释放神经递质来破坏突触神经传递。创面局部神经末梢首先受累,其次是血行扩散和轴浆逆行转运,最终结果是神经系统潜在的弥漫性受累。抑制性神经元受影响最大,其结果是抑制γ -氨基丁酸(GABA)和甘氨酸的释放,这两种抑制性神经递质。破伤风的临床表现是由于抑制能力的丧失和随之而来的不受控制的传出放电,从而导致广泛的肌肉痉挛和自主神经功能障碍综合征。

疾病的潜伏期为感染后3至21天[5].临床表现分为三类:(1)局部性破伤风,通常见于低毒素负荷感染,痉挛和僵硬局限于伤口周围区域(2)头型破伤风,一种罕见的与头部感染相关的破伤风,可表现为脑神经麻痹(3)全身性破伤风,以全身广泛僵硬和痉挛为特征

这种疾病的早期症状包括由咬肌痉挛引起的颈部僵硬和张嘴困难(牙关紧闭)。可累及面部肌肉,引起与破伤风、皱状肌炎相关的独特面部表情。随后累及躯干,伴背部肌肉组织严重痉挛,引起腹侧肌张力,颈背部向后拱起,四肢肌肉张力和紧张性痉挛增加。自主神经受累也可见,是预后不良的一个指标。交感神经系统通常受到影响,导致心动过速、高血压和血管收缩,但也可能出现心动过缓和低血压。其他自主神经表现包括唾液分泌增多和胃蠕动障碍。

目前有许多分级系统,但Ablett提出的分级系统是最常用的(表1)1) [6].


年级 严重程度 症状

1 温和的 轻度至中度口臭;一般痉挛状态;无呼吸窘迫;没有痉挛;很少或没有吞咽困难。
2 温和的 温和的牙关紧闭症;明显的刚度;轻度至中度,但痉挛时间短;中度呼吸窘迫,呼吸频率增加大于30;轻度吞咽困难。
3. 严重的 严重的牙关紧闭症;广义痉挛状态;反射性长时间痉挛;呼吸频率增加大于40;apnoeic法术;严重的吞咽困难;心动过速大于120。
4 非常严重的 III级和涉及心血管系统的剧烈自主紊乱。严重的高血压和心动过速交替出现相对低血压和心动过缓,其中任何一种都可能持续。

破伤风的治疗有三个原则:第一,肌肉注射3,000-6,000单位的人破伤风免疫球蛋白,迅速中和未结合的毒素。第二,通过使用甲硝唑来预防进一步的毒素产生,甲硝唑是首选的抗生素。青霉素对c .有毒物质造成但它是GABA拮抗剂,可能与惊厥有关[7].其他抗生素包括强力霉素、克林霉素、万古霉素、大环内酯类和氯霉素。此外,对伤口进行局部清创以根除孢子是至关重要的。

最后,必须消除已经进入神经元系统的破伤风杆菌素的影响。病人必须被安置在一个视觉和听觉刺激最小的房间里,以避免引起肌肉痉挛。弥漫性肌肉痉挛的主要药物治疗,如广泛性破伤风,是给予苯二氮卓,它能增加γ氨基丁酸(GABA) [8].地西泮已成功使用,但高剂量时可引起长时间镇静以及阴离子间隙代谢性酸中毒。咪达唑仑的风险较小,可作为连续输注使用。当苯二氮平诱导的镇静被证明是不充分的,神经肌肉阻断可采用药物,如潘库溴铵。泮库溴铵抑制儿茶酚胺的再摄取,可加重自主神经不稳定;维库溴铵是一种持续时间较短的替代品,不太可能引起心血管不良反应。异丙酚、丹曲琳和鞘内巴氯芬均已报道有疗效[9- - - - - -11].右美托咪定具有抗交感神经特性,可用作镇静的辅助药物[8].

与全身性破伤风相关的自主神经功能障碍预示预后不良[12].自治神经异常是破伤风的常见并发症;一项横断面研究发现,在因破伤风住院的患者中,发病率为11.8% [13].其心血管表现多种多样,范围从“自主神经危机”,其特征是发作严重高血压和心动过速,到心动过缓、心律失常和低血压。在自主风暴中观察到的多动力循环状态归因于交感神经活动的增加;去甲肾上腺素的基础水平升高,并在自主风暴期间出现肾上腺素峰值[14].心动过缓的可能机制,如我们的患者所见,是儿茶酚胺的突然停用或迷走神经张力增加。这些心血管异常的管理包括联合管理α而且β肾上腺素能阻滞剂,如拉泊妥尔β肾上腺素能阻滞剂应避免使用,因为它们可能导致低血压、肺水肿和猝死。有报道称阿托品被用于缓解心血管不稳定[15].可乐定,一种中枢作用药αSutton等人证实,-2激动剂可减少破伤风患者的交感神经流出,并可能有助于控制交感神经过度活动。[16].半永久性心脏起搏已被证明在全身性破伤风患者严重心动过缓的管理中是有用的[17].镁是突触前神经肌肉阻滞剂,阻断神经释放儿茶酚胺,降低受体对儿茶酚胺的反应性。硫酸镁已成功用于减少自主神经紊乱和肌肉痉挛[18].一项研究发现,使用布比卡因和舒芬太尼的硬膜外阻滞取得了一些成功,血压波动显著降低[19].

必须特别注意的是,在海洛因使用者破伤风的发生和管理,如我必威2490们的病人。这一人群感染破伤风的风险似乎更高,这不仅是因为静脉注射接触部位可能受到污染,而且因为奎宁(用于稀释海洛因)可能支持破伤风杆菌的生长c .有毒物质造成20.].此外,作为全身性破伤风治疗的关键组成部分的药物治疗在这些患者中具有挑战性。经常会遇到对镇静剂的高耐受性,因此需要使用高剂量的多种药物来达到镇静的目标水平。一项研究发现,与没有药物滥用史的患者相比,有药物滥用史的患者镇静和镇痛的总需要量没有显著增加[21].该患者同时需要大剂量芬太尼、异丙酚和咪达唑仑,以充分缓解肌肉痉挛。

4.结论

总之,我们提出的临床表现和管理的严重病例破伤风合并自主神经功能障碍和呼吸衰竭需要机械通气。我们回顾了这种致命疾病的发病机制和治疗。破伤风是一种罕见的疾病,鉴于疫苗怀疑和免疫不完全的流行时代,重症患者必须熟悉这种疾病的管理。

利益冲突

我们声明所有作者都没有任何利益冲突需要声明。

参考文献

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