萎缩上颌种植体周围炎全弓康复的修复和手术方法

抽象的

牙科植入物的萎缩颌骨恢复仍然是临床实践中的挑战，特别是在肺泡骨吸收引起的脑膜炎和上颌窦的气喘吁吁。已经采用了几种手术方法来重建丢失的组织，允许植入物的适当趋势位置。在这种情况下，本案报告的目的是描述一种手术和假肢方法，可以用牙科植入物充分恢复萎缩的上颌。患者呈现出不令人满意的功能性和美学植入物支持的假体，其中一些植入物已经失去的植入性炎。其余的三种植入物也受到脑血管炎的影响。进行逆转假体规划，并在两种短植入物中制造并锚定临时假体。然后完成鼻窦地板增强程序和镶嵌骨移植物。在8个月的治疗期后，进行数字引导的手术方法以放置植入物。最后，安装了明确的假体。一年的随访揭示了骨组织水平，成功的骨整合和令人愉悦的美学和功能结果的稳定性。 A proper diagnosis and careful planning play an important role to enhance precision and to achieve patient esthetic and functional outcomes.

1.介绍

近几十年来，种植体被广泛用于部分或全部无牙颌患者的修复[1，2]．获得适当的植入保留,必须有足够数量的骨体积在受体区域,并在许多情况下,这种情况是不合适的,例如,在长期的牙齿脱落的情况下导致牙槽骨萎缩,骨骼缺陷由于不同类型的创伤,和上颌窦气腔形成的3.]．所有这些问题都会影响种植体在三维位置的安装[2，4]．

当由于牙周病，牙齿腔或创伤和口腔康复而牙齿丢失并且在合理的时间内没有进行时，肺泡过程趋于远离。在这方面，骨密度降低，肺泡脊的吸收，上颌窦的气血为通常影响长期失去牙齿的患者的特征[5，6]．在这种情况下，已经使用了几种方法来恢复麦芽糖中颌骨的萎缩区域。在用于萎缩颌骨康复的各种技术中，它们中的一些可以突出显示：用RHBMP-2引导骨再生[7- - - - - -9］;肺泡牵引骨质发生[10，11］;自体、同种和异种骨移植[7- - - - - -9，12- - - - - -14］;带血管蒂游离皮瓣骨重建[15］;及使用短种植体(长度少于8毫米的种植体)[2，16- - - - - -18]．由于自体骨移植物具有成骨、成骨诱导和成骨传导的特性，因此使用自体骨移植物仍然是修复萎缩颌骨的金标准[19]．然而，在上颌骨严重萎缩的情况下，完全重建该区域所需的骨移植物数量相当高，这需要额外的口腔供骨区，如髂嵴区[20.或颅骨骨移植[21，22]．自生骨移植物具有一些缺点，例如，可以收获的有限的骨移植物（口内接近），增加手术时间和康复，高成本，密集的后泌尿护理，以及患者的过度发病率，特别是当收获体外移植物时。

试图克服自生骨移植的缺点，骨替代材料和生长因子的引导骨再生（重组人骨形态发生蛋白-2（RHBMP-2），富含血浆的血小板（PRP）和白细胞和血小板和血小板的纤维蛋白（L-PRF）已提出并测试[23，24]．虽然引导骨再生和rhBMP-2的阳性结果已被证实[25，26[RHBMP-2（注入骨移植物），愈合时间，手术发病率和膜的风险以及生物材料暴露的升高，降低患者接受，升高。另一方面，L-PRF似乎允许在上颌窦中提前安置牙科植入物[27)和与脱矿牛骨矿物质(DBBM)结合时骨形成增加[28]．为了最大限度地减少患者的不适，发病率，成本和愈合时间，骨代替代材料如脱矿质牛骨矿物（DBBM）已被广泛地用于填充萎缩的上颌中的上颌窦，具有高成功率和患者的低发病率[29，30.]．这种方法允许种植体放置足够的长度，使种植体能够进行适当的骨结合和支抗。这种方法的目的是减少共病，允许更快的种植体康复和最小的并发症的患者。

最后，植入式设计，植入邻接连接（植入平台）和物理化学表面特征在骨整合过程增强（植入式显微镜摄影）和主要植入物稳定性（MACOROTOPOCHAGE）中起作用枢轴作用，尤其是需要立即植入物加载和患者的患者骨骼质量不佳[31- - - - - -33]．因此，本病例报告旨在呈现出一种复杂的口腔康复案例，在患有后颌颌骨的严重萎缩的患者中，与存在腹膜炎的某些植入物的存在相关的患者。完全介绍了这种情况的临床管理，因此讨论了所选择的方法。

2.案例报告

一个45岁的白种人女病人寻求牙科治疗牙科疗法，在牙周病学中，主要投诉对使用总上部义齿的诉讼（数字1(一)- - - - - -1（d））.患者的医疗记录并不显著，而且她否认饮酒或吸烟。她的临床历史的特点是在她的成人年龄过早脱落的牙齿，并通过使用可移动的修复之后。患者于8年前接受上颌种植体康复治疗，部分种植体因上颌后区种植体周围炎而脱落。临床和x线检查发现口腔卫生不良，前区有3个种植体，牙龈出血、肿胀，种植体表面有局限性牙石(图)2（a）和2（b））.全景射线照相显示上颌窦，围绕剩余植入螺纹的无辐射区域，围绕固定的顶端三分之一的植入线周围的植入线（图）静脉骨损失（图2 (c)和2 (d)）.

根据患者的病史及临床及影像学分析，分阶段提出治疗方案。第一治疗阶段包括新的临时假体，手术摘除受假体周围炎影响的假体，然后立即安装两个短假体，以及临时假体安装。在第二阶段，手术方法包括双侧上颌窦底提升，同时移植DBBM + PRF膜，自体块骨移植，种植体放置，最终修复。在治疗的不同阶段计划的手术重建是为了让患者在治疗期间使用临时假体而没有功能和美学方面的抱怨。在初始治疗前获得书面知情同意。

治疗的第一步是在移除假体之前制作新的临时假体。在这一刻，所有的期望患者的牙齿特征(颜色，大小，位置等)和所有必要的改变，她的修复体，以实现所有的患者的功能和美学要求。修复过程用图形表示3(一个)- - - - - -3（d）．随后，在牙槽嵴处进行两个远端垂直切开，然后在种植体安装区域的嵴处切开(图)4（a）和4（b））.采用根尖周x线片评估种植体(图4（c））.在颊和腭方面升高了全厚翻盖。借助于内钻，试图尽可能地保留剩余的肺泡骨，进行植入物的去除。然后，在剩余的肺泡骨嵴中安装了两个短暂的植入物（图4（d）- - - - - -4（f）) (Conexao®Sistema de Protese，外部六角， 和 ）.两种植入物的植入物插入扭矩高达45ncm，这允许植入物的立即函数。安装假肢连接，通过简单的缝合线关闭软组织（图4 (g)和4 (h)）.o型环连接能够帮助临时全假体的保留(图4(我)）.

康复过程中的下一步是进行上颌窦地板增强。在短暂的植入物安置后四个月完成此程序。由剩余的肺泡骨垂直和垂直释放切口组成的外科手术，以揭示侧窦壁[28]．采用菱形圆钻外侧开窗入路进入窦壁。手术入路尊重种植体放置位置规划及上颌窦解剖[27，28]．仔细提升窦膜后，上颌窦内填充L-PRF和大颗粒混合物[29，30.]（1-2毫米）的DBBM（Bio-OSS，Geistlich Pharma Ag，Wolhusen，瑞士）。L-PRF的膜也用于覆盖窦腔的侧窗。然后用可吸收的缝合线（Vicryl，Ethicon，Somerville，NJ，USA）缝合软组织。在外科手术后，采取全景射线照相评估上颌窦骨增益（图5 (d)）.

在上颌窦增强程序四个月后，计划用自体嵌段骨移植增加上颌前面积中的骨厚度。从下颌骨ramus收获自生骨移植物。为此，在肾上辐井球区域中使用嵴和垂直释放切口进行进入制剂。然后，通过暴露颊壁和倾斜线来获得粘液膜瓣。用旋转仪器进行截骨术，用锤子和凿子获得皮质块，如所述[34]．重新定位粘骨膜瓣，用Vicryl 4-0线缝合缺损(图6(一)- - - - - -6 (d)）.然后将自体骨分成两部分，放置于受体区位置，用皮质螺钉固定(图)6（e）和6（f））.移植物放置后立即拍摄全景射线照相（图6 (g)）.患者被指导每日两次使用洗必泰(0.12%)。为了缓解疼痛，医生给他开了布洛芬600mg每日3次，连续3天;给他开了阿莫西林875mg +克拉维酸钾125 mg，每天3次，连续7天。该区域愈合顺利，两周后拆除了缝合线。患者报告术后轻微肿胀和不适。

借助于4个月的镶嵌移植愈合后借助引导的手术方法借助植入物。最初，临时假体充满了适当的丙烯酸材料（由于移植物放置后的内部假体磨损，并且被调整，以便精确适应增强区域，具有理想的闭塞，配件和美学。然后重复假体以用作多功能指导。四个前庭古塔达馅料辅助作为射线照相标记。在锥形光束计算机断层扫描（CBCT）扫描期间，使硅胶型间型记录保持在稳定的代码位置处于稳定的代码位置。使用锥形光束技术（I-Cat Cone Beam; Hatfield，PA，USA）用于扫描患者。第二次扫描由假体以外的假体制成。如上所述，在颌骨后部（右侧三个）的七个植入物中进行虚拟规划，如上所述[35]．计划用三个导向锚钉固定手术引导。在计算机图像的辅助下进行了三维规划。确定植入物的直径、长度和位置，并将文件发送到Bioparts(巴西，DF，巴西)制作手术模板(图)7(一)- - - - - -7（c））.手术模板用三个螺丝稳定，在植入装置之前用三个螺丝稳定。使用3.5mm直径和变化长度的锥体莫尔斯植入物（Implacil de Bortoli，Sao Paulo，Sp，巴西）来恢复患者。在植入式安装之后，将盖子螺钉安装在所有植入物（由于较低的插入扭矩）上（由于较低的插入扭矩），并将3个月的愈合时间设定为组织愈合（图7 (d)- - - - - -7（h））.

愈合期3个月后，植入物暴露，盖子螺钉被移除（图8(一个)- - - - - -8（d））.所有种植体都选择微型基台，然后安装微型柱(图)8（e）- - - - - -8 (h)）.最后，按照假体制作的所有必要步骤进行最终假体(图9（a）- - - - - -9 (j)）.最终假体被安装在患者体内(图10（a）- - - - - -10（d））.经过一年的随访，患者对美容和功能的最终结果感到满意(图)11（a）- - - - - -11 (c)）.一年后拍摄的全景x光片显示种植体没有任何感染的迹象和良好的骨融合(图11 (d)）.

3.讨论

对大多数临床医生和外科医生来说，种植体修复上颌缺陷是一个挑战，在许多情况下，为了达到令人满意的功能和美学结果，必须采用多个学科的跨学科方法。对病人愉快的审美结果的期望增加了，这就增加了口腔康复成功的挑战。在此背景下，组织工程、骨再生、骨替代生物材料、种植体表面和设计等方面的进展促进了复杂病例成功治疗新材料和新技术的发展。此外，新技术的引入，如锥形束计算机断层扫描、引导植入手术和新软件，使更可预测和更安全的手术过程得以实现。虽然跨学科的治疗通常会带来更好的临床结果，但在计划一个复杂的口腔康复时，需要考虑到治疗时间、费用和临床医生之间的误解。

在呈现的情况下，选择以几步进行治疗。选择初始治疗计划，即两种短暂植入物支持的临时假体的甜点，以允许患者的适当康复，而不会影响咀嚼功能，美学和社会行为。由于前面的假体在美学和功能方面不充分，因为植入性静脉炎失去植入物[36，假体被忽略，并制作一个新的假体。在前区放置两个短种植体能够支持o型环连接的假体。这种手术和假体治疗也允许我们评估病人的微笑，嘴唇支持，语音，牙齿大小，和对新的种植支持假体的满意度。这种被称为反向计划的方法适用于几乎所有的病例，因为患者在安装最终假体之前可以适应和接受新的临床条件。

在骨高度不足的情况下，在后上颌植入传统长度种植体(>10 mm)通常需要鼻窦底扩增术。已有文献表明，自体材料、骨替代材料及其复合材料在上颌窦种植体移植中均取得了成功。因此，经过4个月的愈合期后，我们决定使用DBBM和L-PRF联合进行鼻窦底增强手术。之所以选择这种方法，是因为先前的研究表明，上颌窦移植结合DBBM和生长因子的有益效果，可以使种植体早期放置和更多新的自然骨形成[27，28，37，38]．在上颌窦中使用生长因子背后的基本原理是在与DBBM混合时提供稳定的支架，并增加血管生成和骨肉发生过程。上颌窦增强后的愈合时间设定为8个月以允许正确成熟的骨骼。

在进行后续访问期间，决定用镶嵌和骨质骨移植物接枝前牙槽嵴，以增加肺泡骨的宽度。该外科手术旨在校正上颌区域中的水平缺陷，允许在理想的三维位置安装植入物。根据Buser等人。[39]，不正确的种植体位置可能会导致美观和功能并发症，应避免达到满意的结果。因此，我们从下颌支取自体骨，用钛螺钉固定好位置，让该区域愈合4个月。在两个不同的时间点进行上颌窦和牙槽嵴增骨手术是为了减少患者的共病和不适。此外，由于DBBM上颌窦提升的愈合时间较自体骨移植时间长，所以治疗时间不受影响。

在愈合期后，通过计算的引导手术计划植入物的放置。在患者和义齿的CBCT扫描之后，执行虚拟规划，并将文件发送给Bioparts（Brasilia，DF，巴西）以制造外科模板。锥形植入物安装有不浮现的方法，这有利于愈合和减少术后疼痛[35]．虚拟计划和无襟翼方法是非常可靠和准确的治疗方式，与传统的种植体手术相比，有一些优点，如正确的种植体位置，高精确度，更快的种植体放置，更快的伤口愈合，更好的治疗计划和更少的麻醉药。由于种植体安装在骨移植物上，且种植体的基本稳定性低于40 Ncm，所以术后不直接负重种植体。3个月后才能制作出最终的假体。最后，全面完成假体操作并安装最终假体。

尽管目前的治疗方法导致了令人满意的功能和美学结果，但它也存在需要考虑的一些缺点。由于多个CBCT扫描和模板制造，植入物的虚拟规划是耗时的，并且具有更高的成本。该方法需要与牙科技师良好的沟通。此外，植入移植物（上颌窦和麦田和骨灰骨）增加了治疗持续时间和成本，并且可能导致术后不适。

4.结论

总之，本病例报告展示了一种有效的手术修复方法来处理复杂的种植体周围炎，这需要手术重建上颌骨，种植体和修复体康复。一个正确的诊断和仔细的计划发挥重要的作用，以提高准确性，并实现患者的审美和功能的结果。此外，通过高嵌体自体骨移植和上颌窦提升的骨再生过程可以将种植体放置在理想的三维位置，这有利于在功能、美学和生物学特性方面制造出合适的假体，即牙周假体。

数据可用性

支持本研究结果的数据可根据要求从通讯作者处获得。

的利益冲突

作者宣布关于本条的出版物没有利益冲突。

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