钝性脾胰尾损伤血管栓塞术后非手术治疗的失败

摘要

背景．近几十年来，钝性脾损伤(BSI)的标准治疗已从手术干预转向选择性手术和非手术治疗(NOM)。然而，有些病人需要先进行剖腹手术。本文描述了一例BSI患者的非手术治疗失败后的血管栓塞(AE)。案例展示．一位58岁的男子从摩托车上摔下来，被送到了我们医院。经细胞外液注射后生命体征稳定腹部计算机断层扫描显示AAST级脾损伤。对脾动脉进行AE检查，但收缩压突然降至60mmhg以下。采用复苏性血管内球囊阻断主动脉，并立即行剖腹手术。胰尾损伤1例，胰尾脾动静脉破裂，经止血缝合控制。脾切除后，胰尾引流，腹部暂时关闭。除腹腔脓肿用抗生素治疗外，术后病程无显著差异，患者步行出院。结论．虽然NOM正在成为严重BSI的选择之一，但仍然会有患者需要手术。外科医生应了解损伤机制和AE作为NOM的局限性。患者初始NOM的选择和转换为开腹手术的时机是重要的。

1.背景

近几十年来，钝性脾损伤(BSI)的标准治疗已从手术干预转向选择性手术和非手术治疗(NOM)。当前东部联盟的手术创伤(东部)指南,2012年更新,推荐以前的任何美国创伤(AAST)级损伤的手术病人血液流动稳定,angioembolization (AE)患者AAST年级伤害大于三世,脸红的对比,中度腹膜积血，或持续脾出血的证据[1]．然而，有些病人需要先进行剖腹手术。本文描述了一例BSI患者发生AE后非手术处理失败。

2.案例展示

一位58岁的男子从摩托车上摔下来，被送到了我们医院。他有高血压和脑梗死病史，目前正在服用硫酸氯吡格雷。他的脉搏每分钟71次，血压75/ 39mmhg，在1000ml细胞外液的作用下升高到134/ 65mmhg。体表未见损伤，腹部超声示脾周围有大量血肿。血红蛋白水平为6.2 g/dl，无凝血功能障碍。腹部增强计算机断层扫描显示AAST级脾损伤(图1)．急诊医师行脾动脉AE手术后到我科就诊。虽然生命体征稳定，但因腹腔大出血，腹部中线打击，考虑胰腺损伤，计划立即开腹脾切除术及其他脏器损伤探查。必威2490在到达手术室(OR)之前，他的收缩压(SBP)突然下降到60毫米汞柱以下，尽管填充红细胞泵。置入复苏性血管内球囊阻塞主动脉(REBOA)，他被送往手术室。行急诊剖腹术，进入腹部。全腹探查，脾脏、胰尾未见空心粘稠损伤。胰尾处脾动静脉破裂，经止血缝合控制。脾切除后，胰尾引流，腹部暂时关闭。除腹腔脓肿应用抗生素治疗外，术后病程无显著差异，于术后68天出院。

3.讨论

一般来说，BSI的治疗策略取决于AAST分级和血流动力学稳定性。最近的文献报道，AE作为NOM的辅助，即使在IV-V级损伤中，NOM失败率也降低了不到10% [2]．2013年，Cirocchi等人进行了系统综述，认为由于研究的选择偏倚和异质性，他们无法明确NOM治疗严重脾外伤的安全性和有效性[3.]．2017年，Crichton和他的同事比较了AE作为NOM的辅助和单独NOM在所有级别BSI中的有效性，得出AE显著提高了AAST IV级和V级BSI的NOM的成功率[4]．如上所述，一旦NOM被选为高等级BSI，就应该执行AE，尽管NOM用于高等级BSI的安全性存在争议。

血流动力学状态是BSI初期治疗的重要因素，血流动力学不稳定的患者无疑需要手术治疗。2017年发布的世界急诊外科学会(WSES)指南在其分类中包含了血流动力学状态[5]．根据指南，推荐NOM作为IV-V级稳定损伤的一线治疗，方法与EAST指南相同。值得注意的是，两份指南都建议NOM只在提供密切监控并能立即进行手术的环境中进行。这样的环境在美国的一级创伤中心很容易实现，但在许多创伤系统建设不够完善的日本社区医院可能很难实现。

文献中对血流动力学稳定性的定义差异很大。传统上，休克被定义为收缩压低于90 mmHg，最近来自美国和英国的大型数据库分析显示，初始收缩压低于110 mmHg与创伤患者的死亡率增加相关[6，7]．对于这名患者，尽管他对立即复苏有反应，但由于他的初始收缩压为75mmhg，因此应该从一开始就进行剖腹手术。

作为另一因素，损伤机制应引起重视。我们的患者腹部无疤痕，肋骨无骨折，腹部中线打击被强烈怀疑是胰腺损伤的典型机制。这也是AE后患者血流动力学状态稳定后，我们计划立即开腹的原因。术前诊断为单纯脾损伤，术中发现胰腺损伤伴脾静脉撕裂。因此，NOM在诊断上不如手术探查，AE对静脉出血不起作用。外科医生应意识到NOM和AE的局限性，不要错过开腹时机。

4.结论

虽然NOM正在成为严重BSI的选择之一，但仍然会有患者需要手术。外科医生应了解损伤机制和AE作为NOM的局限性。患者初始NOM的选择和转换为开腹手术的时机是重要的。

发表本病例报告及相关图片需获得患者书面知情同意。一份书面同意表格的副本可由杂志的编辑在要求时查阅。

的利益冲突

作者们宣称他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

KN收集患者资料，设计病例报告，并起草手稿。TK构思了这项研究，并参与了它的设计和协调。所有作者阅读并批准最终稿件。

参考文献

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I. S. Bhullar, E. R. Frykberg, D. Siragusa等，“成人钝性脾外伤的选择性血管造影栓塞可以降低非手术治疗的失败率。”创伤和急性护理外科杂志(第72卷第1期)5, pp. 1127-1134, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
R. Cirocchi, C. Boselli, A. Corsi等，“非手术治疗对所有脾脏钝器损伤安全有效吗?”系统回顾。”急救护理第17卷，没有。5、article R185, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
J. C. I. Crichton, K. Naidoo, B. Yet, S. I. Brundage，和Z. Perkins，“脾血管栓塞作为钝性脾损伤非手术治疗的辅助:系统回顾和荟萃分析”，创伤和急性护理外科杂志，第83卷，第2期。5, pp. 934-943, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
F. Coccolini, G. Montori, F. Catena等，“脾脏创伤:成人和儿童患者的WSES分类和指南”，世界急诊外科杂志第12卷，没有。1, p. 40, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
R. M. Hasler, E. Nuesch, P. Jüni, O. Bouamra, A. K. Exadaktylos和F. Lecky，“110mmHg以下的收缩压与钝性重大创伤患者的死亡率增加相关:多中心群组研究。”复苏，第82卷，第2期。9，页1202-1207,2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
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