血管紧张素转化酶抑制剂诱导孤立性小肠血管性水肿:一种常见药物的罕见并发症

摘要

血管性水肿是一种皮下或粘膜下组织肿胀，由毛细血管渗漏和液体渗入间质组织引起。它可以是局部的，也可以是广泛的过敏反应的一部分。在美国和世界各地有数百万人接受ACEI抗高血压治疗。已知ACEI可引起血管性水肿，发病率为0.7%。我们提出一个40岁的女性谁开始使用赖诺普利三天前为新诊断的高血压。她表现为非特异性的剧烈腹痛，恶心和呕吐。她否认有呼吸困难或身体任何部位肿胀。在检查中，她没有面部、嘴唇、舌头或喉咙肿胀。她的腹部很柔软，没有防备，也没有僵硬。除轻度白细胞增多外，实验室检查无发现。 Computed tomography scan (CT scan) of the abdomen with oral and IV contrast revealed a moderate amount of ascites with diffuse wall thickening, hyperenhancement, and mucosal edema of the entire small bowel. In the absence of any other pathology, matching history, and imaging findings highly suggestive of angioedema, she was diagnosed with isolated small bowel angioedema as a result of ACEI therapy. She was managed conservatively, and lisinopril was discontinued. A week later on follow-up, all her symptoms had resolved, and repeat CT scan showed resolution of all findings.

1.简介

在美国，数百万人接受抗高血压治疗。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如赖诺普利和福辛普利，是治疗高血压最常用的处方药之一[1］．由缓激肽介导的ACEI引起的血管性水肿是这种疗法罕见但已知的副作用。大多数患者表现为相邻器官受累，如嘴唇、口腔、舌头和喉咙[2］．涉及咽喉或上呼吸道的血管性水肿被认为是一种医疗紧急情况。根据视觉表现诊断相对较快。在此，我们报告一个罕见的个案，孤立的小肠血管性水肿发生后三天开始ACEI治疗。

2.例描述

一名40岁白人女性，因24小时前弥漫性腹痛、恶心、呕吐、腹胀就诊于急诊科。她否认有任何瘙痒或皮疹。两天前她因胸痛、腹痛和恶心去了另一家急诊室。进行了一次普通的心脏检查，患者出院时情况稳定。她的病史包括肠易激综合征和新诊断的高血压。她的日常药物包括赖诺普利20mg, 3天前开始服用，以及口服避孕药。生命体征不明显，她高烧不退。体检未见口咽肿胀或面部肿胀。中度全身性腹部压痛，无反弹、防备或僵硬。她的其他检查，包括皮肤，都很普通。 Her complete blood count showed a mild leukocytosis of 13,000, but all other labs including electrolytes, liver functions, urinalysis, lipase, lactic acid, and troponin were unremarkable. EKG and chest X-ray were both within normal limits. The patient was given intravenous (IV) fluids and hydromorphone for pain. She continued to have diffuse abdominal pain and tenderness. A computed tomography scan of the abdomen with oral and IV contrast was obtained, which revealed a moderate amount of ascites with diffuse wall thickening, hyperenhancement, and mucosal edema of the entire small bowel (Figures1(一)而且1 (b))．使用ace抑制剂导致的小肠血管性水肿是主要的差异。患者入院进行观察和进一步评估。赖诺普利停产了。咨询了消化内科并同意诊断和处理。停用赖诺普利后，患者的症状在支持性护理下逐渐缓解。遗传性血管性水肿检查显示补体和C1酯酶抑制剂水平正常。患者于一天后出院，一周后复查计算机断层扫描显示其内脏血管性水肿完全消退，腹水几乎完全消退。

3.讨论

血管性水肿是一种皮下或粘膜下组织肿胀，由毛细血管渗漏和液体渗入间质组织引起。它可以是局部的或全身性的，是被称为过敏反应的广泛反应的一部分[3.］．触发过敏原可以在食物、药物、化学物质或其他物质中找到。血管性水肿不遵循星形力定律，通常在非重力依赖区域以非点状方式积累，因此与心力衰竭或类似情况引起的水肿不同。血管性水肿通常是良性和短暂的，但当它引起涉及嘴唇、舌头、小舌、咽或喉的气道损害时可危及生命[3.］．血管水肿最常见的机制是由肥大细胞组胺介导的抗原诱导。通常，这些反应与瘙痒、潮红和荨麻疹有关。这是一种涉及IgE的1型免疫反应，与即刻型超敏反应一致。非甾体抗炎药(NSAIDs)是最常见的导致血管水肿的药物，由于这种机制[3.］．

第二种不太常见的机制是缓激肽介导的，以前的抗原暴露是不需要的。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI-)诱导的血管水肿是一个常见的例子，缓激肽过量由于减少降解导致血管水肿。此类反应起病较慢，与瘙痒或荨麻疹无关，可能需要数天时间发展，因此更难以诊断[2，3.］．

ACEI是美国药物引起血管性水肿的主要原因。在使用的前5年发病率为0.7%;0.07%的人在第一个月内就发病了。一半的病例在ACEI治疗的第一周内出现。非裔美国人的发病率是白种人的五倍[2］．在美国，有超过7500万的成年人患有高血压，其中大约70%的人正在接受降压药治疗。在接受治疗的患者中，至少三分之一的人在一生中接受过ACEI的处方。ACEI也用于其他适应症，如充血性心力衰竭，糖尿病和蛋白尿。尽管血管性水肿的总体发病率较低，但由于服用这类药物的人数众多，人们可以想象，在任何给定的一年里，血管性水肿的病例有数千例，这突出了血管性水肿可能被低估的事实[1，4］．

ACEI引起的血管性水肿可在开始用药后不久或使用多年后发生。它不依赖于剂量。ACEI导致缓激肽降解减少，导致上呼吸道和胃肠道缓激肽水平升高。缓激肽已知会导致血管舒张和增加血管通透性。血管紧张素II受体阻滞剂(ARBs)不直接影响激肽代谢，但已知会引起血管性水肿。一项大型回顾性登记未发现有acei相关血管性水肿史的arb治疗患者血管性水肿发生率增加[5］．

这些患者的鉴别诊断是广泛的，包括任何类型的结肠炎，如感染性、炎症性、缺血性或显微结肠炎。肠胃炎(病毒性或细菌性)、放射性肠炎、胰腺炎、低蛋白血症和创伤也有差异。白细胞计数可能出现轻微升高，但感染病因的评估通常为阴性。如果抽取腹水并送去化验，通常会显示血清与腹水白蛋白的梯度升高，细胞学上也显示间皮细胞有反应[6，7］．

这类患者的病史非常重要，特别是询问是否接触过任何抗原。必威2490必须获得详细的用药史，包括处方或非处方药物。反复发作的病史总是应该引起的，因为它可能表明C1抑制剂缺乏。如果怀疑C1缺乏，则应获得C4和C1抑制剂抗原水平和C1酯酶抑制剂活性的功能论文。在进行广泛的抗原检测之前，基线C4水平可以是一个很好的起点。据报道，肠壁水肿更常见的C1抑制剂缺乏，无论是遗传性或获得性。因此，对于单纯出现肠壁血管性水肿的病例，应通过适当的检查排除其可能性[3.］．在我们的患者中，可获得患者最近开始进行ACEI的详细病史，这使放射科医生能够在影像学上作出高确定性的诊断。

值得注意的是，即使ACEI没有停止，肠血管性水肿也可能自行解决，而且未来复发可能更严重和更频繁。另外，即使在停用ACE抑制剂后的头几个月也可能发生肠血管性水肿复发，应告知患者这种可能性。尚未发现明显的危险因素，但女性和非裔美国患者的发生率较高[8］．

3.1.成像

由于acei引起的小肠血管性水肿的临床表现和症状可能与其他急性腹部病理相似，因此经常进行影像学检查，特别是腹部和骨盆的对比CT检查。腹部和骨盆对比CT上小肠血管性水肿的影像学表现包括肠壁和黏膜弥漫性增厚、黏膜高度强化、小肠液体膨胀、肠系膜血管充盈和腹水[7］．对比CT能够勾画出粘膜下层的明显水肿，以低衰减将肌层和浆膜与明显增强的粘膜分开(图1(一)而且1 (b))．增强计算机断层扫描显示肠系膜缺血可以排除。虽然成像本身对于acei诱发的小肠血管性水肿的诊断并不具有特异性，但当结合适当的临床场景时，可以获得较高的诊断确定性，避免不必要的腹部手术探查。一旦停止ACEI刺激，临床症状减轻，腹部影像恢复正常[6，7，9］．

3.2.管理

最初的治疗包括密切监测气道损害和对即将发生呼吸衰竭的患者进行早期气管插管。应立即采取液体复苏、清除致病剂和其他支持性措施。肾上腺素、抗组胺药或糖皮质激素在治疗中没有主要作用，因为它们不能逆转潜在的病理生理。

诊断性腹腔镜在诊断中没有作用，但由于诊断的不确定性，在许多病例报告中使用了腹腔镜，增加了患者的发病率[10，11］．由于广泛的鉴别诊断和需要更详细的成像，超声的价值有限。计算机断层扫描结果以及在正确的背景下随时可用的充分的病史可以指导放射科医生和治疗团队做出准确的诊断。在无紧急体征时，必须避免诊断性腹腔镜检查和其他侵入性检查[6，7］．

治疗是支持性的，如果没有停止血管紧张素转换酶抑制剂，则发现此类患者血管性水肿复发的几率更高[12］．其他疗法，如缓激肽拮抗剂icatibant和新鲜冷冻血浆，在研究中显示出好坏参半的结果。可在逐渐危及生命的情况下使用，但应在症状出现的最初几个小时内使用[13，14，15］．应建议患者今后避免服用任何ACE抑制剂。

4.结论

我们提出一个病人的腹痛诊断为小肠血管性水肿由于最近开始的ACE抑制剂治疗。详细的用药史(即使患者已经服用ACEI数月至数年)，以及典型的CT扫描结果，可以帮助临床医生做出正确的诊断，并避免更有侵入性的治疗(如手术)。停止恼人的ACEI和密切监测通常会导致症状的快速解决。避免进一步使用ACEI对防止复发很重要。

数据可用性

没有人报告。

利益冲突

作者没有任何利益冲突需要披露。

作者的贡献

所有作者都可以访问这些数据，并参与撰写和审阅手稿。

参考文献

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11. T. D. Schmidt和K. M. McGrath，“血管紧张素转换酶抑制剂的肠血管性水肿:一个病例报告和文献综述，”美国医学科学杂志， vol. 324, no。2，第106-108页，2002。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. 复发性血管紧张素转换酶抑制剂相关血管性水肿JAMA:美国医学协会杂志第278卷，no。3，第232页，1997年。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. B. T. Straka, C. E. Ramirez, J. B. Byrd等人，“缓激肽受体拮抗剂对ACE抑制剂相关血管性水肿的影响，”过敏与临床免疫学杂志，第140卷，no。1，第242-248页。e2, 2017年。视图:出版商的网站|谷歌学者
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