病例报告|开放获取
胡萨姆·伊·a·阿尔泽雷勒胡贾尼,穆阿维耶·埃尔卡迪,穆罕默德·n·埃尔卡迪,萨迪·a·阿布哈拉夫,哈齐姆·a·阿什哈布, "腔内金属支架与塑料支架联合应用内镜下巨型胰腺假性囊肿引流:2例报告及文献复习”,胃肠医学病例报告, 卷。2021, 文章的ID6610610, 12 页面, 2021. https://doi.org/10.1155/2021/6610610
腔内金属支架与塑料支架联合应用内镜下巨型胰腺假性囊肿引流:2例报告及文献复习
摘要
简介.胰腺假性囊肿(PP)直径大于或等于10厘米称为巨大假性囊肿。大型pp的理想管理方式是有争议的。内镜下引流是治疗PP的另一种非手术方法。只有少数病例经内窥镜引流治疗。案例展示.我们报告了两例急性胰腺炎发作后出现巨大PPs的病例。在使用金属和双辫子支架的内镜下膀胱胃造口术后,两者都得到了良好的结果。随访无复发史或并发症。此外,我们广泛回顾了所有关于巨大胰腺假性囊肿的表现、处理和并发症的文献研究。我们总结了所有报告的病例,并将其放在一个综合表格中。结论.内镜下膀胱胃造口术节省费用,可避免手术并发症,并提供早期出院。
1.简介
胰腺假性囊肿(PP)是胰腺周围积液(PFC)的一种常见并发症。PP通常发生在急性胰腺炎后4周,是一种丰富的淀粉酶液聚集,周围有一层明确的壁,缺乏固体物质[1].在世界范围内,由于急性胰腺炎住院治疗的增加,最近PP病例正在增加[2]和先进放射疗法[3.].
PPs的管理决策依赖于临床和影像学评估。大多数PPs在观察时无症状,直到需要自发消退。但有症状的、持续的、大的或复杂的假性囊肿需要内引流[4,5].大直径等于10厘米或以上的假性囊肿称为巨型假性囊肿[6].
这种干预可以通过手术或采用侵入性较小的经皮或内窥镜方法进行[7].内镜下PPs引流是一种非手术方法。自从Sahel等人的第一份报告。[8]和Cremer等人。[9],内镜下引流PPs已成为一种既定的程序;它需要在PP与胃管腔(膀胱胃造瘘术)或十二指肠管腔(膀胱十二指肠造瘘术)之间建立一个瘘管道[8,9].
在此,我们描述两例巨大的胰腺假性囊肿在内镜下膀胱胃造口术后得到解决。文献中仅发现少数巨型胰腺假性囊肿病例。
2.案例展示
2.1.案例1
一位63岁女性因腹痛和呕吐来我院就诊。入院前4周诊断为急性特发性胰腺炎,保守治疗。一般检查,她没有黄疸或发烧。腹部检查发现一个可触及的,坚实的,压痛的上腹部肿块,其他方面不明显。实验室调查显示血清淀粉酶明显升高,脂肪酶正常。白细胞计数和肝酶均在正常范围内。胸片示左侧中度胸腔积液。腹部CT扫描显示一个巨大的胰腺假性囊肿,长15厘米15厘米12厘米,占据胰腺的身体和尾部(图1(一)).
(一)
(b)
超声内镜(EUS-)引导下引流作为治疗过程使用宾得线性超声内镜。在EUS上,有大量与感染的胰腺假性囊肿一致的含空气和碎片的液体收集(图2(一个)).在EUS引导下放置一个10毫米长,15毫米直径的Hot AXIOS支架,立即引流>2000 cc液体和碎片(图2 (b)而且2 (c)和图3.).然后,在透视指导下放置一个10法规,1厘米长的双辫子支架。患者对手术耐受良好,无并发症发生。术后一天,CT扫描显示假性囊肿消退,结果良好。患者服用抗生素出院回家(图1 (b)).
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(b)
(c)
(一)
(b)
随访6周后,患者报告症状消失。重复EUS,同时取出AXIOS和塑料支架(图4);病人康复顺利,服用抗生素出院回家。
2.2.案例2
一例37岁女性入院,主诉上腹部疼痛放射至背部,呕吐,早饱。患者入院前4周有急性胆源性胰腺炎病史,治疗反应良好。在检查中,有明显的上腹部膨胀和压痛,并减少了左肺底部的空气进入。其他系统检查正常。实验室检测显示血清脂肪酶高,血清淀粉酶正常。全血计数(CBC)、肝酶和血清电解质均在正常范围内。
CXR显示左侧轻度胸腔积液。腹部CT扫描显示一个巨大的间隔囊肿,大小约为20必威249015胰腺体和尾部8厘米,与胰腺假性囊肿一致(图5).胰腺头部肿大,周围有明显的脂肪搁浅。莫里森袋和盆腔内可见适量游离液。肝脏、脾脏和双肾的大小和密度均正常。
(一)
(b)
(c)
(d)
内镜超声(EUS)引导下引流以缓解这个巨大的症状性假性囊肿。围手术期使用抗生素。EUS显示胃体及胃窦部有巨大的外源性隆起。10毫米的Hot AXIOS支架放置直径15mm的> 1500cc的液体,然后在透视指导下放置一个10法规,3厘米长的双辫子支架(图)6而且7).后续CT扫描显示假性囊肿几乎完全消退(图8).患者康复顺利,当天服用抗生素出院回家。
(一)
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(c)
(d)
(一)
(b)
(c)
(一)
(b)
随访6周后,患者恢复良好。重复的EUS显示假性囊肿完全解决,两个支架被移除无并发症。
3.讨论
根据修订的亚特兰大急性胰腺炎分类,胰液聚集(pfc)可分为四种亚型:急性胰周液聚集、急性坏死聚集、胰腺假性囊肿(PPs)和封闭性坏死(WON) [1].胰腺假性囊肿是指腹膜后或胰周组织平面内的高浓度消化酶的集合,这些组织由纤维组织排列,可能含有坏死碎片或血液,但缺乏真正的上皮内衬[2].胰腺假性囊肿通常在慢性胰腺炎、急性胰腺炎发作或胰管破裂(如钝性、穿透性创伤或手术损伤)后4周出现[3.,10,11)(表1).PPs的发病率相对较低[29],与急性胰腺炎相比,慢性胰腺炎患者更多[30.].胰腺头部通常出现单一的PPs,但也可出现多个PPs [11].
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大多数假性囊肿很小,无症状,偶然诊断。然而,假性囊肿可产生广泛的临床表现,通常可归因于假性囊肿的局部肿块效应或相关的炎症反应。根据位置和大小的不同,临床症状可能包括腹痛、早期饱腹感、体重减轻、持续发烧、假性囊肿感染、十二指肠或胆道梗阻、血管阻塞、假性囊肿自由破裂进入腹腔、瘘管形成或邻近血管消化导致假性动脉瘤[10].我们对巨大假性囊肿的研究显示,91%的患者出现腹痛,32%的患者出现腹胀,22.7%的患者出现腹部肿块,18%的患者出现厌食、早饱感,13.6%的患者出现体重减轻,9%的患者出现呕吐和发烧2).
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CEA:癌胚抗原;EUS:内窥镜超声。 |
假性囊肿的诊断随着放射学方法的发展而增加[3.].通常通过CT扫描、磁共振成像(MRI)或经腹超声(US)进行诊断。PPs表现为胰腺内或胰腺周围包膜积液[11].根据修订的亚特兰大急性胰腺炎分类,胰腺假性囊肿的CT扫描结果包括:范围明确的液体集合,通常为圆形或椭圆形,液体集合通常位于胰腺外,液体密度均匀,液体内无非液体成分,以及完全包裹液体集合的界限明确的壁[1].如果诊断有疑问,区分假性囊肿和囊性胰腺肿瘤是至关重要的;可能需要取样囊肿液[31].
迄今为止,对于胰腺假性囊肿的理想治疗方法尚无共识。虽然没有明确的指导方针,但传统上治疗胰腺假性囊肿的手术方法包括囊肿-胃造口术、囊肿-十二指肠造口术、Roux-en-Y囊肿-空肠造口术和体外引流[10].近年来,由于内镜时代的进步,内镜下胰假性囊肿引流术的成功率不一,但尚未开展与手术方法比较的研究,因此无法实现治疗的确定性[10].一项10例患者的研究表明,内镜下胰假性囊肿引流术与外科手术在治疗成功、手术并发症或再干预方面没有显著差异。观察到的显著差异是住院时间和平均成本节约[32].另一项研究报道内镜下胰假性囊肿引流组并发症发生率较高[33].
一项最大的相关研究表明,内镜下引流可用于急性或慢性胰腺假性囊肿和胰腺坏死,尽管引流成功率、并发症和复发率不同。该研究报告发现,慢性胰腺假性囊肿比急性胰腺假性囊肿或胰腺坏死组的解决率更高,并作为引流成功的标志。作者发现胰腺坏死是较低成功率和较高并发症和复发率的标志[5].
内镜下胰假性囊肿引流使用经乳头和经肠入路。为使假性囊肿完全溶解,经乳头入路要求假性囊肿与主胰管相通,且间隔少,以便完全引流[10].经肠入路可采用胃壁或十二指肠壁,在使用腔内鼓包或内镜超声确认所选胃壁与囊肿之间的粘附后实现[10].囊肿粘附与囊肿大小密切相关;较大和巨大的囊肿可能更容易进入,但可能需要更长的时间来完全解决。
大径>10 cm的胰腺假性囊肿定义为巨大胰腺假性囊肿[6].文献中有几例巨型胰腺假性囊肿的报道(表1),只有少数个案报告管理[3.,12,13,15,18,34].外科膀胱胃造瘘术是最常用的手术方法;王和Misra [13]及报告[15]描述了手术中线切口入路引流大直径超过25cm的巨大胰腺假性囊肿;分别引流3 L和4.5 L,两例患者均顺利恢复。另一种治疗巨大胰腺假性囊肿的微创方法包括经皮或内镜下膀胱胃造口术和经皮ct引导下膀胱胃造口术。阿尔哈桑等人[34]报道经皮ct引导的膀胱胃造口术效果良好,随访一年无并发症。关于内镜下膀胱胃造瘘术,在缺乏训练有素的人手的情况下,将巨大假性囊肿作为初始方法可能不合适,使用其他方法可能更安全[3.].
在过去的十年中,eus引导下的胰周液收集(PFC)引流常规使用塑料支架,如双辫子支架(DPS)和全覆盖的自膨胀金属支架。然而,最近,一种专用设备,即腔对置金属支架(LAMS),已被开发出来作为PFC的替代品[35].与DPSs相比,LAMS具有更大直径的管腔(10或15或更新的20 mm),这可以实现更有效的引流,降低支架阻塞和叠加感染的风险。此外,lams被设计成双法兰形状,允许组织对位,并将支架迁移的风险降至最低。也可为内窥镜下的尸块切除术提供通道,并可重复进行内窥镜检查[36].与塑料支架相比,LAMS的渗漏风险较低,这主要是由于双法兰锚和LAMS的全覆盖特性[37].DPS的穿孔风险比LAMS更常见,一些供应商认为这是因为双DPS在技术上比LAMS更难放置[38].
据报道,lams的临床和技术成功率分别为93-100%和89-100% [36],并发症发生率约为10%-15% [39].由于lams易于部署、操作时间短、可直接清创,已成为许多胃肠病学家内镜下引流pfc的首选支架[36].多项研究表明,对于PFC, lams比塑料支架有更好的疗效和安全性[40].
LAMS的主要缺点是与DPS相比,它与更高的出血率相关,包括在治疗胰腺炎后胰液收集时3-5周的晚期出血[41].彩色多普勒超声引导可降低术中出血风险,但不影响迟发性出血[42].一种假设是,即使在集合塌陷后,LAMS仍然保持在原位,没有任何移动,这导致坏死腔周围血管系统的摩擦,促进假性动脉瘤的形成和随后的出血[41].另一种解释是由于LAMS的管腔较宽,低ph值的胃酸更容易进入囊肿腔,从而刺激暴露的腔内血管,增加出血倾向[43].这促使胃肠病学家改变了他们在3周重复成像以评估空腔分辨率的做法,而不是6周,如果液体收集得到解决,则随后移除支架[37].
目前的文献回顾显示,LAMS与同轴放置DPS用于PP引流有报道与较低的出血风险相关[39]且与单独放置LAMS相比感染率较低(0% vs. 17%) [44].对这些较低风险的一种可能解释主要是由于同轴塑料支架锚定LAMS,这可能使固体颗粒和低胃pH更难通过,同时继续允许在辫子支架周围引流液体分泌物[37].
4.结论
巨大胰腺假性囊肿的理想治疗方法是有争议的。只有少数病例的巨大胰腺假性囊肿的报告是由内窥镜引流。内镜下引流术是治疗胰腺假性囊肿的一种非手术方法,由于其较低的发病率、死亡率和成本,最近得到了广泛的接受。
大多数研究表明,管腔对置金属支架在处理胰周液收集方面优于双辫子支架。文献显示,在管腔对置金属支架的基础上增加同轴双辫子支架,可降低内镜下胰周液收集引流的不良事件发生率。
数据可用性
用于支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。
同意
征得患者同意后,患者接受了文章的最终版本。
利益冲突
作者宣称他们没有利益冲突。
作者的贡献
Hazem A. Ashhab和Hussam I. A. Alzeerelhouseini构想并设计了这项研究。Hussam i.a. Alzeerelhouseini收集数据并撰写文献。Hussam i.a. Alzeerelhouseini, Muawiyah Elqadi, Mohammad N. Elqadi和Sadi A. Abukhalaf撰写了这篇论文。Hussam i.a. Alzeerelhouseini和Sadi A. Abukhalaf编辑和校对了这篇文章。
致谢
作者非常感谢在Al-Ahli医院消化内科工作的患者和医生和护士团队。
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