胃肠医学病例报告

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胃肠医学病例报告/2021/文章

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体积 2021 |文章的ID 6612983 | https://doi.org/10.1155/2021/6612983

Katarzyna ignasiak - budzyzynska, mikojaj Danko, Janusz ksiyk ACTG2 (Actin Gamma 2,平滑肌)基因突变引起巨囊-微结肠-肠低蠕动综合征(MMIHS) 4例”,胃肠医学病例报告 卷。2021 文章的ID6612983 5 页面 2021 https://doi.org/10.1155/2021/6612983

ACTG2 (Actin Gamma 2,平滑肌)基因突变引起巨囊-微结肠-肠低蠕动综合征(MMIHS) 4例

学术编辑器:海Akiho
收到了 2020年11月2日
修改后的 2021年3月16日
接受 2021年3月22日
发表 2021年3月31日

摘要

MMIHS又称Berdon综合征,是一种罕见的疾病,属于CIPOS(慢性肠假梗阻综合征)的主要病因。MMIHS的临床特征是不同的,但我们遇到了以下经典症状:肠蠕动障碍,小结肠和巨囊。在这篇文章中,我们提出了一系列4例Berdon’s综合征患者,我们设法确定了MMIHS的遗传原因。所有婴儿出生后均表现为肠梗阻和泌尿系统功能障碍的临床特征。其中两人还表现出其他系统的紊乱。这些患者的预后较差,但MMIHS中以TPN(父母总营养)为主导的管理不断改善,使患者的生存得到改善。

1.简介

Berdon’s综合征又称MMIHS (megacystis- micro结肠- bowel hypooperistsis syndrome),是一种罕见的胃肠、泌尿系统运动障碍,主要由平滑肌细胞膜或肠神经系统结构的原发性功能障碍引起。MMIHS的临床特征多种多样,但我们遇到了三种典型症状:肠蠕动障碍、微结肠和巨囊[12].MMIHS的严重程度和其他器官系统的状况取决于已被确定为伯登综合征分子原因的基因突变的差异变异。目前已知参与MMIHS发病的基因有:ACTG2(最常见)、MYH11(肌球蛋白重链11)、MYLK(肌球蛋白轻链激酶)、LMOD1 (leiomodin 1)、MYL9(肌球蛋白轻链9)[3.].然而,在大约50%的伯登综合征病例中已经确定了遗传原因。迄今为止,已有7名MMIHS患者在儿科、营养和代谢疾病科接受治疗。在这里,我们报告了4例检测到ACTG2基因突变的病例。其他的没有确定的遗传原因。

2.案例1

一名体重3050克的3个月大女婴,在1分钟和5分钟的Apgar评分分别为9和8,转诊到我中心,进入家庭肠外营养计划(HPN)。这名女婴是由一对非血缘的波兰夫妇所生,在怀孕35周时自然分娩。家谱中没有遗传疾病的记录。在第22周的超声扫描中,发现胎儿骨盆内有巨囊胚并伴有双侧盆腔扩张。孕24周时,行胎儿磁共振成像(MRI)检查,发现一个巨大的囊性肿块,最大直径为8厘米,双侧中度肾积水。由于下尿路梗阻,31周时植入胎儿膀胱-羊膜分流器(VAS)。出生时腹胀,无肠音。出生数小时后,患者出现食物不耐受并逐渐发展为呼吸窘迫。婴儿在最初24小时内没有排便。由于这些症状,怀疑是肠梗阻。 The nasogastric tube for decompression of gastrointestinal tract was inserted, and the central line was implanted to apply total parental nutrition (TPN). Abdominal radiography showed gastric distention and multiple dilated loops of small bowel (Figure1).上消化道对比研究排除了机械性肠梗阻。钡灌肠中可见微结肠(图2).婴儿出生第2天剖腹探查,发现肠袢明显增大,从Bauhin瓣膜延伸至20 cm。取全层活检并行回肠造口术。

组织学结果是非特异性的(平滑肌细胞空泡化和细胞骨架结构的不显著紊乱)。α -平滑肌肌动蛋白(α - sma)保持免疫反应性。术后患者仍表现为口服喂养不耐受。气孔未通过肠内容物,并观察到鼻胃管潴留。直肠活检排除长节段巨结肠。组织学显示神经节细胞正常,乙酰胆碱酯酶(AChE)活性正常。由于患者存在持续的运动障碍和口服喂养不耐受,符合胃造口减压条件,并植入长期中心静脉通路(Broviac型)。除胃肠道紊乱外,患者无尿,需长时间置管。超声(USG)和腹部MRI显示皮质髓质分化减少,双侧肾积水,输尿管弯曲(图3.).尿动力学测试显示膀胱低张力性和逼尿肌-括约肌协同障碍。患者需要白天和夜间间断,每3小时间歇置管。怀疑是MMIHS。这一诊断在基因测试中得到了证实。ACTG2基因第5外显子发现杂合从头错义突变(c.533G>A/p.Arg178His)。目前该女婴1岁,营养状况良好。

她有反复的导管相关血流感染和一次尿脓毒症发作。

3.案例2

一名5个月大的女婴,有腹胀病史,来我院继续治疗。女婴妊娠36周顺产分娩,出生体重2600 g, 1 min和5 min Apgar评分10分。该患者25岁,非近亲婚姻,无相关家族史。孕中期超声扫描显示腹部囊性结构,中度双侧肾积水,脐带疝。在怀孕30周时进行VAS。初步体格检查发现腹部严重膨胀,肠音减退。病人需要膀胱导尿。剖腹探查可见一段回肠,其中胎粪被截留,但未发现器质性梗阻。脐疝被放回腹腔。腹部x线检查显示胃扩张,远端肠段无主要气体。 Because of persistent oral intake intolerance, a central venous catheter was placed into the right internal jugular vein to administer TPN. The infant subsequently developed粪肠球菌败血症,需要抗生素治疗。由于十二指肠梗阻,患者于出生后26天进行了手术。切除Ladd 's带及腹腔粘连,造Santulli造口。肠活检的组织学结果显示平滑肌细胞空泡变性。直肠活检病理评估显示神经节细胞正常。经皮内镜下胃造口术减压。尿动力学显示尿空后残留尿、双侧肾积水和逼尿肌-括约肌协同障碍。泌尿科医生建议间歇性导尿和持续抗生素预防。

对患者及其父母进行了基因检测。在证实MMIHS的婴儿的ACTG2基因中发现了从头错义突变(c.533G>A/p.Arg178His)。目前,该女孩1.5岁,生长发育正常。

她反复出现导管相关的血流感染。

4.案例3

一例9周龄男性婴儿(出生体重2500g,出生后1分钟和5分钟Apgar评分为6分)腹胀,转至我科进行进一步诊断。他出生在健康的非近亲父母和剖腹产在怀孕33周。这对夫妇的家族中没有遗传性疾病的历史。这名男婴是在怀孕33周时剖腹产出生的。产前超声研究在13周时成像双侧梗阻性尿路病变,并在30周时植入VAS。出生后,婴儿表现为腹壁松弛,蠕动减少,隐睾。他进食不良,伴有胆汁性呕吐。保守治疗(鼻胃管、间歇置管)和TPN。腹部x线示小肠梗阻,膈下可见少量游离气体。

由于肠梗阻未解决,在出生第5天进行了手术干预(剖腹手术)。术中发现膀胱肠瘘、微结肠和膀胱松弛。距回盲瓣25cm处行回肠造口术,取活检标本。先天性巨结肠也被排除了。开始营养喂养,以刺激吸吮和吞咽。植入胃造口管持续减压。

在TPN治疗的前几周观察到共轭胆红素水平升高。实施鱼油类脂质乳剂后,胆汁淤积情况好转。

尿动力学测试显示膀胱低张,功能性排尿障碍,膀胱输尿管反流3级。因此,医生决定进行膀胱造瘘术。

超声心动图显示卵圆孔未闭。

ACTG2基因中发现杂合从头错义突变(c.188G>A/p.Arg63Gln),诊断为Berdon综合征。患者目前2.5岁,营养状况良好。到目前为止,患者未出现长期tpn相关并发症。

5.例4

一名6周大的女婴转诊至本诊所继续治疗。早产婴儿(妊娠34周剖腹产出生,出生体重2500g, 1分钟和5分钟Apgar评分10分)。病人是一位35岁的波兰非近亲婚姻的四名产妇所生。其他兄弟姐妹都很健康,在他们的家谱中也没有遗传性疾病的迹象。在第22周的超声扫描中,发现巨囊卵巢伴双侧肾盂扩张。怀孕29周时,植入VAS。初次检查时,出现腹胀、腹肌无力和低反应性蠕动。口服引起呕吐。患者亦为无尿。在插入Foley导管和鼻胃管后,膀胱和胃被减压。 The obstruction of the gastrointestinal tract was suspected. A central venous catheter was implanted and TPN was started. Upper gastrointestinal tract X-ray examination showed dilated bowel loops and delay in the passage of contrast. The patient was operated on 72 hours after birth. Intestinal malrotation and microcolon with small bowel dilatation up to terminal ileum were seen on laparotomy. The Bishop Koop stoma 15 cm far from the ileocaecal valve was performed, and a full-thickness intestinal biopsy was taken. Voiding cystourethrogram (VCUG) showed a large, distended bladder with bilateral vesicoureteral reflux (Figure4).病人需要间歇导尿。

因怀疑为耳聋,故行听觉脑干反应(ABR)。确定传导性听力损失。

ACTG2基因中发现杂合子从头错义突变(c.188G>A/p.Arg63Gln),证实了MMIHS。患者目前14个月大,尿路感染复发。

在TPN治疗的前几周,我们观察到所有患者都有转氨酶升高的胆汁淤积(表2)1).然而,在引入营养饲料和实施以鱼油为基础的静脉脂质乳剂对TPN进行改造后,直接胆红素水平已经正常化。此外,患者(特别是3号患者)在接下来的几个月里开始耐受增加的喂食量,这不是伯登综合征患者的特征。


患者人数 当前年龄(月数) 当前重量(kg) 共轭胆红素最高水平(mg/dl) 身高体重百分比 口服摄入热量(千卡/公斤) TPN热量(千卡/千克)

1 11 7.6 1.89 3 - 10 16.3 88
2 30. 11 4.11 3 - 10 8 86
3. 33 15.4 5.56 75 - 90 84 43
4 9 6.8 11.91 10 15 73

预后很差,我们所有的ACTG2突变患者可能存活到成年早期。预期寿命还取决于长期tpn相关并发症和反复尿脓毒症的发生。

6.其他MMIHS患者

我们的三名MMIHS患者没有确定的遗传原因。他们表现出伯登综合征的所有特征症状:肠蠕动障碍、小结肠和膀胱扩张。然而,与检测到ACTG2基因突变的患者相比,他们的肠道运动障碍表现不那么严重。他们能够忍受更大的肠内喂养,并且尿路感染在这些患者中偶尔发生。然而,无论基因突变如何,诊断为MMIHS的患者的预期寿命是相似的。

7.讨论

伯登综合征是一种罕见的疾病,属于CIPOS的主要病因。根据目前的文献(1976-2019年),报告了450例MMIHS患者。由于伴随主要症状的严重程度和可能的临床表现的广谱,伯登综合征的管理是复杂的。其中一些在我们的患者中已被注意到(耳聋、失明、先天性心脏缺陷(PFO)、隐睾和修剪腹部综合征)。这种模糊性源于编码细胞骨架成分并在平滑肌收缩中起主导作用的基因的差异错义或无义突变[45].

最常见的疾病是在ACTG2基因中检测到的,其突变占已知遗传病因病例的44.1%。ACTG2基因的c.533G>A (p.Arg178His)错义改变与MMIHS最严重的表现相关(6)。在个别病例中,MYH11、MYLK、LMOD1和MYL9基因的突变也参与了Berdon 's综合征的发病机制。然而,50%的MMIHS患者没有确定的遗传原因[6- - - - - -8].特征性产前超声图像可提示MMIHS。产前USG显示88%的MMIHS胎儿有巨囊症,66%的产前诊断病例有盆腔扩张,或羊水过多[910].新生儿出生后出现胃肠梗阻、尿路功能障碍等症状。正因为如此,最初的诊断是基于影像学检查,其中显示小结肠、非机械性肠梗阻和膀胱扩张。尽管有非特异性的组织学改变(平滑肌细胞空泡变性,粘膜下层和肌丛神经节细胞数量和形状的变化,异常分布,或结缔组织增加),组织病理学分析对于排除CIPOS的其他可能的主要原因也是至关重要的。

伯登氏综合征曾经有致命的预后。起初,死亡率约为80%,约90%的婴儿在出生后的一年内死亡[必威249011].然而,长期生存率已分别提高至55.6%(2004-2011年诊断为MMIHS的患者)[12].这与MMIHS管理的改善和治疗标准的提高有关,其中TPN起着关键作用。目前的证据证实TPN对延长患者的生存有显著影响。不幸的是,个别患者会因TPN而出现并发症,包括感染、肝功能衰竭、血栓形成等,这些都是日后死亡的主要原因[13].

另一种治疗方法是单独肠移植或联合肝移植。1999年,Masetti等人报道了前三例MMIHS患者,他们接受了多器官移植。术后患者分别存活17个月和24个月。其中一人在第44天死于多器官衰竭[14].随后的报告更有希望。2013年,Huang等人注意到一例8岁男童在4岁时孤立肠移植后完全停用TPN [15].此外,2005年Loinaz等人报道了12例CIPOS患者(6例Berdon’s综合征),其中6例在移植后存活了2 - 7年。他们已开始肠内喂养(在艰苦的饮食康复后),不需要TPN [16].移植后的生存分析是有希望的,但还远远不能令人满意。正因为如此,TPN目前是MMIHS治疗的最重要部分,在未来几年仍将是一个至关重要的因素。

8.结论

综上所述,MMIHS预后较差,但患者生存期缓慢回升。伯登综合征的治疗应以提高营养护理质量为基础。目前,临床医生的首要任务是避免长期的tpn相关并发症。由于在大多数情况下未知的分子原因,为有伯登综合征史的家庭提供遗传咨询是一个很好的做法。

数据可用性

本研究没有数据支持。

信息披露

这项研究是作者在波兰华沙儿童纪念健康研究所工作的一部分。资助者在手稿写作、编辑、批准或出版决定中没有任何作用。

利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者都参与了文章的写作和审稿。所有作者都同意了最终的手稿。

致谢

这些照片是经儿童健康研究所放射科同意拍摄的。

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