霍奇金淋巴瘤的主要症状为自身免疫性溶血性贫血

摘要

自身免疫性溶血性贫血(AIHA)估计有50 - 60%与基础疾病有关，其余为特发性，是免疫激活、缺陷或调节失调共同作用的结果。AIHA与病毒感染、自身免疫性疾病、免疫缺陷、淋巴增生性疾病和妊娠有关。AIHA具有预测特性，在高达20%的AIHA病例中，可能是未来淋巴增殖性疾病的先兆。自身免疫性溶血性贫血(AIHA)与淋巴增生性疾病特别是慢性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤有关。少见于何杰金氏病。在接下来的报告中，我们描述了AIHA的表现，最终导致了结节性硬化霍奇金淋巴瘤(III期)的诊断。从有限的报道和综述中，可以理解为晚期霍奇金(III期或IV期)的结节性硬化(NS)或混合细胞(MC)类型预示着更强的AIHA相关性。大多数aiha相关霍奇金淋巴瘤表现为III期或IV期，如本例，溶血为主要症状。AIHA疗法的主要疗法是皮质类固醇;然而，在HL的情况下，这种一线方案在治疗AIHA时似乎效果较差。AIHA与HL相关的确切机制尚不清楚，可能认为是肿瘤细胞产生自身抗体。 Other hypotheses include paraneoplastic phenomena or more, perhaps immunity to tumor cells may cross-react with antigens on the red cells. Although these mechanisms require further investigation, the relationship of the AIHA and HL represents a piece to a larger puzzle between autoimmune disorders and lymphoproliferative conditions.

1.简介

自身免疫性溶血性贫血(AIHA)的病因估计有50 - 60%与基础疾病有关，其余为特发性，是免疫激活、缺陷或调节失调共同作用的结果[1］．AIHA与病毒感染、自身免疫性疾病、免疫缺陷、淋巴增生性疾病和妊娠有关。这组AIHA疾病可能与自身免疫性淋巴细胞增生综合征(ALPS)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)、淋巴瘤和凝块凝集素相关疾病有关。AIHA具有预测特性，可能是AIHA病例中未来淋巴增生性疾病的先兆[2］．虽然AIHA与非霍奇金淋巴瘤有众所周知的联系，但它与霍奇金淋巴瘤的关系很少见，可能不太被认识。有限的报道和综述表明，NS、MC、III期和IV期HL更常与AIHA相关[3.］．AIHA可能是霍奇金淋巴瘤(HL)诊断的主要症状。在接下来的报告中，我们描述了AIHA最终导致结节性硬化霍奇金淋巴瘤(III期)的诊断。

1.1.案例总结

一名20岁女大学生，无其他合并症，因进行性晕厥前症状、劳力性呼吸困难和疲劳在几个月的时间内恶化而就诊。她注意到体力消耗增加了困难，特别是爬几段楼梯需要休息几次才能恢复。就诊时，患者晕厥前症状加重，伴有出汗和严重全身无力。她报告最近没有疾病、旅行、疾病接触或高危行为(即性活动和静脉注射毒品)，除了偶尔非酗酒外。

初步检查发现结膜苍白，左侧锁骨上淋巴结肿大(宽度3-4 cm)，颈部下前路硬腺病(宽度3-4 cm)，左侧腋窝充盈，无离散肿块，肋缘以下可见脾尖。

初步实验室结果显示，白细胞计数为1.73 K/mm^3.，血红蛋白4.6 mg/dL，红细胞压积15.7%，网红细胞9.9%，碰珠蛋白<20 mg/dL，总胆红素1.3 mg/dL，直接胆红素0.30 mg/dL，乳酸脱氢酶312单位/L。白细胞分化显示绝对淋巴细胞计数减少0.74 K/mm^3.虽然相对增加了44%的差距。额外的实验室研究包括热a血浆、IgG和C3直接Coombs试验阳性，冷凝集素阳性。进一步的自身免疫抗体筛查试验没有进行。她的促红细胞生成素水平升高，促红细胞生成素579.1 million units/ml。叶酸和B12水平在正常范围内。自由轻链kappa和lambda无单克隆γ病。血清蛋白电泳显示γ区无单克隆蛋白。尿蛋白电泳γ区单克隆蛋白阴性。

胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描显示弥漫性肿大的腺病(见图)1)，以及脾肿大和腹膜后腺病。

对锁骨上淋巴结进行核心针活检，病理评估显示经典霍奇金淋巴瘤，Reed-Sternberg细胞表达CD15和CD30。骨髓评估显示没有霍奇金淋巴瘤的证据。在进一步的影像学和活检后，患者表现为温性自身免疫性溶血性贫血，诊断为III期经典霍奇金淋巴瘤(结节性硬化)。

该患者贫血症状明显。我们订购了多个单位的红细胞，但由于她有多种抗体而推迟了。供血后症状明显改善，重复血红蛋白大于9.0 mg/dL。患者在持续几天的住院期间，每6小时静脉注射1 mg/kg甲基强的松，然后逐渐减少到每天口服强的松40 mg，直到她开始阿霉素、brentuximab-vedotin、长春碱和达卡巴嗪(A(BV)VD)化疗方案。

在肿瘤临床，在完成计划6个周期的A(BV)VD 2个周期后，PET扫描显示对治疗有良好的反应，左颈部和纵隔淋巴结的FDG吸收量显著减少，SUV max为1.58，而前处理的SUV max为15.6。这些区域有残余淋巴结，FDG活性非常低，与纵隔血池相同。没有发现新的疾病部位。随着化疗患者溶血问题的解决，类固醇逐渐减少并停止使用。鉴于患者恢复良好，化疗后未进一步重新评估血浆IgG、C3和冷凝集素状态。

此时，患者已完成6个周期的A(BV)VD，代谢完全消除，PET亲和性完全消除，不建议进行放射治疗。她被计划进行持续监视。

2.讨论

大多数AIHA与改变免疫系统活性的潜在病因有关，如感染性、自身免疫性疾病、免疫缺陷、淋巴增生性疾病和怀孕。淋巴增生性疾病包括ALPS、CLL、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤[3.- - - - - -6］．虽然AIHA与非霍奇金淋巴瘤和CLL有众所周知的联系，但它与霍奇金淋巴瘤的关系比较罕见，可能不太被认识。在德国的一项研究中，AIHA在霍奇金病中的发病率为0.2% [7］．

从有限的综述中，可以了解到晚期霍奇金(III或IV期)结节性硬化症(NS)或混合细胞型(MC)预示着更强的AIHA相关性[8，9］．在这些有限的研究中，已经确定了一些人口统计学相关性，包括高龄、男性和实验室发现，如高网织红细胞计数、高ESR和低绝对淋巴细胞计数[10］．最常见的HL亚型为结节性硬化型和混合细胞型[11］．值得注意的是，有病例表明肿瘤负荷可能与AIHA的发生不一定相关[12］

在有限的关于HL患者AIHA的报道中，存在预后恶化的可能性，尽管这可能与疾病的典型晚期发作相一致，而不是AIHA本身[13］．

虽然贫血在HL中普遍存在，约三分之一的病例通常与慢性炎症有关，但应考虑进一步调查其他病因，特别是在溶血的情况下。

AIHA与HL相关的确切机制尚不清楚，可能认为是肿瘤细胞产生了自身抗体，因为大多数是直接抗体检测阳性[7］．其他假说包括副肿瘤通路或抗体针对肿瘤细胞的自身免疫也会影响红细胞。尽管这些机制需要进一步研究，但AIHA和HL的关系代表了自身免疫性疾病和淋巴增性疾病之间更大谜团的一部分[3.，6，14］．

在极少数情况下，hl相关的AIHA可能是直接抗球蛋白测试阴性，这可能是由于检测不到低水平的IgG，低亲和力结合的IgG抗体在测试前处理过程中被冲走，或非IgG抗体是AIHA的原因(例如，IgA和IgM) [15］．

AIHA的主要药物是皮质类固醇;然而，在HL背景下治疗AIHA时，这种一线方案似乎效果较差[10，16］．在一项单中心研究中，与皮质类固醇相比，使用传统的二线治疗方法利妥昔单抗(rituximab)可显著改善患有温暖AIHA和淋巴增生性疾病的患者的死亡率[16］．如本例所示，原发疾病联合化疗导致AIHA治疗。在极少数情况下，脾切除术可作为一种有效的治疗方法[17］．

虽然关于AIHA和HL之间的关系还有很多有待阐明，但很明显，必须进一步研究必威2490淋巴增殖性疾病的相互作用，它们对免疫系统的影响，以及自身免疫性疾病的发展。随着我们对这些相互作用的基础知识的不断发展，对HL背景下AIHA的最佳治疗方法的更好理解将有助于这一并发症的管理，并可能揭示进一步的研究机制。

利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突。

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