肝病学病例报告

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肝病学病例报告/2020/文章

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体积 2020 |文章的ID 8868001 | https://doi.org/10.1155/2020/8868001

Maria Kosmidou, Eleftherios Klouras, Iro Rapti, Sebastien Filippas-Ntekouan, Haralampos Milionis 急性布鲁氏菌病和肝硬化:致命性肝功能失代偿的触发事件”,肝病学病例报告 卷。2020 文章的ID8868001 4 页面 2020 https://doi.org/10.1155/2020/8868001

急性布鲁氏菌病和肝硬化:致命性肝功能失代偿的触发事件

学术编辑器:Haruki小松
收到了 8月30日
修改后的 12月12日
接受 2020年12月15日
发表 12月22日

摘要

已知肝硬化患者特别容易感染并发症,这可能因区域流行模式而异。布鲁氏菌病是一种常见的人畜共患病,在世界范围内分布,表现出对网状内皮系统的偏好,从而导致肝脏受累。我们描述了三位肝硬化患者,其中急性布鲁氏菌病和/或其治疗是肝功能失代偿的触发因素,具有有害影响。患者患有酒精性肝硬化和经培养证实的布鲁氏菌病。所有患者均来自布鲁氏菌病流行地区。第一个病人表现出复发的布鲁氏菌病病程,其脆弱的肝功能进行性恶化。第二例患者迅速进展为黄疸,部分原因可能是抗生素药物毒性,并在肝移植过程中死亡。第三例患者最终死于弥漫性血管内凝血。在肝硬化患者中,布鲁氏菌病可能是致死性肝功能失代偿的触发事件。提高患者的卫生知识,特别是在流行地区,对于预防接触类似病原体至关重要。

1.简介

布鲁氏菌病是全球最普遍的人畜共患传染病之一[1],可引起广泛的临床并发症,从轻微的,不需要改变抗生素方案的合成或持续时间,到幸运的,罕见的致命病例,通常归因于心脏或中枢神经系统受累[1].越来越多的报告认为,布鲁氏菌病是有基础疾病患者整体健康紊乱的一个触发因素,通常是血液病患者的机会性感染[2]或风湿病[3.].肝脏,作为网状内皮系统(RES)的最大器官布鲁氏菌表现出典型的易感性,在急性布鲁氏菌病中通常以轻度生化改变和/或部分患者的肝肿大的形式受到影响[4].肝肉芽肿的存在,过去在最常见的情况下存在争议,b . melitensis,已于近年确定[5],尽管这并不一定意味着不良结果。相反,慢性肝化脓性疾病仍然是一种罕见但具有治疗挑战性的慢性布鲁氏菌病形式[6].20世纪50年代早期,布鲁氏菌病在肝硬化发展中的病因学作用得到了临床研究先驱的支持布鲁氏菌韦斯利·斯平克的研究[7].但是,在随后的几年里,这种相关性逐渐退化为意义可疑的孤立病例报告。在已有肝脏疾病的病例中,许多病例报告表明,布鲁氏菌病是发展不平衡的一个致病因素,其特征是腹水/自发性细菌性腹膜炎(SBP)的发展[8- - - - - -16].

鉴于一般而言,肝硬化患者易通过各种致病性免疫障碍机制发展感染,而不仅限于收瘫[17],提高这些患者的健康知识至关重要,以防止不常见的、特定地区流行的机会性感染,如病原体创伤弧菌在东南亚[18或布鲁氏菌病。最后一种是进一步的意义,因为它需要长时间的联合抗生素治疗方案,显示出公认的潜在肝毒性。

在这里,我们描述了三个病例的肝硬化患者,急性布鲁氏菌病作为致命的肝功能失代偿的触发因素,要么是由于病原体的直接作用,要么是与使用的必要抗生素团的肝毒性相结合。我们进一步强调,面对这些具体的治疗困难,提高肝硬化患者在避免接触这些病原体方面的意识是必要的。

2.案例展示

2.1.患者1

一名47岁男性,已知酒精性肝硬化6年,因持续晚热和腹部扩张入院。患者自诊断以来戒酒,既往有食管静脉曲张出血、肝性脑病发作和腹水发展史,但入院前至少6个月无腹水。他的病史还包括胰岛素依赖性糖尿病。他继续做糖果商。入院时,临床评估和随后的影像学检查显示大量腹水和脾肿大,没有门静脉血栓形成的迹象。实验室评估显示轻度全血细胞减少和c反应蛋白(CRP)升高,而其他生物化学指标一般正常。从包括骨髓在内的多个部位提取了大量培养物,并进行了各种病原体的血清学测试。文化是积极的b . melitensis,通过实时聚合酶链反应(PCR)进一步证实了该诊断,该反应基于直接扩增的207碱基对DNA序列布鲁氏菌BCSP31)和凝集(玫瑰孟加拉板凝集试验),Wright血清凝集试验,ELISA血清学(Serion ELISA IgG/IgM/IgA抗体布鲁氏菌melitensis).患者回顾性承认在入院前2个月食用未经巴氏消毒的乳制品(绵羊和山羊)。

开始抗生素治疗是有问题的,因为过去有模糊的四环素不耐受史,潜在的病理主张反对使用肝毒性的强力霉素和利福平以及潜在的肝肾综合征诱导剂,氨基糖苷类药物。其余的选择是甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑160/800 mg,每天两次和环丙沙星500 mg,每天两次,一旦确诊就开始。第5天确实出现退潮,但伴有肾功能障碍,血清肌酐逐渐升高至2 mg/dl,正常值(nv)为0.6-1.2 mg/dl。第12天发热复发,伴全血细胞减少和肾功能值加重。进行了广泛的诊断检查,包括进一步的培养和影像学检查,排除任何其他潜在感染,并决定用强力霉素100mg代替复方新诺明,每天两次,因为当时治疗布氏菌病的益处超过了强力霉素-肝毒性的风险。8天后退热,伴有肾功能部分逆转和全血细胞减少。患者成功出院,并转到移植中心进行进一步评估。强力霉素-环丙沙星治疗开始后40天,患者因肝性脑病、腹水和全细胞减少加重以及低热再次入院:通过仔细检查和开始支持措施排除了任何潜在原因。多西环素作为代偿失代偿的潜在诱导剂被停用,患者被转移到移植中心。

由于检测到肺动脉高压,患者不被认为是肝移植的候选人,他继续迅速恶化,直到出现不良结果。

2.2.病人2

一名50岁男性,过去10年诊断为酒精性肝硬化,自那时起戒酒,无任何肝硬化并发症史,除定期随访外,未接受任何支持性治疗,因持续发烧2个月,伴有腰痛、轻度腹泻和腹胀入院。他有脾切除术的历史,是一个牧羊人。在临床检查和随后的影像学检查中发现明显的腹水,伴中度胸膜积液,后者还显示腹部淋巴结病伴部分中央坏死。实验室检测,与他最近的随访相比,仅显示CRP、总胆红素和直接胆红素增加。血培养呈阳性b . melitensis,这一发现进一步得到了玫瑰孟加拉板凝集、Wright血清凝集试验和ELISA血清学(Serion ELISA IgG/IgM/IgA抗体)的证实布鲁氏菌melitensis).多西环素100 mg,每日2次,利福平600 mg,环丙沙星500 mg,每日2次。第5天出现退潮,但伴随肝脏生化指标进行性恶化,国际标准化比值(INR)轻度延长至1.34水平(nv 0.8-1.2)。利福平剂量减半,并加入利尿剂治疗腹水。尽管后期其他生化指标有所改善/稳定,但血清胆红素继续升高,达到总7.2 mg/dl/直接4.2 mg/dl的平台,患者出院,第16天继续治疗并作为门诊随访。第41天,患者因肝性脑病和黄疸再次入院。肝脏生化指标稳定,但总胆红素为16.7 mg/dl(直接胆红素为13.6 mg/dl), INR为1.44。腹水很少,随后的检查排除了任何潜在的脑病原因。停用抗生素作为严重肝毒性的潜在诱因,患者因肝功能指标逐渐恶化转至移植中心。他接受了肝移植手术,不幸的是术后结果不良。

2.3.患者3

一位46岁男性,长期酗酒史,以新的诊断为酒精性肝硬化转到我科。他曾因震颤谵妄和横纹肌溶解症住进另一家医院。经评估后诊断为酒精性肝硬化。在住院期间,观察到轻度发热,这被认为是误吸的结果,并使用阿莫西林-克拉维酸钠治疗。住院期间,我科进一步评估肝硬化(表现为广泛腹水,脾肿大,国际标准化比值(INR)延长,低蛋白血症,轻度食管下段静脉曲张),低烧持续。病史显示最近50天前去西班牙旅行,食用非巴氏消毒乳制品(绵羊制品)。

血培养呈阳性b . melitensis,经玫瑰孟加拉板凝集、Wright血清凝集试验、ELISA血清学(Serion ELISA IgG/IgM/IgA抗体至布鲁氏菌melitensis).患者给予强力霉素100 mg,每日2次,环丙沙星500 mg,每日2次,但在第4天,患者出现肝功能迅速恶化和弥漫性血管内凝血(DIC)实验室指标。停用强力霉素和随后的环丙沙星以及支持治疗,并没有逆转综合征向肝性脑病、自发性颅内出血和第33天死亡的快速演变。

3.讨论

近年来,布鲁氏菌病被认为是发展中国家的一个重要发病原因,也是旅行相关药物的一个重要参数[1].许多报告表明,疾病在发达国家的出现不仅是通过国际旅行,而且还通过乳制品贸易和移民[119].即使在该病高度流行的地区,对该病的认识仍然有限[20.].该系列的所有患者均来自流行国家的流行地区;然而,即使从事理论上高风险的职业,前两名患者也没有分别通过食用未经巴氏消毒的乳制品或直接接触来避免接触。另一方面,第三名患者是与旅行有关的布鲁氏菌病的典型例子。

由于肝脏是人体最大的RES器官,预计布鲁氏菌病会出现肝脏并发症。人们不应忘记腹膜单核吞噬系统是RES的一个组成部分,因此,即使在以前健康的患者中,它也可以通过腹水形成反应,这并不奇怪[2122],或在广泛性暴发性疾病病程的背景下[23],更不用说肝硬化了。

治疗布鲁氏菌病一直是有问题的,因为病原体能够在人类吞噬细胞内存活,并引发复发,即使在给予足够的治疗时也可以观察到。世界卫生组织和专家的治疗建议[24]强调需要联合长期治疗方案。然而,在已有肝脏疾病的情况下,由于需要长期给药,对抗布鲁氏菌病抗菌药物的毒性的担忧进一步增强。必威2490使用强力霉素100毫克,每天两次,利福平600毫克或900毫克,每天1次,至少持续6周,在复发或严重并发症如脊柱炎的情况下甚至更多,预期会增加药物毒性的可能性。另一方面,在已经发生肝硬化腹水的患者中使用氨基糖苷可能易患肝肾综合征,通常危及血管内/血管外容量平衡,而这在肝硬化患者中往往很难实现。因此,在肝硬化和门脉高压并发症患者中,很难使用三种公认的主要组合中的任何一种,如多西环素与链霉素或利福平或庆大霉素。在第二例患者中观察到这一特征,其中强力霉素和利福平的管理可能在肝功能失代偿中发挥了重要作用。有关的文献布鲁氏菌SBP包括小剂量利福平成功治疗的报告,但不能从孤立病例中推断出结论,特别是因为每个肝硬化患者对药物性肝损伤的易感性不能预先量化。本研究仅关注不良结局的患者,不包括在我科成功使用典型布鲁氏菌病方案治疗的肝硬化患者。此外,每个布鲁氏菌病病例的严重程度并不相似,上述报道的病例都是急性、培养阳性的布鲁氏菌病病例,满足所有公认的治疗复发和失败的易感因素[25].事实上,类似的已发表的经验在结果方面存在很大差异,因为已经有报告称氧氟沙星单药治疗成功[8],即成功使用最小剂量利福平与强力霉素或环丙沙星[910],以及延长强力霉素疗程治疗并发脊柱炎或慢性肝化脓性疾病[1112].另一方面,也有已发表的不良结果的经验,与本系列相似[13],患者的兴趣报告与本研究中描述的第三例患者惊人相似,病情迅速恶化并出现DIC [14].

这将我们带回预防,特别是通过提高患者的健康知识,更具体地说,通过承认与居住地区、职业、其他潜在疾病或肝硬化原因相关的个人危险因素[17].鉴于人畜共患病的全球分布和治疗特点,不应被遗忘。

数据可用性

本研究没有数据支持。

利益冲突

所有作者声明没有利益冲突。

作者的贡献

研究的概念和设计由MK和HM提出。数据采集采用EK、IR和SFN进行。结果用MK、ET、IR和SFM进行解释。手稿的起草工作由MK和HM完成。所有作者都严格修改了手稿,批准了最终版本的出版,并同意对所有方面的工作负责。

参考文献

  1. M. P. Franco, M. Mulder, R. H. Gilman和H. L. Smits,“人类布鲁氏菌病”《柳叶刀》传染病杂志,第7卷,no。12, pp. 775-786, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
  2. I. Sari, F. Altuntas, S. Hacioglu等人,“一项多中心回顾性研究,在大型系列中定义了布氏菌病和全血细胞减少的临床和血液学表现:血液恶性肿瘤,布氏菌病患者全血细胞减少的不寻常原因,”美国血液学杂志第83卷,no。4, pp. 334-339, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
  3. C. E. Papagoras, M. I. Argyropoulou, P. V. Voulgari, I. Vrabie, A. K. Zikou和A. A. Drosos,“银屑病关节炎患者接受英夫利昔单抗后发生布氏菌性脊柱炎的一例”临床和实验风湿病学“,,第27卷,no。1, pp. 124-127, 2009。视图:谷歌学者
  4. D. Ozturk-Engin, H. Erdem, S. Gencer等人,“布鲁氏菌病患者肝脏受累:马尔马拉研究的结果,”欧洲临床微生物学与传染病杂志,第33卷,no。7, pp. 1253-1262, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
  5. N. Akritidis, M. Tzivras, I. Delladetsima, S. Stefanaki, H. M. Moutsopoulos和G. Pappas,“布鲁氏菌病中的肝脏”,临床胃肠病学和肝病学“,,第5卷,no。9, pp. 1109-1112, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
  6. J. Ariza, C. Pigrau, C. Canas等人,“目前对慢性肝脾化脓性布鲁氏菌病的认识和管理,”临床传染病,第32卷,no。7, pp. 1024-1033, 2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
  7. W. W. Spink, F. W. Hoffbauer, W. W. Walker和R. A. Green,“人类布鲁氏菌病肝脏的组织病理学”,实验室与临床医学杂志,第34卷,no。1, pp. 40-58, 1949。视图:谷歌学者
  8. F. Demirkan, H. E. Akalin, H. Simsek, E. Özyilkan和H. Telatar,“肝硬化患者因布氏菌引起的自发性腹膜炎”,欧洲临床微生物学与传染病杂志,第12卷,no。1,第66-67页,1993。视图:出版商的网站|谷歌学者
  9. S. Gursoy, M. Baskol, O. Ozbakir, K. Guven, T. Patiroglu和M. Yucesoy,“布鲁氏菌引起的自发性细菌性腹膜炎”,土耳其胃肠病学杂志,卷14,pp. 145-147, 2003。视图:谷歌学者
  10. M. Guclu, T. Yakar和M. Ali Habeoglu,“肝硬化患者中与布鲁氏菌感染相关的自发性细菌性腹膜炎和乳糜胸。”欧洲普通医学杂志, vol. 5, pp. 201-204, 2008。视图:谷歌学者
  11. S. Luk和W. K. To,“香港人类布鲁氏菌病的诊断挑战:两个区域医院的病例系列”,香港医学杂志,第16卷,no。4, pp. 299-303, 2010。视图:谷歌学者
  12. N. R. Jacob, C. G. Rodríguez, M. A. Binaghi等人,“布鲁氏菌病合并慢性非传染性疾病:诊断和治疗困境,”医学微生物学杂志,第57卷,no。9, pp. 1161-1166, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
  13. B. Kantarceken, M. M. Harputluoglu, Y. Bayndir, M. R. Bay ktar, M. Aladag和F. Hilmioglu,“肝硬化患者中由布氏菌引起的自发性细菌性腹膜炎”。土耳其胃肠病学杂志, vol. 16, pp. 38 - 40,2005。视图:谷歌学者
  14. M. Dizbay, K. Hizel, S. Kilic, R. Mutluay, Y. Ozkan和T. Karakan,“由布氏杆菌引起的布鲁氏腹膜炎和白细胞破片性血管炎”巴西传染病杂志,第11卷,no。4, pp. 443-444, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
  15. A. Erbay, H. Bodur, E. Akinci, A. Colpan和M. A. Cevic,“由布氏菌引起的自发性细菌性腹膜炎”斯堪的纳维亚传染病杂志, vol. 35, pp. 196-197, 2001。视图:谷歌学者
  16. M. Goganay, B. Aygen, M. Inan和O. Ozbakir,“肝硬化腹水患者的布鲁氏腹膜炎”,欧洲医学杂志第2卷,第441-442页,1993年。视图:谷歌学者
  17. L. Christou, G. Pappas和M. E. Falagas,“肝硬化中细菌感染相关的发病率和死亡率”,美国胃肠病学杂志,第102卷,no。7, pp. 1510-1517, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
  18. S. M. Haq和H. H. Dayal,“慢性肝病和食用生蚝:一个潜在的致命组合——创伤弧菌败血症综述”美国胃肠病学杂志,第100卷,no。5, pp. 1195-1199, 2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
  19. S. A. Dahouk, H. Neubauer, A. Hensel等人,“人类布鲁氏菌病流行病学的变化,德国,1962-2005,”新发传染病,第13卷,no。12,页1895-1900,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
  20. Zhang N., H. Zhou, D. S. Huang和P. Guan,“全球社区的布鲁氏菌病意识和知识:79项观察性研究的系统回顾和荟萃分析。”被忽视的热带病,第13卷,no。5、Article ID e0007366, 2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
  21. Y. Z. Demiroglu, T. Turunc, H. Aliskan, S. Colakoglu和H. Arslan,“类似结核性腹膜炎的布氏菌病引起的原发性腹膜炎”土耳其胃肠病学杂志, vol. 20, pp. 135-137, 2009。视图:谷歌学者
  22. K. Bourantas, L. Christou, G. Dalekos, K. Barbati和E. Tsianos,“一个54岁的腹水饲养员,”《柳叶刀》,第349卷,no。9057,页994,1997。视图:出版商的网站|谷歌学者
  23. J. C. Garcia Casallas, W. V. Monsalve, S. C. Arias Villate和I. M. Fino Solano,“布鲁氏菌病感染的急性肝衰竭并发症:一例病例报告和文献回顾”医学病例报告杂志,第12卷,no。1,第62页,2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
  24. R. Yousefi-Nooraie, S. Mortaz-Hejri, M. Mehrani和P. Sadeghipour,“治疗布鲁氏菌病的抗生素”Cochrane系统评价数据库,第10卷,no。10、Article ID CD007179, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
  25. J. Ariza, M. Bosilkovski, A. Cascio等人,“21世纪布氏菌病治疗展望:Ioannina建议”《公共科学图书馆·医学》杂志上,第4卷,no。12, p. e317, 2007。视图:出版商的网站|谷歌学者

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