Covid-19 ARDS在印度高等教育中心产科患者初步体验的临床研究

抽象的

2019冠状病毒病(COVID-19)是由一种新型冠状病毒(严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2))引起的，会导致严重病毒性肺炎，迅速导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。由于怀孕期间的生理变化，孕妇被认为更容易受到严重的病毒性呼吸道感染。在COVID-19中，患者可表现出多种症状，其中呼吸困难也是妊娠后期常见的症状之一。临床表现和对治疗的反应是高度可变的，因为没有确凿的证明的治疗是可用的，预防和对症治疗仍然是主要的管理。因此，我们报告了一个病例系列，4名sars - cov -2阳性产科患者在三级护理医院出现严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，给临床医生带来了诊断和治疗方面的挑战，并采用了全面的多学科逐步处理方法。通过这一努力，我们提高了主治产科医生对COVID-19疾病的各种表现的敏感性，并强调了COVID-19孕妇肺炎的预防、早期发现和及时优化管理的重要性。妊娠期SARS-CoV-2呼吸道疾病的临床表现可能被误认为妊娠期生理变化过度，导致就医延误。在当前大流行期间，保持高度警惕。如果发现有症状，应立即在指定设施中寻求治疗，并最好采用多学科方法进行相应管理。

1.介绍

目前的Covid-19具有全球传播的大流行是由SARS-COV-2引起的。冠状病毒疾病被认为是一种动物疾病，中间宿主不清楚[1］．通常通过空气、呼吸道飞沫、接触、甚至粪口途径传播[2］．冠状病毒病可以发烧，咳嗽和呼吸困难通常随后患有肺炎。世界卫生组织（世卫组织）称为SARS-COV-2引起的肺炎，作为2019年冠状病毒疾病（Covid-19）[3.那4.］．

必威2490约80%的covid - 19阳性患者被归类为轻症，其余20%被归类为严重或危重[5.那6.]与ARDS（急性呼吸窘迫综合征）等并发症相关，弥散血管内凝血病，肾衰竭，继发性肺炎败血症，与器官衰竭的冲击和呼吸衰竭。孕妇被认为更容易受到严重的病毒呼吸道感染。截至日期，未被证明治疗SARS-COV-2病毒的治疗;因此，使用补充氧疗法（如果需要）的支持性治疗是管理的关键。

迄今为止的文献回顾表明，孕妇与COVID-19相关的发病率和死亡率没有额外的风险，但由于妊娠期间的生理变化，如膈肌抬高、耗氧量增加和呼吸道黏膜水肿;他们变得对缺氧不耐受[7.-10.］．此外，妊娠的高凝状态会增加肺部微血管血栓形成的风险。由于所有这些因素，病毒的任何叠加的侮辱都可能有助于产水和产后期间的呼吸系统疾病的恶化。由于在正常怀孕和任何呼吸疾病中夸张的生理症状的相似性，可能存在在怀孕期间患者寻求医疗保健的可能延迟。这与Covid-19肺炎的变量介绍相位，这很容易误导参加临床医师。因此，尝试描述在第三级医院中承认的四个产科患者的案例系列，强调在这些案件中预防，早期诊断和管理的重要性，早期诊断和治疗康涅狄华里。

2.案例介绍

2.1。情况1

一个26岁的女性P1L1（第1段，生活1），没有先前的合并症具有全常态的阴道分娩。她的产前期被彻底监督和平面。在产后时期的第5天，她完全无症状，当时她介绍了干咳的呼吸短促2天。她在临床上恶化症状方面提到了我们的第三级护理医院，以进一步管理。在急诊室（ER）的演示时，她的一般情况下：脉冲-120 / min，BP（血压）-104/70 mmHg，RR（呼吸速率）-36 / min，Spo₂(氧饱和度)-64%房间空气，心血管系统正常，胸前B/L(双侧)有鼻音，B/L呼吸音减弱，P/A(每腹部)-子宫16周，收缩良好，无压痛，P/V(每阴道)-会阴切开术健康，恶露健康。回顾她的记录，胸片(24小时前做的)显示B/L肺野斑片状广泛实变伴毛玻璃影，主要在中下部，提示是非典型肺炎。心电图显示窦性心动过速。经初步处理及评估后，与医学部合作，入住严重急性呼吸窘迫隔离病房。所有常规检查、培养和动脉血气分析都被发送。使用鼻咽拭子进行COVID-19检测。她的SARS-CoV-2检测呈阳性，被转移到指定的COVID-19 ICU(重症监护病房)。患者在15 lt/min的时间内使用NRBM(非再呼吸面罩)，然后使用NIV(无创通气)。由于无法维持氧饱和度，患者需要插管，并进行了一天的机械通气。在印度政府(GOI)指南的指导下，她得到了支持性治疗，包括抗病毒药物(瑞德西韦)和更高剂量的静脉抗生素以及10天的类固醇治疗。 She was extubated on the very next day and was put on NIV again. Her blood reports were within normal range except indicative of infection: haemoglobin—12.2 gm/dl, TLC (total leucocyte count)—16,300, platelets—1,13,000, INR (international normalized ratio)—1.18, LFT/KFT (liver function tests/kidney function tests)—normal. Ultrasound chest was done on day 10 suggestive of B/L consolidation in left to right and no evidence of any effusion. During her hospital stay, she complained of pain left-sided abdomen. She was evaluated in conjunction with gastroenterologist. An ultrasound of the whole abdomen was done and she was diagnosed to have portal cavernoma, which did not require any active intervention. In view of persistent tachycardia, cardiology consultation was done. Her 2D echo (2-dimensional echocardiogram) revealed ejection fraction—55%, no clots, no RWMA (regional wall motion abnormalities). She was subjected to serial chest radiographs, as advised by pulmonologist, which showed a gradual resolution in sizes of patches and opacity as shown in Figures1（a）-1 (d)。

没有任何与Covid-19阳性患者接触的历史;她的刚出生的婴儿还测试了SARS-COV-2和幼儿露所需的入场，但在7天后出院。她剩下的联系跟踪是消极的。经过近7周的住院住宿后，她在连续两份报告中对Covid-19疾病进行了负面测试。由于感染较低的呼吸道，患者需要NRBM以保持饱和度近2个月，但症状的严重程度显着下降。她逐渐开始在室内保持氧气饱和度。在撰写本文时，患者已经放弃了健康的回家，加入她的家人。

2.2。案例2.

一个34岁的女性G2P1L1（Gravida 2，Para 1，Living 1）在39周的Pog中展示了以前LSC的彩色伤员，并在发烧，咳嗽和呼吸困难5天内举行。她的产前发生了不平坦的产前期，没有先前的呼吸/心脏病或高BP记录的任何历史。在介绍时，她的一般病症是呼吸困难：脉冲-130 / min，BP-160 / 112mmHg，尿白蛋白-+ 3，温度-98.3°F，RR-24 / min，Spo₂-94%(室内空气)，cv正常，胸部检查- B/L有鼻音，B/L呼吸音减弱，P/A检查- 36周，头、胎心音(FHS)缺失，子宫放松，无瘢痕压痛，无压痛，P/ V-1 cm扩张，未消失，膜存在，3点，骨盆充足。

根据血压高、尿白蛋白+3、B/L胸声，诊断为重度子痫前期伴肺水肿并与COVID-19鉴别。患者戴上储氧面罩，注射利尿剂，急诊行超声检查，发现宫内死亡。在因果关系初步稳定后，患者被送入SARI病房。由于她不能维持血液饱和度(<90%)(血红蛋白- 11.3 gm/dl, TLC-9300，血小板- 1.75 lahs /mm)，所以给予NIV^3.，InR-1.02，KFT /血清电解质正常，LFT-1/243/256/542）。完成了胸部X射线，其在外围分布中显示出不均匀的空隙，其B / L可能由于胸腔积液而具有可能由于胸腔积液而钝化的。Covid-19测试是用鼻咽拭子进行的，鼻咽拭子是消极的。患者进入自发的劳动力，被转移到劳动室，以监测她需要NRBM以维持氧饱和度的劳动力的进展。她开始抗生素和抗病毒药物。由于持续高血压，寻求心脏病学意见。2D回声是基本正常的。由于对Covid-19肺炎的强烈临床怀疑，在2天后进行重复测试，并且患者被诊断为SARS-COV-2阳性。患者立即转移到Covid-19指定的ICU。她进入了自发的劳动，并送了一个新的仍然出生的婴儿女孩2.45公斤。 There was no intrapartum complications. Postnatally, further serial chest X-rays showed radiological improvement in the form of decrease in pleural effusion and clearing of costophrenic angles. After delivery, she required high flow oxygen for almost a week following which she was gradually shifted to oxygen mask and started maintaining oxygen on a room air. After being asymptomatic for a week, patient was discharged for further home isolation as per GOI guidelines with an advice to follow up after 2 weeks or SOS.

2.3。案例3.

1例30岁G2P1L1孕37周2天，伴有妊娠高血压，就诊于我院妇科伤病室，主诉呼吸困难2天。病人因呼吸困难伴有肺水肿而由政府医院转诊。她的产前期间平安无事。患者出现明显呼吸困难:脉搏118/min，血压170/122 mmHg，尿白蛋白- +3，体温不热，RR-28 /min, SPO₂-96％（室内空气），CVS正常，胸部检查-B / L裂缝裂缝，B / L呼吸声减少，P / A检查 - 34周，头颅，FHS目前和常规，子宫放松，P / V-os关闭，未大小，骨盆足够。制备肺水肿严重先兆子痫的诊断，并在高流量氧气上启动患者的利尿剂。她在高风险同意下为紧急LSC（下部剖宫产段）准备了她。Covid-19测试是术前完成的。紧急LSC在全身麻醉下进行。考虑到呼吸努力和低出生体重，交付了1.9公斤的婴儿男孩，并转移到Nicu（新生儿重症监护单元）。婴儿对Covid-19疾病进行了阴性。试图拔管患者的后期制作，但胸部状况不佳无法完成。她在术后期间转向了ICU。可注射抗生素与利尿剂一起给予。 Her COVID-19 test came back positive. She was shifted to COVID-19 ICU where the patient was given supportive care in the form of mechanical ventilation, antibiotics, and obstetrics postop care. Her baby was also tested positive and was managed in NICU. She was extubated on the next day and was put on NIV. After 3 days, she was able to maintain oxygen saturation without support. She was later shifted to the Gynaecology COVID-19 ward and discharged from there after 10 days with a baby boy.

2.4。案例4.

一位26岁的G2P1L0女性(妊娠2，第1段，活0岁)在第37周和第5天的POG伴甲状腺功能减退时出现在妇科病案中，主诉阴道渗漏持续12小时。没有发烧、咳嗽和呼吸困难的抱怨。就诊时，患者一般情况:脉搏- 86/min，血压- 112/76 mmHg，温度- 97.6°F, RR-24 /min, SPO₂-94％（室内空气），CVS-S1S2 +，胸部EX-B / L清除，P / A EX-34 WKS，髋部，FHS，常规（140 / min），子宫收缩，P / V-2厘米扩张，50％infaced，膜不存在，顶点-2，骨盆足够。

她被送进产房，在那里她逐渐自然地进展，并有一个2.4公斤的男婴足月正常顺产。婴儿和母亲一直都很好，直到产后2天，她开始呼吸困难和咳嗽(检查时脉搏- 100/min，血压- 132/90 mmHg, SPO₂-94%，温度- 100.8°F，心脏正常，无杂音，胸部有b /L音)。她立即接受了氧气支持、利尿剂和镇痛药的治疗。接上了一个生命监视器。她的COVID-19检测已经完成，与此同时，患者被隔离。心脏科转诊。心电图显示正常，前bnp(脑钠肽)为阴性。她的实验报告如下:Hb-13.5 gm/dl, TLC-11,500, pt - 1,70,000。她的胸部x线显示B/L实变主要在低区，没有胸腔积液的证据。她的COVID-19阳性，并被转移到指定的COVID-19 ICU，因为她没有保持氧饱和度10 lt/min氧气面罩。在ICU，她接受NRBM治疗2天，同时补充多种维生素和锌。 Taking antibiotics was continued for 5 days. After 5 days of diagnosis, she started maintaining oxygen saturation on room air with radiological improvement in serial X-rays. Patient was moved back to the COVID-19-designated ward. Her baby tested negative for COVID-19. At the time of writing this paper, patient is still admitted in the hospital with no symptoms. She is planned to be discharged after testing negative.

3.讨论

正在进行的Covid-19大流行是全球公共卫生紧急情况，该疾病的课程和结果是强烈的无法预测的。SARS-COV-2引起的疾病从无症状病毒血症到症状疾病，与各个阶段的疾病相似，甚至可以是致命的。此外，与呼吸系统疾病重叠的生理与呼吸系统疾病的生理相关的发病率导致延迟寻求及时帮助。因此，这些妇女的早期诊断和临界管理成为此类患者相关合并症的重要混杂因素。在过去的几个月里，Covid-19上获得了许多见解，但有关SARS-COV-2的孕妇呼吸系统症状的强大证据是不可用的;因此，我们在怀孕期间提出了一个叙事案例系列4名年轻女性，其妊娠期间受SARS-COV-2影响。已经讨论了当前时间有限的本系列系列系列的比较评估（表1)．

最近的研究显示，孕妇和非孕妇感染COVID-19的表现差异微乎其微。然而，相关的共病，特别是妊娠期高血压疾病可加重COVID-19的阶段，从而加重其预后。这与陈及其同事的研究结果一致，其中，确诊感染COVID-19的孕妇报告的临床特征与普通人群中确诊感染COVID-19的非妊娠成人报告的临床特征相似，这表明COVID-19感染的临床过程和结果相对乐观[7.那10.］．

然而，与阳性患者的接触是获得SARS-COV-2病毒的已知风险因素，但在目前的研究中没有任何病例。同样，Sahin等人报告的观察结果。其中，他们发现7​​5％的患者具有密切接触的负历史。这重申了即使没有暴露的重要历史，也重申了Covid-19在临床发现存在下的高临床怀疑的重要性[11.］．

目前研究患者的症状包括发热，咳嗽，寒冷，胸痛，呼吸急促，患者与先前研究人员的结果一致[11.那12.］．

尽管SARS-COV-2阳性患者的内部HRCT不可用，但所有四名女性在当前系列中的胸部X射线透露了B / L肺部的外周斑渗透。这种发现是特殊的是，在怀孕的Covid-19肺炎的大多数研究人员报告的最常见的CT发现是平行的5.那12.］．这强调了采取一步一步的方法来处理妊娠呼吸困难的重要性，包括所有的初步调查，如胸部x光片，即使在现代。

在所有4名女性中增加了炎症标记物（血清铁蛋白，白细胞蛋白，白细胞介素6，C反应蛋白和血清LDH）。这与其他几项研究同步，并在Covid-19疾病中添加了抗炎药物作用的证据，从而强调促炎细胞因子在疾病进展中的重要性[13.］．

在我们的系列中报告的四名患者中，两名患者呈现出与Covid-19肺炎一致的调查结果。虽然其他两种患有肺水肿的急性呼吸窘迫综合症。在西班牙进行的怀孕肺炎肺炎的最大案例叙事，表明，与年龄组之间的一般人群相比，怀孕的女性有61.5％的机会培养肺炎30-40岁之间的一般人群[14.］．新型SARS-CoV-2出现以来，仅报道少数妊娠期COVID-19肺炎病例。它与多种并发症有关，包括急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血病、肾功能衰竭、继发性细菌性肺炎败血症、伴有器官衰竭的休克、需要机械通气的呼吸衰竭或需要体外膜氧合的难治性低氧血症。然而，在我们的患者中，由于高度的怀疑，警惕的监测和及时的干预可以成功避免这些严重的并发症。

4例患者均顺利出院;这与对41例受COVID-19影响的孕妇和另一份108例孕妇的系统观点一致，后者也没有报告孕产妇死亡[15.那16.］．然而，由伊朗病例系列进行了不同的观察，其中在九个孕妇中报告了患有关键Covid-19的孕妇7妇女死亡[17.］．

在目前的研究中包含4例，3例曾诞生出生;虽然，一个是诊断出宫内死亡。在这些中，只有一个婴儿（案例1）是测试阳性的，在健康状态下7天后也出院。然而，这可能是水平扩散，因此由于没有母乳，胎盘，脐带血和羊水的母乳，组织病理学检查而无法记录垂直变速器。最大的全身审查和荟萃分析研究冠状病毒阳性病例的垂直传播包括39项研究（1316名孕妇），并没有结束从母亲到子宫内胎儿的Covid-19传播到日期[18.］．

对于Covid-19相关的肺炎没有基于循证的治疗，并且治疗主要侧重于支持性治疗，改善免疫力和补充氧气疗法。根据印度议定书的第1天，根据印度指南的议定书，自征收的第1天，对本研究中包含的所有四名患者均得到了，他们对治疗良好。这相当于恢复试验的推断，描绘了类固醇的特性降低了需要氧的Covid-19阳性患者（年龄调节率比0.83; 95％CI 0.75-0.93; ）[19.］．

关于瑞德西韦(一种有效抑制SARS-CoV-2体外复制的抗病毒核苷酸前药)在妊娠期的使用和安全性的现有数据有限。尽管最近的病例报告记录了瑞德西韦对孕妇没有副作用，但不能断定它在妊娠期是安全的，因为所有这些妇女都在2个月给药ⁿ/ 3.^rd.仅三个月(20.-22.］．因此，没有任何女性作为当前产前研究中的疗法的一部分进行雷德氏菌尔。在另一个案例中，由Burwick等人组成。其中86名女性（67名怀孕，19名已立即产后），雷梅德尔以富裕的Covid-19感染为富有同情心的基础给药，导致临床恢复高，但增长率增加交货 [23.］．

Amoxicillin和阿奇霉素被FDA归类为B类，常用于妊娠和母乳喂养[24.那25.］．根据机构议定书，所有患有ARDS研究的病例都在氮霉素给予氮杂霉素。虽然应该在怀疑细菌感染时开始抗菌疗法，但是，在我们的患者中，在所有患有Covid-19疾病的所有妇女中，我们的患者在患者中是合理的。

有症状的孕妇应及时就医和帮助，临床怀疑感染的妇女应隔离和调查。诊断为感染的妇女应立即入住负压隔离病房，最好是在有足够设施和多学科专门知识的指定医院，以管理危重产科患者。应确保充分的休息、水合作用、营养支持以及水和电解质的平衡。密切监测生命体征和氧饱和度至关重要。根据疾病的严重程度，应根据低氧血症的严重程度，通过高流量鼻插管进行补充吸氧(浓度为60%-100%，40升/分钟)。可能需要插管和机械通气甚至体外膜氧合(ECMO)来维持氧合，正如我们的两个病例(病例1和3)所见。

4。结论

Covid-19是一种全球健康威胁，因为其呈现和不可预测的行为。结果是多因素;因此，延迟寻求医疗保健可能具有不利影响。由于免疫和呼吸系统的生理变化，妊娠期妊娠的活跃感染可能存在于产前呼吸系统的呼吸道疾病。妊娠期呼吸困难，经常错过，怀孕的Covid-19感染严重并发症，如果及时拾取，可以通过避免严重的并发症来导致最佳的母体和胎儿结果。在妇科医生上，这些患者早期怀疑Covid-19感染的多种演示和需要的需求也是强调的。孕妇高风险应该避免不必要的旅行，避免拥挤的地方，更重要的是，练习和保持良好的个人和社会卫生。如果他们经历呼吸急促，咳嗽或发烧，他们应该定期检查他们的温度并立即通知他们的医生。如果发现有症状，应在具有多学科方法的指定设施中寻求立即护理。迄今为止，在Covid-19中的孕妇进行的研究研究表明只有少数孕妇和新生儿并发症[26.]但是，由于这些研究在短时间内包括少数女性，因此需要更多具体的证据和进一步的研究，以获得对怀孕的行为进行洞察力。

伦理批准

这项研究得到了Safdarjung医院伦理委员会的批准。

同意

所有科目都提供了他们的知情同意参加。没有从患者获得出版的书面同意，因为本案例系列没有患者可识别数据。

利益冲突

作者说没有侵犯他的权益。

作者的贡献

所有作者对这部作品的贡献都是一样的。

致谢

作者非常感谢所有患者参加该研究，并感谢包括医生，护理人员和妇科和妇科，放射系和司法司医院肺医院部门的研究人员的研究人员。

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