骨盆软骨肉瘤采用患者特异性截骨引导下的整块切除和体外照射骨作为骨软骨结构原位自体移植物再植治疗:两例报告及手术技术描述

摘要

骨盆原发肿瘤由于其复杂的解剖结构和邻近重要的神经血管结构，被认为很难治疗。在尖端技术的帮助下，治疗这些肿瘤的手术装备已经从使人衰弱的半骨盆切除术发展到由患者特定仪器指导的精确切除或计算机导航和模块化假体重建、3d打印定制植入物或体外照射后原位自体移植物再植入术等解决方案。这些技术的不同组合已经在文献中描述了不同的成功率。我们报告了两例骨盆软骨肉瘤，成功地治疗了髋臼周围切除患者特异性截骨引导和原位再植体外照射自体移植物，从而保留了原位髋关节。

1.简介

骨盆的原发肿瘤，特别是髋臼周围的肿瘤，由于复杂的局部解剖结构，广泛的手术入路的必要性，以及大规模骨切除术的生物力学意义，很难治疗。从历史上看，这种肿瘤的治疗包括残缺的后肢截肢，但后来发展为保留肢体的内半骨盆切除术或部分切除，然后进行复杂的重建[1］．Enneking等人[2]描述并将骨盆内的切除区域分为P1(髂骨)、P2(髋臼)、P3(耻骨或坐骨)和P4(延伸至同侧骶骨的髂骨切除)。从重建的角度来看，P2或P2/3切除具有挑战性，因为它们涉及髋臼。虽然后路柱保留切除技术已被描述[3.]，这样的切除通常会导致骨盆环的破坏，它不再能够中和步态中的剪切力。

获得无肿瘤切除边缘是肉瘤治疗的主要目标。这需要对切除平面进行细致的术前规划，术中准确地执行截骨术。现代技术为外科医生提供软件，使其能够虚拟规划截骨手术，并提供3d打印的患者特定截骨指南，准确定位术中切除的方向，以优化结果[4］．存在同种异体假体复合或纯粹的假体重建选择，其并发症包括大量植入物软组织覆盖不足和无菌性松动率高到植入物或同种异体假体骨折[5］．随着3D打印技术的出现和快速发展，定制植入物已成为外科医生重建装备的宝贵选择[6- - - - - -9］．

对切除骨段进行体外照射，再植入自体结构移植物(自体移植物再循环)治疗恶性骨肿瘤已于1968年问世[10］．它可提供持久的生物重建，而目前尚无证据表明，由于应用高剂量辐照，自体移植物内局部复发[11］．

我们报告了两例患者，使用患者特异性3d打印截骨导尿管和标本ECI，将其作为再生自体骨软骨移植物重新植入其解剖位置，采用保留臀部的策略对肿瘤进行整体切除。据我们所知，这是第一个结合两种技术治疗骨盆原发肿瘤并原位髋关节潴留的报道。两名患者均已就将其医疗档案用于出版目的获得知情同意。

2.案例展示

2.1.案例1

一名30岁的孕妇因低能创伤后左髋关节疼痛被转诊到当地医院。就像她11岁时一样^th怀孕一周后，为了评估她左髋关节或骨盆的任何创伤性病变，MRI被选择而不是平片。虽然MRI显示没有创伤性病变，但它显示她的左髂耻骨支肿瘤浸润髋臼前壁，引起软骨性肿瘤(图1)．肿瘤已经开始侵犯髂耻骨支前方的软组织。然后病人被转到我们的肉瘤中心。外科活检显示为低级别软骨样肿瘤。鉴于妊娠患者盆腔低级别软骨肉瘤的特殊情况，我们向患者提出了一种策略，即通过反复无增强mri密切跟踪肿瘤的演变，并在分娩后推迟最终治疗。妊娠期间肿瘤无明显进展，患者妊娠38周时经剖腹产顺利分娩。产后胸腹CT未发现远处转移。

尽管活检显示低级别软骨样组织，肿瘤在解剖上可刮除，但其位于骨盆内和软组织侵犯使我们建议对肿瘤进行广泛的整体切除。肿瘤浸润髋臼前部，在一个非负重区域，没有关节积液或骨关节炎的放射学征象。切除后约有三分之一的关节面受到影响，如果仅切除而不重建，预计会出现关节不稳定和早期继发性骨关节炎。尽管如此，最重要的三分之二的关节软骨被保留了下来，这样就可以避免初次全髋关节置换术。基于这些原因，我们选择了一种保留髋关节的方法，使用定制的截骨导尿管和ECI，然后作为大量骨软骨结构移植再植入术。手术团队根据MRI和ct重建患者的半骨盆，规划切除边缘和切割导向，由专业医疗3D打印公司制作(Materialise®，Leuven, Belgium)(图2)．

采用双切口进行广泛切除。一个改良的Smith-Petersen(图3.)入路用于髋关节前脱位(图4)和暴露髂耻隆起和髋臼。然后使用先前的剖腹产(Pfannenstiel)切口暴露髂耻骨支。基于CT和mri的患者特异性截骨指南(图5)经髂耻骨支、髋臼前壁、泪滴行截骨(图6)．髂腰肌被保留。

在精细地剥离骨表面软组织之前，先对标本进行墨迹处理。材料被送到病理学进行手术边缘测定，并在截骨表面进行多次骨取样。从支和前壁内侧切除肿瘤在后面的桌子上进行，并在一个单独的容器中送到病理学处。标本(图7)然后放入充有血清的盒子并进行无菌包装(图8)．用总剂量为50 Gy的10MV光子照射移植物。然后用含抗生素的骨水泥填充髂耻骨支的刮除缺损。我们在0.55克庆大霉素水泥中每40毫升加入2克万古霉素和1.2克妥布霉素。最后，照射骨被重新植入其解剖位置，并用钢板和螺钉固定(图9)．截骨部位由于锯片造成的缺口最小化是不可避免的，为了最大限度地提高骨直接愈合的概率，在固定板内进行了压缩治疗。在手术结束时，没有可见的间隙。组织病理学分析证实为低级别软骨肉瘤。

术后进展平稳，患者在部分负重3个月后10天出院回家。4年随访时，患者左髋关节完全恢复，日常生活活动无疼痛，并恢复了滑雪和慢跑等业余体育活动。平片显示截骨部位愈合，无股骨头缺血性坏死或骨关节炎征象(图10)．盆腔MRI金属假体还原序列(MARS)显示无局部或全身复发。

2.2.案例2

一位51岁男性因双膝疼痛在我院运动医学门诊就诊。体格检查时，左髋关节内旋时发现轻微疼痛。左髋关节平片显示髂耻骨支溶性病变(图11)．骨盆MRI显示左髂耻骨支软骨性病变延伸至髋臼前壁(图12)．在转诊到我们的肉瘤中心，核心针活检显示一个低级别软骨样肿瘤。胸腹CT示无转移。考虑到肿瘤的位置，我们决定采用定制的截骨引导进行广泛切除，然后进行ECI，并重新植入辐照段。规划切除边缘，根据CT和MRI扫描制作患者特异性切割指南(MyOsteotomy®，Medacta, Switzerland)。采用与病例1相同的手术技术。病理学家将最初诊断升级为2级软骨肉瘤。

术后进展平稳，患者术后8天出院回家。随访6个月的放射检查显示髋关节前部发生关节炎改变(图13而且(14日))．在30个月的随访中，平片显示截骨部位完全愈合，骨关节炎变化有轻微进展(图14 (b))．

临床上，患者在休息时无疼痛，但在运动和负重时有轻微的腹股沟疼痛，这可能是由于再生自体移植物关节部分的骨关节炎改变所致。他的前一份工作是全职工作，涉及轻体力劳动。他的步行距离仍然是无限的，他不需要止痛药。从肿瘤学的角度来看，病人没有疾病。

3.讨论

原发性骨盆肿瘤是罕见的，往往难以治疗，因为内在复杂的解剖盆腔带和邻近的神经血管和内脏结构。尽管低级别软骨肿瘤刮除后局部复发率较低[12]，有证据表明，当位于中轴骨骼时，它们在分级上更容易被低估，并且与位于附肢骨骼的结果相关[13，14］．因此，根据Enneking等人建立的分期和切除原则，建议对中轴骨进行广泛的整体切除。[2，15］．

随着新的手术技术和重建策略的发展，只要有可能，保肢手术已成为治疗的首选。16，17］．大量同种异体移植物，定制的假体植入物[6，8，9]和现成的肿瘤假体可以单独或联合使用，以重建切除的骨盆段。具体并发症包括无菌性松动和软组织覆盖不足[5]，不稳定性[1]、感染、移植物再吸收和骨不连[18］．

ECI和切除骨再植技术已在四肢肿瘤手术中得到较好的应用[19- - - - - -21和骨盆[16，22- - - - - -24］．在最近的一系列案例中，Agarwal等人[25]报告了10例患者，平均随访65个月，接受ECI治疗并对涉及髋臼的肿瘤进行再植。照射后再植入的自体移植物未见股骨头缺血性坏死或骨折。在他们的系列研究中，患者的肌肉骨骼肿瘤社会评分(MSTS)平均为28/30，没有观察到进行性关节炎。文献中报道了回收自体移植物的其他“灭菌”方法，如高压灭菌、巴氏灭菌和液氮处理[26，27］．

准确的截骨计划和实施是获得无肿瘤切缘的关键。快速原型或3D打印技术允许创建患者特定的切割指南，这些指南在现代骨科中有许多用途，从全关节置换术到畸形愈合、长骨畸形和肌肉骨骼肿瘤的治疗，效果良好[28］．计算机导航和3D规划已经在髋臼保留肿瘤切除术中得到了描述[29- - - - - -31］．在盆腔肿瘤的治疗中，使用该技术可以提高外科医生获得所需无肿瘤边缘的能力，而无需进行过大的切除。有各种关于使用患者特异性截骨导尿管，然后用现成的腔内假体重建的报道[32]或3d打印定制的无名骨植入物[4，33]和骶骨[30.］．刘等。[34最近发表了38例治疗2区和3区不同类型肉瘤的患者的系列研究。他们将患者分为两组，分别采用定制切割导向切除和改良3D解剖植入物重建(a组)和普通3D打印解剖植入物自由手切除和重建(B组)。他们发现，在使用定制切割导向的组中，手术时间更短，失血量更少，切除边缘的准确性更高。Evrard等发表的系列证实了较高的准确度和较低的局部复发率[35］．

在此描述的两种技术的组合提供了不同技术单独使用时的优点的关联。首先，患者特异性截骨指南的使用最大限度地提高了截骨的准确性。其次，放射骨中所有肿瘤细胞被认为已被根除，从而限制了局部复发的可能性[19]，从肿瘤学的角度来看，再植入是安全的。缺点是它作为自体移植物的生物学潜能(即成骨诱导性)也降低了，并且表现得像同种异体移植物;也就是说，它只有适形(解剖学)、机械和骨传导的优势。放射自体移植物的另一个重要优势是其完美的解剖匹配，没有大小和构象不匹配。最后，感染风险理论上低于同种异体移植或全内假体重建或混合技术，因为最大限度地保留了自体组织，并使用最少的硬件。此外，在我们的系列研究中，我们使用抗生素填充肿瘤刮除后再生自体移植物的缺损，最大限度地降低了感染的风险。Chan等人。[36]报道了9例2型髋臼周围切除术患者，这些患者采用eci回收自体移植物和假体置换进行重建，没有感染。Takenaka等。[37]在他们的33例患者中发现了显著高的并发症率，但他们的队列包括来自不同位置的自体移植，如肱骨近端、胫骨近端、肩胛骨和只有3个髋臼。我们认为，正如他们在他们的论文中所述，自体移植物的位置、固定方法和肿瘤类型的高度异质性也需要化疗，这可能影响了他们系列并发症的发生率和类型。

可能还需要考虑财务方面的问题，因为我们建议的手术成本理论上低于同种异体移植或联合或全内假体重建，后者通常需要大量定制的植入物，尽管我们没有数据支持这一假设。另一个优点是在没有同种异体移植库的国家或机构中，不存在骨库维护或可用性的固有限制[24］．严格的多学科处理方案需要与操作团队合作，并与放射肿瘤科和放射肿瘤科医疗、工程和技术团队的运输设施一起确定。同一机构的放射肿瘤科的可用性是强制性的，以节省时间和潜在的过程并发症和延误。在我们的病例中，两位患者从外植到再植的时间约为1小时。必威2490

保留原位髋关节的骨软骨骨盆-髋臼结构移植物的使用消除了立即进行髋关节内假体重建的需要，并可能将其推迟数年，通过恢复解剖结构和允许植入标准全髋关节假体而不是翻修假体或巨型假体，使二次重建更容易。然而，我们应该指出的事实是，在这两个病例中，肿瘤位于髋臼前三分之一，而负重的三分之二在放射学上被认为是无肿瘤的，并经手术证实。这使得保留髋关节技术的应用成为可能，这可能不适用于位于髋臼负重部分的肿瘤。

总而言之，该技术的潜在并发症与结构性大块异体移植物相同，包括感染、截骨骨不连、失活照射骨骨折和晚期骨质疏松性改变[19］．在这两例病例中，我们分别在48个月和30个月的随访中，未观察到任何感染、硬体衰竭、自体移植物骨折或疾病复发。两名患者口头表示对自己的术后状况和生活质量非常满意，但没有进行官方的生活质量评估。

使用这种方法有两个重要的缺点需要承认。首先，骨切除边缘可能更难分析，因为只有外科医生在手术室从肿瘤上剥离的软组织包膜和从骨头上刮除的肿瘤组织一起送到病理学处。第二点是再生自体移植物的机械强度很大程度上取决于肿瘤诱导骨缺损的数量。为了减少骨折的风险，必须按照我们的技术来填充骨水泥。据我们所知，在文献中没有关于这两项的数据。最后，干预过程中股骨近端脱位和操作引起的股骨头缺血性坏死，以及早期或迟发性髋关节骨关节炎是该治疗固有的两种潜在并发症。事实上，关节软骨被照射到一个抑制剂量使得软骨溶解和继发性关节炎变化理论上不可避免。在从肿瘤细胞“消毒”自体骨移植物的其他方法中也观察到软骨侵犯和最终破坏，如浸入液氮和高压灭菌，如Hayashi等人所述。[38此外，在再植骨进行非解剖复位和固定的情况下，继发性骨关节炎可能会更早发生，髋臼骨不连继发性髋关节置换术的风险可能会影响最终结果。事实上，报告的第二个病例的患者出现了骨关节炎变化，而报告的第一个病例的年轻患者在随访期间没有出现任何此类变化。我们没有明确的解释为什么会发生这种情况，但我们假设个体因素，如年龄和机械因素，如关节一致性的微小变化，以及个体对手术对软骨侵犯的生物反应。在采用这种方法治疗的患者中，可能会有更多关于这一主题的数据。

据我们所知，这是文献中首次描述髋臼周围切除结合患者特异性截骨引导、ECI和保留原位髋关节的自体移植物再植入术治疗盆腔肿瘤。

4.结论

两种技术的结合，即使用患者特异性截骨引导和体外照射并将骨作为自体骨软骨移植再植入，在两例报道的病例中取得了令人满意的早期结果，其优点是保留了原位髋关节。需要更大的患者系列和更长时间的随访，以确定该策略是否可以作为不涉及整个负重区域的髋臼周围原发性盆腔肿瘤的重建和治疗选择。

利益冲突

所有作者声明他们在这项研究中没有潜在的利益冲突。

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