新一代无自体植骨髓内钉治疗肱骨干骨不连的闭合加压钉

摘要

简介．虽然肱骨骨不连的推荐治疗方法是加压钢板加自体植骨，但我们用不植骨的髓内钉(IMN)治疗了一例肱骨骨不连。案例陈述．在另一家医院对一名24岁男性肱骨骨干骨折患者进行了IMN接骨术。然而，第一次手术后1年骨未愈合，他被转到我们的机构。我们利用钉子的压缩功能，在不使用自体骨移植的情况下，采用交换钉治疗骨不连，术后7个月骨愈合。术后最后随访2年4个月，患者左肩、肘关节活动完全。讨论．加压钢板加自体骨移植是治疗肱骨骨不连的金标准。IMN有利于最小入侵;然而，传统的IMN不能在破片之间施加压缩力，并且对旋转力没有足够的稳定性。在这种情况下，我们使用了一个IMN，它可以在碎片之间施加压缩，并通过许多螺钉具有旋转稳定性。我们没有进行骨移植，因为目前的骨不连被认为是生物活性的，我们取得了良好的功能效果。结论．我们采用IMN加压治疗肱骨骨不连，但不植骨，临床效果良好。这种策略可能是治疗肱骨骨不连的一种合适的选择，具有生物活性。

1.简介

肱骨干骨折较为常见，占所有骨折的3-5% [1，2］．骨折一般可保守治疗或手术治疗，除非涉及开放性骨折、多发伤或进行性桡神经缺损[3.- - - - - -5］．据报道，经保守治疗或手术治疗的肱骨干骨折不愈合发生率为0.3-13% [6，7］．肱骨骨不连可采用加压钢板、髓内钉(IMN)和外固定治疗。一般推荐的方法是加压钢板加自体植骨[8］．然而，我们考虑到骨不连的原因，在没有自体植骨的情况下，使用IMN治疗了一例肱骨骨不连，实现了骨愈合。

2.案例陈述

一名24岁男性在单板滑雪时上肢受伤，被诊断为左肱骨骨折，根据AO-OTA分类归类为12-C3(图1)．IMN(直径7mm)在另一家医院进行骨合成(图2)．术后4个月，患者开始低强度脉冲超声治疗以促进骨愈合。然而，术后10个月，患者左上臂仍有疼痛，骨未愈合。因此，他被转到我院进一步治疗。x线摄影观察到愈伤组织形成(图3.)，骨显像显示骨不连部位摄取高(图4)．由于这些发现表明骨不连部位保留了生物活性，我们认为骨不连的原因可能是由于插入的钉子直径薄和使用的螺钉数量少导致的稳定性不足。因此，我们使用MultiLoc®肱骨长钉(DePuy Synthes, West Chester, USA)进行交换钉，这是一种更厚的钉(直径8.5 mm)，使用更多的锁定螺钉，包括5颗近端螺钉和3颗远端螺钉(图5)．此外，在手术过程中，利用压缩功能在骨碎片之间施加压缩，其中插入近端碎片的压缩螺钉向下推至远端碎片约4mm。骨碎片之间的间隙缩小(图6)．使用图像增强器，我们注意到压缩螺杆由于压缩而弯曲。我们没有切开骨不连部位或进行自体植骨。三角绷带固定1周后，开始左肩被动和主动活动度训练作为术后治疗。术后7个月，x线片证实骨愈合7)，患者功能恢复良好。手术后15个月，我们取出了植入物。当我们取出植入物时，我们确认螺钉弯曲(图8)．在骨不连术后2年零4个月的最终随访中，患者左肩关节和肘关节活动范围完全(图9)，没有感到任何疼痛。在骨不连手术前和最后随访时，使用SF- 36健康调查表评估生活质量(QOL)， SF- 36健康调查表是一种经过验证和普遍接受的工具[9];上肢功能同样采用臂、肩、手残疾问卷(DASH)评分进行评估[10］．SF-36分为8个域，国家标准值为50，值越大说明状态越好。DASH得分范围在0到100之间，数值越小表示功能越好。这些评估显示，与不愈合前的手术状态相比，患者在最终随访时的生活质量和上肢功能有明显改善(表2)1)．

3.讨论

关于肱骨干骨折后的骨不连率，一些研究报道了手术和非手术治疗之间的骨不连率没有差异，而一些研究报道了非手术治疗的骨不连率低于手术治疗[7，11，12］．这些研究可能存在选择偏倚，即简单骨折倾向于保守治疗，而较复杂骨折则倾向于手术治疗。肱骨骨不连的原因包括感染、骨折部位牵张、软组织间置、固定不稳定、内固定物选择错误[2］．就抑制骨折愈合的因素而言，吸烟、糖尿病、药物、营养不良和不遵守医生的指示都被认为是影响骨折愈合的因素。13］．

肱骨骨不连的手术治疗中使用了多种器械:加压钢板、IMN、外固定架和植骨支架[14，15］．彼得斯等人[8]回顾了36篇关于肱骨骨不连治疗的论文，报道了自体骨移植钢板固定的骨愈合率为98%，并发症率为19% ( )．无自体骨移植的IMN骨愈合率为66%，并发症发生率为1% ( )．他们的结论是自体骨移植钢板固定是治疗肱骨骨不连的最佳方法，他们不推荐IMN，因为其愈合率较低。有研究表明，由于骨折部位缺乏压缩力和旋转稳定性差，IMN具有较低的骨愈合率[2，16］．肱骨骨不连的一种治疗方法是强化钢板加钉留置。Gessman等人[17]报道了前路强化钢板治疗肱骨骨不连的良好效果。他们报告称工会率高达97% ( )．此外，Allende等人。[18]报道肱骨骨不连采用微创钢板接骨术实现骨愈合，无感染或术后神经障碍。然而，Kesemenli等报道IMN因其感染率低、桡神经损伤风险低、对软组织剥离要求低，是治疗肱骨干骨不连的合适选择[19］．

一般来说，骨折愈合需要几个因素。Giannoudis等人将这些重要因素，如成骨细胞、骨传导支架、骨诱导生长因子和机械环境，纳入“钻石概念”[20.］．这些因素通常分为生物因素，其中包括前三个因素，以及机械因素。治疗骨不连时，确定病因是很重要的。萎缩性骨不连通常与骨折部位缺乏生物学因素有关[21］．生物活性低的骨不连的外科治疗主要是自体骨移植[22］．然而，肥厚性骨不连通常与稳定性不足有关;因此，此类骨不连的手术干预必须以提高稳定性为目标[23］．Gunesh等人报道，26%的髂骨移植患者在术后1年出现供体部位疼痛和活动受限，13%的患者在供体侧大腿周围出现不适的感觉异常[24］．因此，应严格避免不必要的自体骨采集。

在本病例中，影像学检查发现骨不连部位有少许骨痂和轻微骨隙，但仅通过影像学很难判断是否保留了生物活性。在骨显像上，骨不连部位可见明显的堆积，表明其生物活性充分。基于这些发现，我们认为骨不连不是由于生物活性降低，而是由于不适当的机械环境。换句话说，改善稳定性是实现骨愈合的必要条件。因此，我们在没有自体植骨的情况下进行了交换钉，使骨愈合且有足够的生活质量和上肢功能。该植入物的一个特点是压缩系统，可以通过向下按压插入近端骨折块的压缩螺钉，在骨折块之间施加压缩力。另一个特点是与传统IMN相比，该设备可以插入更多的螺钉。本装置使用更多的锁紧螺钉，包括5颗近端螺钉，3颗入螺钉和3颗远端螺钉。由于这些螺钉的使用，骨碎片有足够的旋转稳定性。目前的治疗表明，通过确定骨不连的原因，了解种植体的特点，并适当地使用这些信息，不进行自体骨移植的IMN可能是治疗肱骨干骨不连的最佳方法。

4.结论

在治疗骨不连时，考虑病因是很重要的。我们根据怀疑的不愈合原因，采用无自体骨移植的交换钉治疗肱骨骨不连，获得骨愈合和良好的功能效果。仅使用IMN治疗骨不连可能是一种创新的选择。然而，通过适当的植入物在碎片之间施加压迫，而不进行自体骨移植，可能是一种具有生物活性的治疗肱骨骨不连的合适方法。

数据可用性

用于支持这项研究结果的数据包含在文章中。

利益冲突

作者声明，本文的发表不存在任何利益冲突。

致谢

我们要感谢Editage (http://www.editage.com)进行英文编辑。

参考文献

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