1例18个月大的糖尿病患儿耳毛霉菌病完全治愈的报告

摘要

背景．毛霉病是最罕见但最致命的真菌感染类型之一。所有报告的这类感染病例都是免疫功能低下的个体。早期发现和干预的挑战使它成为其他传染病中死亡率高的疾病之一。病例报告．我们报告一位18个月大的女童，患有未确诊的糖尿病，并出现严重的坏死性耳廓感染并面神经麻痹。通过一系列的磁共振成像，抗生素，以及临床高度怀疑，确定诊断，并将患者送往手术室进行手术清创。每月的随访显示面部瘫痪有所改善，并计划在五岁前的几个月进行人工耳廓的治疗。讨论．毛霉病被认为是一种非常致命和侵袭性的感染，在免疫功能低下的患者中有非常高的死亡率。通过一系列的磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)及早发现这类病例对早期治疗至关重要。早期积极的手术清创和细菌、病毒和真菌感染的经验覆盖也可以减少在这种情况下预防任何继发感染的机会。结论．抗真菌、抗生素和抗病毒药物的联合治疗，以及及时的手术干预，使患者面神经麻痹完全消失，感染不再复发。

1.简介

毛霉病是一种真菌感染，多发生于糖尿病患者，属于这一目毛霉菌目［1］．糖尿病患者的免疫功能受损使他们更容易发生这种侵袭性感染，因为他们容易在酮症酸中毒状态时发生吞噬功能受损[1，2］．真菌孢子沉积在身体皮肤部分的接种被假设为经常发生的伤害的结果，而一些报告它是一种空气传播的病原体[2，3.］．

毛霉菌感染通常主要发生在鼻窦，而其他部位如胃肠道或皮肤部位则很少有报道[3.］．由于真菌的侵袭性，一旦感染出现在外耳道或耳廓，就被归类为恶性外耳炎(MOE)，除非有其他证据[4］．这类病例需要紧急护理、早期诊断和有效的治疗，因为免疫功能低下的患者可能危及生命。然而，它在儿科年龄组的发病率非常罕见，死亡率很高[5］．因此，这类病例的报告将扩大正念，而接近糖尿病儿童谁是易感的这种侵略性真菌感染。

2.病例报告

一个18个月大的女孩被送入医院儿科内分泌科新发现的诊断糖尿病(DM)形式的糖尿病酮症酸中毒(DKA)。患者于入院前三周由父母诊断为上肢和下肢皮疹，呈水疱样外观。进一步询问后，家长表示，她没有接种疫苗，并报告活动量下降、全身乏力、体重持续下降三周，经过适当评估，她被诊断为水痘病例，并在提供支持性治疗后于当天出院。1周后，患者持续发热38°C，呕吐，腹痛，右耳变色3天，颜色偏蓝至深，2天后出院，耳肿胀(图1)．经进一步评估，该患者被诊断为糖尿病，并作为DKA病例入院，以进一步稳定病情。稳定病情后，她的耳朵颜色和肿胀迅速增加。耳鼻喉科团队参与其中，并建立了一种多学科的方法。初诊时，耳肿胀，有坏死样变色，有渗出液，并报告右侧面神经麻痹。此外，患者无皮肤病变或皮疹，近期无外科手术或外伤史，无脑膜炎或出生时先天性畸形史，无类似家族史。

体格检查发现耳廓出现黑色至褐色湿润坏疽性变色。此外，注意到水肿的外耳道与半箭头的外部意见，同时在软骨的上螺旋上可见一个小泡。变色主要发生于耳廓，并延伸至腮腺尾部累及右侧面部，面神经House-Brackmann (HB)评分为IV级。触诊未扪及软骨，肿胀延伸至颈部至上颈部约1 × 2cm。肿胀的地方又硬又红又软。

关于她的实验室调查，除了淋巴细胞减少和在整个住院期间持续减少嗜酸性粒细胞外，全血细胞计数正常。同时，她的动脉血气显示与她的DKA一致的酸性图像，她的肝肾功能检查正常。当决定进一步稳定她的DKA状态时，她进行了右耳置换，实验室确认了一种真菌有机体为致病病原体，即毛霉菌。同样，血培养和尿培养显示毛霉菌病的相似结果。请记住，该患者在事件发生时的COVID-19大流行危机期间就诊，鼻咽互换为阴性。进一步的评估使用计算机断层扫描(CT)和磁共振图像(MRI)来确定疾病的扩散，并评估可能广泛的骨和耳朵受累。

CT扫描显示右耳不均质密度，弥漫性强化，耳周软组织肿胀，脂肪缠结(图2)．随后，利用多个MRI序列对病变进行可视化。包括MRI检查，无对比3.)，使用钆造影剂进行MRI(图4)和扩散加权成像(DWI)(图5)．MRI序列显示右耳道、耳周区、咀嚼器、腮腺间隙有明显的炎症改变，腮腺与咀嚼器间隙之间的脂肪平面被阻断。耳廓周围可见向腮腺前下间隙延伸的不清晰的集合，T2高信号，T1低信号，造影后图像不受限，无增强。最后，发现液体信号强，右侧中耳腔畸形，乳突气细胞伴整个右侧乳突骨破坏，DWI证实了我们对毛霉病的怀疑，排除恶性外耳炎。

结果，病人被手术作为挽救生命的措施。我们做了广泛的清创手术，包括完全切除耳廓和外耳道软骨部分。扩大切口至颈部上部，切除累及的坏死皮肤、皮下组织、淋巴结和胸锁乳突肌前上部分。在安全切缘约5-7毫米的情况下进行切除，然后在保留外耳道通畅的情况下对手术缺损进行一次闭合(图6)．没有中耳手术，因为没有临床征象支持放射学发现。切除的耳朵(图7)送往组织病理学检查，报告广泛坏死，急性加慢性炎症，大量中性粒细胞浸润，可见毛霉菌样颗粒。患者被送入PICU密切观察引流，并进行日常敷料。术后第2天拔管，引流，滴耳液，无菌包，保持外耳道通畅(图8)．用药方面，术后开始使用地塞米松、万古霉素、阿昔洛韦、利奈唑胺、美罗培南、两性霉素B，并监测药物水平。一周后转入正常儿科病房，病情明显好转，生命体征稳定，整体情况好转。患者出院时使用同样的抗生素，出院6周后随访MRI检查。随访MRI、显微镜耳检、大量耳拭子和血液培养显示毛霉病无明确复发，伤口愈合良好，鼓膜完整(图9)．每月随访显示面瘫改善至HB III级，并计划在5岁前的几个月进行人工耳廓治疗。

(一)

(b)

3.讨论

1885年，Paltauf第一个描述了毛霉病和主要由腐生真菌引起的疾病毛霉菌或根霉．从那时起，毛霉病被认为是人类中发现的最致命和进展最快的真菌感染形式[6］．根霉生物体有一种酶，酮还原酶，它使它们能够在高葡萄糖、酸性条件下茁壮成长。健康人的血清会抑制生长根霉，而糖尿病酮症酸中毒患者的血清刺激生长，从而使糖尿病患者更容易感染[7，8］．此外，恶性外耳炎患儿的乳突相对不发达，且圣托里尼裂隙位置较内侧，面神经离耳道较近，面瘫的发病率较高。

为了鉴别恶性外耳炎、胆脂瘤和其他形式的坏死性筋膜炎，需要进行大量的MRI和DWI造影剂检查，因为这些病例对时间敏感，需要尽可能准确的诊断和正确的处理方法。Geneidi EAS等人已经确定了DWI在鉴别中耳炎和胆脂瘤中的作用，与慢性中耳炎相比，DWI在检测胆脂瘤扩散受限方面表现出了非常好的敏感性和良好的特异性，而慢性中耳炎似乎是一种便利的扩散[9］．此外，镓扫描已被发现在检测感染方面更特异，因为它们能够与粒细胞和细菌结合，这使得它在这方面比其他方法更有优势[10］．在我们的病例中，利用DWI和钆对比使我们更有信心排除恶性外耳炎为罪魁祸首。

Kermani等人在他的回顾性研究中描述了4例毛霉病。第一个病例是一名整体健康状况较差的3岁女童，其感染为乳突炎。值得注意的是，她在服用两性霉素B时发生了过敏性休克，而我们的病人对该药耐受极好。此外，她接受了手术，但四天后因并发症败血症、侧窦血栓形成和多器官衰竭而死亡[3.］．与我们的患者相比，她有一个非常好的术后过程，在我们开始的联合治疗中更好，我们密切监测，小心地笑。Kermani等人在他的第二个病例中描述了一名18岁男性1型糖尿病患者。该患者在上颌窦、硬腭和眶周区域发现毛霉菌病，作为蜂窝组织炎的图片。患者也开始使用两性霉素B，手术刮除腭部病变。除持续性II级面瘫外，9个月后症状完全缓解。与我们的病人相比，感染发生在耳廓，她的面瘫在2个月后完全消失。最后，最后两个病例是相对年长的患者，他们也是24岁和77岁的男性1型糖尿病。他们接受了类似的两性霉素B治疗，10个月后症状完全消失[3.］．

Bellazreg F等报道了5例毛霉病，其中4男1女。结果是不利的3例患者的死亡标志着他们的病例死亡率为60%。他们中最年轻的是一名25岁的2型糖尿病男性，而最年长的是一名没有免疫损害条件的77岁男性。其中只有两人接受了手术，一名25岁的男性死于多器官衰竭，另一名72岁的女性完全康复。尽管与这些病例相比，我们的患者非常年轻，但由于其在文献中罕见，所以比较所有的毛霉病病例是很重要的。Bellazreg F等人单独使用两性霉素B治疗真菌。然而，在我们的患者中，由于她的DKA状态需要在手术前稳定病情，所以手术干预有轻微的延迟[11］．两性霉素B、美罗培南、地塞米松、利奈唑胺、万古霉素和阿昔洛韦的联合用药可以在攻击同时存在的不可检测的生物方面提供更好的优势，因此增加了生存和溶解的可能性。

以前的论文报道这种类型的感染非常局限于年轻人。唯一报道的年轻患者毛霉菌病要么死亡，要么有持续未解决的面瘫[3.，12］．颅神经病变通常出现在该区域的真菌感染中[13］．因此，需要仔细的监测和检查，因为它可能在决定结果方面发挥作用。关于手术方法，应对所有边缘健康的坏死病灶进行彻底清创。健康组织的安全边缘在5-7毫米左右，这在我们的术后监测和解决中显示了很大的结果，一年后没有复发。

这是第一例毛霉病的一个孩子，完全解决了显著改善面瘫。此外，其他报告成人毛霉病的论文大多与糖尿病有关，且无论是否进行手术，其死亡率都很高[2，3.，11，14］．尽管如此，所有病例均使用两性霉素B单一治疗，而由于坏死进展迅速，假设可能存在继发性感染，我们开始了多维治疗。使用DWI连续每月的MRI监测以及MRI加钆对比可以证明是有益的，文献中有许多研究支持它[10，11］．

在DWI联合MRI增强扫描检测毛霉病方面，需要进一步的研究。此外，多器官空间治疗应该基于这样的假设:有这样的免疫功能低下的患者，由于毛霉病的严重程度，可能会受到其他不明显的感染，从而帮助身体攻击这种侵袭性感染，避免多器官衰竭。

4.结论

毛霉菌感染在头颈部相当罕见，主要在耳朵。它经常发现在免疫缺陷患者的急性进展坏死性形式和高死亡率。早期诊断加上积极的药物和手术治疗将给这些患者更好的生存机会。MRI DWI和钆造影剂对耳廓和外耳道毛霉病的检测和监测具有特异性。我们的患者术后感染已完全消除，考虑到建立早期诊断和及时手术干预的重要性，可以使用两性霉素B、美罗培南、地塞米松、利奈唑胺、万古霉素和阿昔洛韦联合治疗，以避免此类病例的高死亡率。

数据可用性

作者声明，支持研究结果的数据可以在文章中找到。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者希望感谢Al Madinah Almunawarah综合儿科医院的儿科和内分泌科以及儿科重症监护室。作者也感谢孩子父母的全力合作。

参考文献

A. S. Ibrahim, B. Spellberg, T. J. Walsh和D. P. Kontoyiannis，《毛霉病的发病机制》，临床感染疾病第54卷，no。1, pp. S16-S22, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
F. M. Girardi, a . L. Da Rocha, M. a . B. Sousa，和M. V. Eidt，“糖尿病患者的爆发性耳毛霉菌病”，临床和生物医学研究第37卷，no。4、2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
W. Kermani, R. Bouttay, M. Belcadhi, H. Zaghouani, M. Ben Ali和M. Abdelkéfi，“鼻部毛霉病。报告4例。”《欧洲耳鼻咽喉头颈疾病年鉴》，第133卷，no。2, pp. 83-86, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
M. J. Carfrae和B. W. Kesser，《恶性外耳炎》北美耳鼻喉科诊所第41卷，no。3, pp. 537-549, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
P. Alizadeh Taheri, S. Rostami和M. Sadeghi，“外耳炎:新生儿的一种不寻常表现”，传染病病例报告， vol. 2016，文章ID 7381564, 2页，2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
A. Paltauf，《毛霉菌病》档案für病理解剖与生理学für Klinische Medicin第102卷第1期。3，第543-564页，1885年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
g·r·盖尔和a·m·韦尔奇，《机会性真菌的研究》美国医学科学杂志第237卷，没有。1，第604-612页，1961年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
M. M. Roden, T. E. Zaoutis, W. L. Buchanan等人，“接合菌病的流行病学和结果:929例报告病例的回顾，”临床感染疾病第41卷，no。5, pp. 634-653, 2005。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
E. A. S. Geneidi, S. R. R. Hanaa，和A. M. M. Kamal，“DWI在鉴别胆脂瘤和复发性中耳炎中的作用，”《国际医学杂志》第113卷第1期。1, 2020。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
J. R. Grandis, B. F. Branstetter和V. L. Yu，“恶性(坏死性)外耳炎的变化:临床、放射学和解剖相关性”，柳叶刀传染病第4卷，没有。1, 2004年第34-39页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
F. Bellazreg, Z. Hattab, S. Meksi等，“毛霉病治疗后的结局:5例报告”，新的微生物和新的感染， vol. 6, pp. 49-52, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
A. Tuzcu, M. Bahceci, M. K. Celen, N. Kilinc，和S. Ozmen，“坏死性(恶性)外耳炎:毛霉病的不寻常定位”，印度医学微生物学杂志第24卷，no。4，第289页，2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
C. Halsey, H. Lumley和J. Luckit，“由文氏曲霉引起的坏死性外耳炎:一例报告”，真菌病第54卷，no。4, pp. e211-e213, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
W. a . Numa, P. K. Foster, J. Wachholz, F. Civantos, C. Gomez-Fernandez, D. T. Weed，“头颈部皮肤毛霉病合并腮腺累及:第一例报告”耳、鼻、喉杂志第83卷，no。4，第282-288页，2004年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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