先天性心脏病患儿的COVID-19:来自伊朗的多中心病例系列

摘要

背景．迅速发现和应对COVID-19至关重要，因为它可能产生灾难性影响。儿童作为无症状人群，极易被误诊，特别是患有基础疾病的儿童。此外，区分病毒的直接影响与潜在疾病的影响可能会使医生陷入困境。本病例系列旨在确定COVID-19与儿童中各种类型的合意性心脏病之间的关系。患者与方法．来自三个不同医疗中心的7名患者被纳入研究。分析了他们详细的人口统计信息、既往病史、症状、先天性心脏病类型、影像学检查、实验室检查、药物治疗和结局。结果．患者包括4名婴儿，1名儿童和2名青少年，中位年龄为9个月，大多数为男孩。所有患者均有梗阻性病变(右心室流出道或左心室流出道)或明显的肺动脉高压。常见的临床症状为咳嗽、呼吸困难和发热。有两名病人没能活下来。结论．COVID-19合并严重阻塞性心脏病理或肺动脉高压患者的及时治疗至关重要，因为存在严重和/或致命后果的风险。

1.简介

2019年12月，SARS-CoV-2感染(COVID-19)作为一种新发疾病在中国首次被发现。随后，它在包括伊朗在内的其他国家迅速传播，并最终于11日被世界卫生组织宣布为“大流行”^th2020年3月。另据报道，儿童的症状患病率较成人低[1］．冠状动脉疾病、心力衰竭和心律失常与成年COVID-19患者死亡率增加有关[2］．

关于儿童和青少年患有先天性心脏病(CHD)和COVID-19的知识和研究仍然缺乏。SARS-CoV-2感染可能直接累及心脏，也可能通过累及呼吸和其他器官对心脏产生间接影响。从理论上讲，这种感染对冠心病患者的压力或容量过载心脏的影响可能更严重。此外，冠心病患者COVID-19严重程度的危险因素尚不清楚。遗传综合征通常见于冠心病患者，但其在这种情况下的影响尚不清楚。发现冠心病对COVID-19病程和结果的影响，使医生能够确定紧急干预的优先事项。在这个病例系列中，我们报告了来自伊朗三个医疗中心的7名小儿冠心病患者。

2.案例展示

这些患者的数据是在一次在线网络研讨会后收集的，伊朗儿科心脏病专家在会上分享了他们关于COVID-19患者的经验。必威2490医院数据库和负责任的医生是数据的来源。由于本病例系列中没有患者身份数据，因此未获得患者的书面同意。纳入标准为:(1)逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测鼻咽拭子标本冠状病毒RNA阳性，(2)有COVID-19症状，(3)有冠心病，(4)年龄≤18岁。排除标准为:(1)轻度梗阻性病变;(2)分流或血流动力学干扰不明显的小缺陷;(3)不明显的心脏疾病，如二尖瓣主动脉瓣或二尖瓣脱垂;(4)冠心病患者PCR阳性，无任何症状;(5)儿童多系统炎症综合征、SARS-CoV-2心肌炎及类似疾病。

主要数据汇总于表中1．患者包括4名婴儿，1名儿童和2名青少年，中位年龄为9个月(范围2个月至14岁)。其中男性居多(71%)。4例患者有梗阻性病变:3例病变在右心室流出道(RVOT)， 1例病变在左心室流出道(LVOT)。2例为艾森曼格复合体，1例为明显的肺动脉高压。咳嗽是最常见的症状，其次是发烧、呼吸困难、发绀、不安、进食不良和水肿。实验室数据见表2．4例患者红细胞沉降率(ESR)或c反应蛋白(CRP)高度升高。1例患者有轻度淋巴细胞减少。3例患者在住院期间出现血小板减少。5例患者血氧饱和度降低。治疗方法和结果数据汇总于表中3.．中位住院时间为11天(范围4 ~ 28天)，中位ICU住院时间为3天(范围0 ~ 15天)。死亡率为29%(图1而且2）.患者1:患有边缘性左心发育不良综合征(HLHS)，新生儿时行球囊主动脉瓣成形术。因此，主动脉狭窄程度减轻，主动脉功能不全可忽略。他仍然依赖前列腺素，因此使用5 × 24 PALMAZ Blue支架(Cordis, USA)进行导管支架置入。在等待双侧肺动脉封带(PAB)时，左心室间隔增大促使我们采用双室入路。在5个月大时，严重的病毒性呼吸道感染导致青紫和系统上肺动脉压增加。诊断性导尿时确诊为艾森曼格综合症。由于他有典型的COVID-19轻微症状，他被收治入院。第二次棉签检测为SARS-CoV-2阳性。CT扫描显示肺实质受累(图1(一)和1(b))。他的情况突然恶化水肿增多，c反应蛋白升高。超声心动图显示右心室功能恶化。在试图开始药物对抗可能的细胞因子风暴(皮质类固醇)时，患者死于心动过缓和心脏骤停。患者2:患者因外周水肿转诊。在他2.5个月大时，他在我院接受了14毫米同种移植物的动脉干矫正手术。然后，他在另一家机构进行了随访，在最后一次随访时，他患有中度同种移植物狭窄，峰值压力梯度(PG)为40 mmHg。我院初次超声心动图显示严重同型移植物狭窄(PG峰值65 mmHg)，伴右心室(RV)功能衰竭，三尖瓣返流(PG峰值80 mmHg)， PH (PI, PG峰值45 mmHg)。由于他来自疫区，对其进行新冠病毒PCR检测，结果为阴性。虽然同种移植物狭窄可见，但PH和右心室衰竭的原因尚不清楚。CT扫描显示严重的肺部疾病(图1(c)和1(d))。第二次SARS-CoV-2 PCR阳性。出院后随访超声心动图显示，尽管两次PCR检测阴性，但RV仍持续失败。由于他的肺状况不适合同种移植物交换手术，我们决定通过支架置入缓解RVOT狭窄。心导管检查显示移植物狭窄(PG峰值32 mmHg)和接近全身右心室压力峰值(主动脉收缩压力峰值56 mmHg vs 61 mmHg)。混合静脉样本氧饱和度为67%，计算肺血管阻力为2，肺血管阻力与全身血管阻力之比为0.37 Woods单位。在狭窄的同质移植物上使用14 × 30毫米水晶球囊(Balt，法国)上的PALMAZ Genesis XD支架2910 (Cordis，美国)，导致PG峰值下降至17 mmHg。2个月后，右心室功能衰竭，肺部症状持续。因此，我们怀疑他的病情有其他原因。我们发现了两种可能导致他肺部疾病的合并症:严重的胃食管反流和严重的t细胞免疫缺陷。荧光原位杂交检测22q11缺失为阴性。然而，其他形式的迪乔治综合征被高度怀疑。给予积极的抗反流药物和预防性抗生素。患者3:患者14岁，就诊时正在等待主动脉瓣修复或置换术。患者出现呼吸窘迫和氧饱和度降低，导致插管、机械通气、意识下降，最终在住院三天后死亡。她的情况不允许我们做CT扫描。患者4:4个月大男婴，不明原因发热15天。高ESR和在高流行地区的历史引起了对COVID-19的怀疑。第一次PCR阳性。他在一个非危重护理环境中撤退，最终以良好的状况出院。患者5:一个2个月大的男婴是我们最小的患者。他有典型的COVID-19表现，包括咳嗽、发烧、不安和饮食不良，以及巨大的室间隔缺损(VSD)。他的第一次PCR检测呈阳性。他只停留在非关键环境中，并在可接受的情况下出院。患者6:他是一名青少年，患有唐氏综合征，未手术完全性房室间隔缺损，艾森曼格综合征。患者表现为典型的COVID-19症状，在重症监护病房住了4天，在COVID-19病房住了2天后出院。患者7:一名4.5个月大的女婴，肺闭锁，室间隔完好，新生儿期有动脉导管未闭(PDA)支架置入术史，因青紫加重就诊。虽然支架是专利的，但氧饱和度已从上次就诊时的80%下降到65%。父母有症状(父亲咳嗽，母亲严重头痛)。这三个国家的SARS-CoV-2 PCR检测均为阳性。患者入院4周后出院。延长住院时间的主要原因是在实验室和其他临床发现改善后仍持续发绀。因此，我们在一个月后做了血管造影诊断。主动脉造影(图2)在支架内发现严重的内膜增生，主要在肺端。患者行肺动脉瓣切开术及PDA结扎术。

3.讨论

在本病例系列中，COVID-19在儿童先天性冠心病患者中表现出明显的症状。尽管患有COVID-19的儿童通常没有症状，但特殊的先天性心脏病可能导致严重且很少致命的后果。特别重要的是严重梗阻性病变(RVOT或LVOT)和PH值显著的患者的疾病负担。特别是在流行地区，可以建议对严重梗阻性病变或PH值进行干预。在Sabatino等人描述的队列中，更多的COVID-19患者有潜在的心脏诊断为室间隔缺损、肺闭锁和大血管转位[3.］．

在心脏正常或冠心病患儿中，COVID-19的临床症状、CT扫描结果和实验室参数相似[1］．我们观察到先天性紫绀型心脏病患者的紫绀程度增加。心力衰竭可因心肌炎或儿童多系统炎症综合征表现而出现[4］．在2例患者(患者2和7)中，我们观察到轻度短暂性心室功能障碍，但心肌酶没有任何升高。其中一例右心室占优势(PDA支架置入后右心室失效后为HLHS)，另一例左心室占优势(PDA支架置入后为肺闭锁和室间隔完整)。血栓栓塞事件可能是COVID-19的一部分[5］．在使用PDA支架的患者7中，我们发现严重的内膜增生导致持续增加的紫绀。然而，这一发现在我们的PDA支架患者队列中相对罕见。

血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)与COVID-19的关系仍存在争议。SARS-CoV-2与sars -冠状病毒受体ACE2结合，由于受体表达增加，人们担心使用者对感染的易感性[必威24902］．我们的两名患者在感染前服用了卡托普利。CT扫描作为一种有价值的成像方式，可以确定COVID-19肺炎的严重程度，并确认诊断[6］．区分潜在心脏病和感染引起的变化是很困难的。6名患者的肺部CT扫描结果与SARS-CoV-2感染一致。

我们的患者中有两人死亡，COVID-19相对严重。为护理人员和医护人员提供适当的手部卫生指导、正确使用口罩以及保持社交距离对于预防这种感染至关重要[7］．

4.结论

RVOT或LVOT严重狭窄形式的心室压力过载和/或显著PH/艾森曼格复合体的患者发生症状性或重度COVID-19的风险可能更高。建议及时治疗这些疾病，特别是在流行地区。

利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突。

参考文献

1. 陆晓霞，张丽丽，杜海华等，“儿童SARS-CoV-2感染，”新英格兰医学杂志，第382卷，no。17, pp. 1663-1665, 2020。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. M. R. Mehra、S. S. Desai、S. Kuy、T. D. Henry和A. M. Patel，《COVID-19的心血管疾病、药物治疗和死亡率》，新英格兰医学杂志，第382卷，no。25, p. e102, 2020。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. J. Sabatino, P. Ferrero和M. Chessa，“COVID-19和先天性心脏病:来自全国调查的结果，”临床医学杂志，第9卷，no。6，第1774页，2020年。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. S. Momtazmanesh, P. Shobeiri, S. Hanaei, H. mahmud - elyased, B. Dalvi和E. M. Rad，“COVID-19中的心血管疾病:对10,898名患者的系统回顾和荟萃分析，以及分类风险分层工具的建议，”埃及心脏杂志第72卷，no。1，第1 - 17页，2020年。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. A. gsecka, J. A. BorovacR。A. Guerreiro，“COVID-19患者的血栓并发症:病理生理机制、诊断和治疗，”心血管药物及治疗，第35卷，no。2，页215-229,2020。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. 李伟文，崔海华，李凯，方勇，李生，“COVID-19呼吸道感染儿童胸部计算机断层扫描”，儿科放射学第50卷，没有。6，第796-799页，2020年。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. M. Aelami, M. Khajehdalouee, H. Yagoubian等人，“在伊朗朝觐朝圣者中实施预防流感样疾病的教育干预措施，”抗微生物药物耐药性和感染控制，第4卷，no。1, p. O48, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学者

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