精神病学病例报告

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体积 2021 |文章的ID 6672028 | https://doi.org/10.1155/2021/6672028

塞西莉亚·弗里曼,安塔诺德·j·朗格维尔特,罗宾·r·米勒 急性发作强迫症女孩抗谷氨酸脱羧酶65(抗gad 65)和肺炎支原体抗体的诊断困境",精神病学病例报告 卷。2021 文章的ID6672028 4 页面 2021 https://doi.org/10.1155/2021/6672028

急性发作强迫症女孩抗谷氨酸脱羧酶65(抗gad 65)和肺炎支原体抗体的诊断困境

学术编辑器:附近地区Tamam
收到了 2020年10月20日
修改后的 2020年12月27日
接受 2021年1月08
发表 2021年3月19日

摘要

急性发作的强迫症是具有挑战性的,尤其是由潜在疾病过程引发的。临床医生经常转向与链球菌感染相关的小儿自身免疫神经精神疾病(PANDAS),但重要的是要考虑这些患者的广泛差异。我们提出一个9岁女孩的急性发作强迫症行为可能由感染后现象引发,最终解决了治疗后血浆置换。

1.简介

强迫症(OCD)是一种使人衰弱的疾病,其特征是重复的、仪式式的和令人痛苦的想法和行为,这些想法和行为很难控制。大约1-3%的学龄儿童必威2490和青少年受此影响[12].强迫症的病因尚不清楚;然而,遗传和环境因素的组合可能是有贡献的[3.].在一部分患者中,感染性、感染后和自身免疫现象等基础疾病过程可引发强迫症[4].我们报告一个9岁女童,无显著既往病史,在抗谷氨酸脱羧酶65(抗gad 65)阳性的情况下,以急性发作强迫症行为就诊于急症科(ED)肺炎支原体抗体。在这里,我们讨论她的症状,诊断评估和她所接受的治疗。

2.案例展示

我们的患者是一名9岁的健康女孩,以急性发作强迫症行为的主诉来到急诊室。在产前11天,她变得情绪不稳定,表现为突然的悲伤、退缩和不愿意参加社会活动。在入学5天前,她的父母观察到她表现出75次观看YouTube广告、以特定的方式走路、上学前穿脱一定次数的睡衣、剔嘴唇、用脚踝和腹部碰厨房柜台等仪式性行为。这些行为将占用患者4-6小时,影响其正常功能的能力。她解释说,如果她不参与这些行为,她会继续想它们,并担心不好的事情会发生在她或她的父母身上。必威2490她还被描述为注意力不集中,难以计算简单的数学方程。这是非常不寻常的,因为她的父母说她是一个精力旺盛、功能健全的孩子,在学校很受欢迎——参加高等数学课程、钢琴、网球和体操。

考虑到她的行为,她被带到她的主治医生那里,她的检查包括eb病毒(EBV)血清学、抗脱氧核糖核酸酶(抗dnase)、抗链球菌溶解素O (ASO)、甲状腺功能测试(TFTs)、全血细胞计数(CBC)、综合代谢测定(CMP)、促甲状腺激素/甲状腺素(TSH/T4)和莱姆病血清学(均在正常范围内)。在给我们急诊室做报告之前,她服用了阿莫西林和氟西汀两天后回家。

这家人认为压力可能是造成这种情况的原因,于是外出度了一个周末,改变一下环境。在他们的酒店房间里,她会仪式化地来回走几次。如果她没能完成这些仪式,就会导致情绪爆发,并强烈地想要重复这些仪式。她的饮食能力也受到了损害,导致她脱水,促使她的父母把她带到急诊室。这一过程花了5个小时,因为她极不情愿在完成她的仪式之前离开酒店房间。

系统回顾在以下方面有重要意义:体质不适和体重减轻阴性;皮肤上没有皮疹,脚踝和腰部有淤青;胃肠道呕吐和腹痛阴性;神经系统对虚弱,颈部疼痛,颈部僵硬,感觉异常和癫痫的检测呈阴性。

家族史对父母双方的焦虑均有显著影响。在社交方面,她和父母住在一起,得到了住在附近的祖父母的大力支持。学校里没有性虐待,身体虐待或欺凌的报告。她的药物包括氟西汀和阿莫西林,由她的儿科医生在住院前两天开始使用。过敏包括奥司他韦。

在检查中,她看起来很健康,没有明显的痛苦。她的生命体征正常;中枢神经系统(CNS) -颈部柔软,瞳孔等宽圆,对光有反应(pearl),颅神经II-XII完好,运动、感觉和动力正常;她的情绪是正常的,她的情绪是一致的;头、眼、耳、鼻、喉(HEENT)粘膜干燥;脚踝和腰部的皮肤愈合性瘀伤;心血管、呼吸和腹部检查正常。

在急诊科,她接受维持静脉输液(IVF),并被送入普通儿科楼层,推定诊断为小儿急性发作神经精神综合征(pan)。

她继续在医院里举行仪式,要求她的父母参与,以抑制这些仪式。当搬动房间里的东西时,他们需要以某种方式把东西从她身上抬过几次,以完成这个仪式,而不让她不安。随着她住院的进展,她的欲望变得难以抑制,最终她回到了自己进行仪式。她在医院里踱了几次步,克制着小便的冲动,直到完成了任务。这导致疼痛和苦恼的发作归因于急性尿潴留,以排尿解决。她的发育也出现了倒退,对针对年幼儿童的动画片表现出了更多的兴趣,并继续拒绝喝水,需要间歇性地进行体外受精。

2.1.诊断性评价

咨询精神病学、心理学和神经病学服务,以帮助指导患者的评估和治疗。她接受了一系列测试,以确定她出现症状的次要原因。这包括CBC[轻度微细胞贫血],CMP[正常],莱姆病血清学[正常],脑磁共振成像(MRI)[可能继发于脱水的轻度沟突出],第一次约3周后重复脑MRI[正常],腰椎穿刺(LP)开压[正常],脑脊液(CSF)显微镜和化学[正常],脑脊液自身免疫图谱[正常],脑电图(EEG)[正常],血清自身免疫脑病检查[抗gad 65在0.05阳性],必威2490结果第16天],血清n -甲基d -天冬氨酸(NMDA)抗体[阴性],和m .肺炎血清抗体[IgG和IgM阳性,第3天产生]证实m .肺炎IgM间接免疫荧光试验(IFA)[阳性,第3天结果]。

2.2.治疗性干预措施

在咨询服务中,对患者的诊断和治疗有不同的意见。精神病学引用了病例报告和患者的经验m .肺炎与强迫症相关的感染对阿奇霉素有反应。在他们的建议下,阿奇霉素开始了一个30天的疗程。然而,在第13天停止了这种治疗,因为除了缺乏临床改善外,她在潜在脱水的情况下出现了腹泻。在这个时候,精神类药物并没有开始,以避免混淆对阿奇霉素可能的反应。

心理学家尝试了一个奖励系统来鼓励口服(PO)的摄入,但由于她的仪式干扰导致摄入不足,她继续间歇性地需要体外受精。

住院第9天,精神科医生建议开始静脉注射甲泼尼龙(1.5 mg/kg/剂量),然而,在5天疗程后未观察到临床反应。劳拉西泮在此时被用于躁动和仪式控制。

由于对上述治疗(阿奇霉素、奖励系统、类固醇)缺乏反应,曾考虑静脉注射免疫球蛋白(IVIG),但因全国缺乏而未启动。最终决定尝试血浆置换是在住院的第16天,当抗gad 65被发现阳性。在第一次血浆置换后,她表现出了一些改善——她能够参加万圣节活动(不给糖就捣蛋),她的仪式减少了重复,她的PO摄入量有所改善。她总共接受了五轮血浆置换后,她的冲动才显著下降。舍曲林10 mg,每日住院第23天开始。在住院治疗约一个月后,她最终出院了,并继续与她的门诊心理学家、精神病学家必威2490和儿科医生进行随访。她的门诊精神科医生将舍曲林的剂量增加到15毫克,并每天增加1000-2000单位的维生素D。出院后,她还完成了一个门诊强化行为健康项目。在她出院后的几个星期内,她的冲动和侵入性的想法就完全消失了。

3.讨论

我们的病人呈阳性肺炎支原体IgM和IgG在近期上呼吸道感染(URI)的背景下,提示有一个前因m .肺炎感染。医学文献描述了相关的病例报告m .肺炎患有急性发作的强迫症和其他神经精神障碍[56].她的抗gad 65抗体也呈阳性,据报道,这种抗体与γ -氨基丁酸(GABA)传播减少有关,并可导致癫痫发作、焦虑加剧、行为变化和脑炎[7].然而,抗gad 65水平> 20对脑炎有较高的阳性预测价值,其0.05水平不太可能具有临床意义[8].

尽管接受了13天的疗程,她对阿奇霉素没有反应。我们假设她没有动过m .肺炎出现感染,使抗生素无效,但可能经历了感染后过程的形式m .肺炎全身antineuronal抗体。

她还接受了类固醇治疗,但效果甚微。据估计,类固醇可使抗体产生减少10- 20% [9],这可能不是产生临床反应的适当最低点。然而,血浆置换的显著反应表明,激发抗体最终被清除,不再发挥其抗神经作用。这种改善是否次要于清除m .肺炎-相关抗体或抗gad 65抗体尚不清楚。

我们的患者最初诊断为PANDAS/PANS,这是一个有争议的诊断,在医学文献中证据相互矛盾。PANDAS的诊断标准最早于1998年提出[4],并于2012年进一步修订为pan,以纳入没有甲类链球菌感染的病人[10,但都超出了本讨论的范围。

一些作者建议避开PANDAS/PANS,将儿童急性发作神经精神综合征(CANS)作为一个涵盖性术语,特别强调识别潜在病因[11].使用这种方法,任何表现出神经精神症状的儿童的鉴别诊断包括感染、感染后后遗症、自身免疫疾病、药物诱导性、代谢性、创伤性、原发性精神障碍和特发性,我们将其列为临床医生的指南(表1).


感染 代谢 药物 毒素 自身免疫性
细菌性或病毒性脑膜炎、脑炎、急性播散性脑脊髓炎(ADEM) 低血糖,糖尿病酮症酸中毒(DKA),高氨血症,甲状腺功能亢进,甲状腺功能减退,尿毒症 类固醇,抗组胺,抗精神病药,苯环利丁(PCP),甲基苯丙胺,苯二氮卓,抗胆碱能药,大麻,可卡因 有机磷酸盐重金属酒精 门冬氨酸,α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸(AMPA), GABA受体抗体,桥本氏抗体,抗磷脂,系统性红斑狼疮(SLE)

血管 精神病学 特发性
中风,高血压,硬膜下出血,硬膜外出血 主要精神障碍 未发现潜在病因

提出了一份调查清单,以指导临床医生(表2)[11];然而,没有达成共识的文件。因此,临床医生应获得详尽的病史和体格检查,以便制定全面的鉴别诊断、适当的调查和管理计划。对于像我们这样症状严重的患者,需要进行广泛的评估。


脑脊液 脑成像

CBC、CMP、氨、红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)、ASO、抗dnase B、TSH、T4、抗甲状腺球蛋白、抗甲状腺过氧化物酶、尿药物筛查(UDS)、乙醇水平、对乙酰氨基酚和水杨酸盐水平、抗核抗体(ANA)、自身免疫性脑炎量表 细胞计数、差异、葡萄糖、蛋白质、革兰氏染色、细菌和病毒聚合酶链反应(PCR)、自身免疫性脑炎标记、寡克隆条带 视频脑电图,
计算机断层扫描(CT),
核磁共振成像

我们评估的局限性包括缺乏GAS的咽喉培养,这可以说是合适的,因为患者没有URI症状。更重要的是,没有执行ANA,这通常被忽略。这是一项需要考虑的重要检查,因为三分之二的儿童起病SLE患者可出现神经精神症状[12].

在治疗方面,只有在有记录的活动性感染时才应该使用抗生素,例如,m .肺炎.长期使用抗生素会增加药物不良反应的风险,如本例中的情况,以及抗微生物药物耐药性。类固醇、IVIG和血浆置换的使用应在个案基础上确定,并强烈评估每种方式的风险收益比。鼓励机构开发临床路径和多学科团队会议,以确保适当使用上述模式。认知行为疗法(CBT)和选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)是合理的辅助疗法,因为伤害的风险很低。

我们的患者接受了广泛的侵入性诊断检查,进行了几次不成功的治疗,在她的症状好转之前住院了近整整一个月。这是一种严重使人衰弱的疾病,需要更多高质量的研究来充分了解其病理生理学和评估各种治疗方案的疗效。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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  12. S. M. Benseler和E. D. Silverman,“儿童系统性红斑狼疮的神经精神病学介入”,红斑狼疮第16卷第1期。8, pp. 564-571, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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