本机内脏的手术切除，在多聚念珠移植后管理持续腹水

抽象的

多聚念珠移植是弥漫性浮动血栓形成血栓形成患者的选择的治疗。在目前的情况下，我们描述了多聚高度移植后具有持续腹水的患者。患者最初被诊断出患有乳头泄漏，这通过栓塞治愈。当这没有治愈她的腹水时，重新申请证明了至少部分地归因于保留的内脏持续高血压的病因。这与她的天然内脏的切除治愈。这种情况突出了在弥漫性浮动血栓形成血栓形成患者的移植时切除所有拥挤内脏的重要性，术前栓塞技术在协助这方面的效用，以及如有必要的情况下进行延迟切除的能力。

1.介绍

多聚念珠移植越来越普遍[1]．多聚念珠移植的一个指示是弥漫性血液血栓形成血栓形成。在这种情况下，由于肠系膜静脉引流的血栓形成，原位肝移植（OLT）单独改善门静脉高血压，并且由于门岩中的致密血栓和优质的肠系膜静脉而不是肝脏流动到肝脏同种异体移植的血栓，而不是技术上可行的。单一的中心经验表明，多民主体移植导致这些患者中可接受的结果，只要不需要并发肾移植[2，3.]．

在这里，我们向患者报告一种多聚念珠移植（肝，胰腺，小肠），该患者对天然肠系膜血管系统的广泛血栓形成，其术后术语被难治性腹水复杂化，而不是通过淋巴图栓塞或分流程序改善。该患者需要由天然肠系膜静脉系统（包括脾脏，胃，十二指肠和胰腺）排出的器官的手术切除，以完全解决症状。

2.案例介绍

患者为45岁女性，移植前7年因腹痛首次就诊于我中心。最初表现为隐源性肝硬化，需要大容量穿刺。她除了到我们中心做穿刺外，没有接受任何手术。最初的磁共振成像(MRI)显示可能的肠缺血以及血栓形成的门、脾和肠系膜上静脉。在多次手术中切除了约190厘米的缺血性小肠。此时肝活检显示中央小叶缺血损伤和早期纤维化。

她随后接受了经颈静脉肝内门体分流(TIPS)手术，以在她的门肠系膜血栓溶解后继续腹水，这允许执行该手术。尽管全身抗凝，但由于血栓形成，她需要多次修改TIPS。高凝性检查显示狼疮抗凝抗体弱阳性，凝血酶原G20210A多态性杂合，JAK2 V617F突变杂合，血小板计数升高，与原发性血小板增多相一致。

在她入院的医院接受腹水闭塞之前，她在羟基脲保持了一段时间。她还闭塞了她的肝静脉，门静脉的海绵状转化，以及多焦点肝内和脱毛门静脉血栓形成和相关的再生结节（图1）.由于经常性提示闭塞，她被评估并在初始介绍后7年后评估并进行了组合肝脏，胰腺小肠移植。她在那个时间计算的Meld-Na是22.据说，她唯一与她的高凝状态无关的预防植物患者是先前的黑色素瘤和鳞状细胞癌治疗和治愈以及孤独偏执和焦虑。

在移植过程中，遇到了大量的甲腹水。由于重要的抵押船掩盖了胰腺周围的解剖的平面以及她有很少的食管胃部变化（可能指示肠道的足够静脉排水）的事实，所以做出了延迟了原生器的完全去除（胃，胰腺，脾脏）排放到凝结的天然浮虫系统系统中。

采用供体胸主动脉导管引流，与固有的胸上主动脉吻合，移植多脏器。静脉引流是通过血块上方的腔静脉。最终，受者空肠和回肠被切除，并使用Santulli(“烟囱”)回肠造口术进行回肠结肠造口。患者共接受了4单位的填充红细胞、4单位的新鲜冷冻血浆和3单位的血小板。

术后，患者因胆固腹水而难以恢复肠内营养困难。因此，她在全肠外营养（TPN）上排出。本土肝脏的植物病理学表现出严重的实质性充血性和结节性再生增生，具有中心嗜酸性纤维化纤维化。

她的术后病程并发继发于难治性乳糜腹水的多次再入院。术后计算机断层扫描(CT)再次显示脾肿大和大静脉曲张(图2）.她在移植后4个月后经历了丹佛分流安置。虽然这提供了一些救济，但在1.5年来，她需要共有四次修订。由于她的分流器仅在短时间内才能进行专利，追求淋巴图，并识别和栓塞和栓塞（图3.）.然而，手术并没有明显改善她的症状。她接下来接受了手术探查;然而，这个时候的腹水出乎意料地是非乳糜性的，也没有发现直接的淋巴渗漏。

考虑到阴性探查和腹水的非乳糜性和持续性，考虑到残余的portomigenteric高血压是她腹水的潜在原因。在首次移植手术三年后，医生决定继续手术切除她原有的器官，使其引流到原有的阻塞的门肠系膜系统。在准备这个手术时，她的脾被栓塞了。然后她接受了胃远端、十二指肠、胰腺和脾脏的移植。结扎肠系膜上固有近端动脉(供应十二指肠、胰腺和近端空肠动脉分支)。同时结扎胃左动脉远端肝总动脉，以保护胃近端血供。然后，移动明显增大的脾脏和横切胃中体，允许切除十二指肠、胰腺(包括胰后血栓形成的门脉和脾静脉)、脾脏、胃远端、空肠近端和一段短的天然横结肠。利用移植小肠和新的回肠结肠造口建立roux-en-y胃空肠造口，恢复了胃肠连续性。

患者从这种操作中恢复了良好的良好，通过完全解决她现在的非气氛腹水并在术后第16天出院。由于这项操作，患者仅向医院录取仅限于需要内窥镜逆行胆管（ERCP）和一集的胆总管胆管病用保守管理改善的腹泻不适和痉挛性腹痛。

3.讨论

这种情况说明了独特的临床情景，尽管肝移植仍然存在门户高压症。虽然已经描述了在指标多聚心移植时的天然肠系膜器官的完全上部Gi Tract进出，但已经描述了[2，3.]，这种情况发生在我们的机构经验中。术术中依次称重术中重保持一小部分天然内脏的后果，鉴于她的广泛的静脉侧侧侧面的进一步内脏动员的风险。我们的团队推定了完整的腹膜腔将在天然胃和十二指肠中的小程度的门静脉高血压中重新吸收任何流体。在耐火性腹水开发之后，最初关注的是暗层泄漏。在放射性栓塞和解决她的Chyle泄漏后，最终决定将其原生残留的胃，十二指肠，胰腺和脾脏切除，以解决我在原生近端胃肠道中的剩余门静脉高血压。通过减少在天然门静脉/脾血栓脉冲纹周围形成的侧侧的静脉流动，追求脾栓塞以促进天然内脏的植物。最近，包括我们的多个中心已经报告了常规使用主要肠系膜动脉脉管系统（乳糜泻和SMA）的常规栓塞，以防止这种移植手术中经历的临床情景，由于广泛的静脉侧支形成，难以解剖4，5]．

据报道，甲骨质腹水据报道，发病率高达20％[6]．一些移植中心报告了较低的速率（〜7％），术后早期的TPN积极使用，以减少淋巴渗漏，并在几周内报告治疗后腹水的分辨率[7]．尽管TPN支持和口头摄入的初步限制，我们患者的Chyle泄漏的持久性是不寻常的。另外，在栓塞鉴定的暗层泄漏之后，没有立即认识到腹水的持久性不是甲基，但是次腭内膜的毛细血膜高血压。她持久性腹水的两个病因可能导致诊断延迟。

根据乳糜腹水患者的成功报告，我们最初使用了丹佛分流术，因为我们期望腹水在移植后会随着时间的推移而消失[8]．丹佛分流主要描述了门户高血压腹水的管理[9]．然而，与我们的患者一样，这种治疗的难度是低通勤率，这证明了对多重修订的需要[10]．这可能部分是由于所排出的腹水的成分。由于这个原因，这些设备大多用于预期寿命有限或使用时间短的患者，正如该患者最初预期的那样。

我们为术前腹水衍射术前血栓血栓形成的患者提供了一种新颖的患者，虽然她容忍初始移植手术良好，但开发了令人不安的术后腹水。这最终通过栓塞泄漏部位的栓塞并随后去除近端本地腹腔内脏。本报告概述了两节课。首先，它表明腹腔器移植后的持续性乳腹腹水应该通过淋巴系统的放射线检查来研究，并在鉴定时尿液栓塞如果低脂肪饮食和/或TPN未能解决泄漏。其次，在多广处移植的静脉内闭塞时留下腹腔内的小残余物，用于突出闭塞闭塞可以导致持续的腹水。在这些患者中，建议术语考虑天然肠系膜脉管系统的术前动脉栓塞，以促进受影响的内脏的完全切除。延迟切除，虽然不可取，是可行的。

缩写

CT：	计算机断层扫描
ercp：	内镜逆行cholangiopancreatogram
MELD-NA：	终末期肝病模型 - 钠
MRI：	磁共振成像
肝移植:	原位肝移植
尖端：	古典肝内portosystemic分流器
TPN:	全肠外营养。

数据可用性

可根据要求提供数据。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

BIS，ASB和DLS都有助于以下案例报告的概念，设计和介绍。

致谢

作者谨此感谢Duke Group为腹移植成果研究（Gator），以支持该项目。

参考

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移植的病例报告