顺行混合烟囱TEVAR内移植治疗钝性主动脉损伤患者:一个具有挑战性的病例，技术成功但结果不利

摘要

胸部血管内主动脉修复术(TEVAR)是一种改良的主动脉治疗方法，尤其适用于外伤性主动脉损伤(TAI)患者。主动脉弓TAI的常规修复在技术上要求很高，因为它需要体外循环和深低温骤停，仍有大量并发症。尽管近年来血管内技术有所改进，但许多患者由于解剖结构不利而被排除在血管内修复之外。为了增加血管内修复的可行性，可能需要辅助的开放解剖外旁路，以提供足够的近端着陆区。有几种方法，如烟囱技术、混合技术和开孔或支状支架移植，已被提出作为保留主动脉上支的选择，每种方法都有自己的优点和缺点。我们在此报告一位具有复杂解剖特征和钝性主动脉损伤的患者，由于严重的外周动脉疾病，不能进行标准的逆行输送，他通过升主动脉行了顺行烟囱支架移植。在这个病例中，值得注意的是，两个支架都是通过升主动脉顺行放置的。

1.简介

创伤性主动脉损伤发生在2%的胸部钝性创伤病例中，被认为是危及生命的情况[1］．TAI的主要原因是减速损伤时活动主动脉弓对固定胸降主动脉的运动。在解剖学上可行且机构资源可支持的情况下，倾向于血管内修复[2］．支持使用TEVAR的临床和解剖学特征需要多发性严重损伤或合并症，预期寿命有限，病变局限于远端弓或降主动脉。同样，由于严重的胸部或肺部损伤，患者可能不能忍受单肺通气，这是开放手术所要求的。

偶尔，当涉及到主动脉上血管时，使用开孔定制的移植物。这些支架移植必须基于患者的个体解剖结构，因此非常耗时，限制了它们在紧急情况下的应用。联合混合技术(包括血管内和外科)变得流行，提供了拱门改道的可能性，不需要体外循环和低温停搏。我们在此报告一例患者的外伤性主动脉横断位于LSA的起源，由于左臂缺血需要立即进行LSA血运重建。我们的工作的独特之处在于，由于股动脉和髂血管的多发动脉粥样硬化病变，在部分胸骨切开术后，降主动脉和LSA的移植物均经升主动脉顺行放置。

2.病例报告

一名79岁男性，患有慢性阻塞性肺病和外周动脉疾病，在没有戴头盔的情况下独自骑摩托车发生事故后，被诊断为主动脉横断，从二级医院转移到我机构。在到达我们的急诊室时，患者感到困惑，并抱怨胸部疼痛，特别是深呼吸加剧。体检显示生命体征稳定:血压(BP)， 122/74 mmHg;脉搏率，98/min;呼吸频率，20次/分钟。入院时格拉斯哥昏迷评分为8，所以他一到医院就插管了。他的伤包括蛛网膜下腔和硬膜下出血，枕骨骨折，下颌骨骨折，肋骨骨折伴双侧肺挫伤，左侧血胸，以及左侧股骨骨折。插入胸管时失血量为400毫升，此后稳定在700毫升。ct血管造影(CTA)三维重建图像显示内膜损伤伴主动脉周围血肿(二级主动脉损伤)。它位于左锁骨下动脉的起始处(图1)．建立了一个多学科创伤小组方法。

由于我们的机构没有内移植，骨科医生稳定了股骨，然后，我们开始治疗严重的主动脉损伤。幸运的是，患者血流动力学稳定。在手术室内活动c臂进行抗冲动治疗。病人被置于仰卧位。主动脉造影是通过经皮置入的经肱动脉导管进行的，以确认解剖结构并确定设备的着陆区域。由于双股动脉和左髂动脉均有多发动脉粥样硬化病变，故行右髂动脉腹腔外暴露术。在腹股沟韧带上方平行2cm处切口，从直肌鞘外侧边缘延伸至髂前上棘头侧2cm处。显露髂外动脉后，发现由于血管严重钙化，导丝无法在胸降主动脉内推进。我们决定进行部分胸骨切开术，以顺行方式将支架移植物放置到适当的位置。

在完成部分胸骨切开术，降低血压后，在升主动脉上放置部分夹钳，并将8mm Goretex薄壁环形移植片端侧吻合于主动脉(图2)．在环形移植物中放置通路鞘，并在透视引导下通过鞘将导丝从升主动脉推进至降主动脉。符合Gore TAG的支架移植 通过在坚硬的导丝上前进来定位(伦德奎斯特)。其位置经反复主动脉造影术确认，尤其是在LAO 30投影中。在设备部署之前，再次降低患者的血压，以减少动脉冲动，并最大限度地减少部署过程中可能出现的错位。然后展开该装置，行完全性主动脉造影术以确认内移植血管通畅，并成功排除横断面(即无内渗漏)。然而，LSA被覆盖，动脉脉搏消除，左手氧饱和度降低。四肢变得苍白和寒冷，因此决定在覆盖的LSA中放置额外的Gore Viabahn Endoprosthesis 10mm × 10cm(图3.)．动脉脉搏和氧饱和度立即恢复。移除导丝和导管套，修复动脉切开术。经食管超声心动图和血管造影术结合使用，精确定位和部署装置。

随后，患者被送入ICU进行深度镇静和呼吸机管理。术后CTA显示支架移植位置合适，左臂血流充足(图4)．在POD 10上，患者氧合恶化，出现化脓性痰伴发热。因此，我们得出了呼吸机相关肺炎(VAP)的诊断和他的PaO₂/ FiO₂比率恶化，出现多器官衰竭。他因严重急性肾损伤需要持续静脉-静脉血液滤过。最后，患者在POD 22死亡。

在这例患者中，由于创伤性脑损伤，我们在支架移植部署期间未使用抗血小板药物或肝素。

3.讨论

钝性主动脉损伤靠近左锁骨下动脉起始点(< 2cm距离)的患者应有意覆盖该血管。大约20%的病例需要该手术，且通常耐受良好[3.，4］．然而，LSA的完全覆盖增加了中风(1.2%)、左上肢缺血(4%)和需要额外手术的患者(2.9%)的发生率[5］．缺血性病变和椎基底动脉功能不全通常与左椎动脉有关 毫米(6］．脑卒中可出现在左侧椎动脉占优和冠状动脉偷窃综合征患者的情况下，患者的左乳内冠状动脉搭桥术。当在其覆盖前行颈动脉锁骨下搭桥术进行LSA血运重建时，未发生卒中、肢体缺血、脊髓缺血、内渗漏或死亡(混合手术)[7］．极少数情况下，患者可能会在后来出现使人虚弱的手臂跛行症状，这时，可以进行选择性解剖外手术。如果胸主动脉被广泛覆盖，既往有开放性或腔内动脉瘤修补史，或存在髂内动脉粥样硬化病变，有截瘫的潜在风险，应行脊髓引流术[7- - - - - -12］．

混合主动脉修复通常是逐渐完成的。第一步是使用开放方法绕过供应大脑或左上肢的关键血管，这些血管随后将被支架移植覆盖。这通常被称为“去分支”过程。然而，主动脉弓开放式修复仍然是“黄金标准”，但混合修复是一种可接受的替代方案。当该设备部署在2区(左颈总动脉起点远端，锁骨下动脉近端)时，在设备定位之前，解剖外LCCA-LSA旁路或将LSA转位到LCCA中就足以安全密封内移植。一个实质性的替代混合方法是使用开窗或烟囱移植。

烟囱移植技术允许着落区扩大到主动脉弓的适当位置，以安全密封受损壁。与其他定制设备相比，这些内植物更便宜，更简单，并且在紧急情况下被提出，因为没有必要进行以前的设备定制。烟囱内植为LSA提供充足的血液流动，防止脊髓缺血和上肢缺血。该手术可应用于各种场合，如有显性椎动脉及严重右椎动脉粥样硬化者，先天性右椎动脉发育不良者，左乳内动脉(LIMA)移植者，左臂透析通路者[13］．通常情况下，如果病变位于足弓外弯曲的LSA附近，则会发生Ia型内渗漏[14］．显然，主动脉装置的径向支撑力与烟囱移植物的开放程度呈正相关。主动脉内膜移植的近端着陆区必须位于LSA的起源处;否则，主移植物迁移与LCCA闭塞或烟囱移植物塌陷可能是明显的[15］．因此，烟囱移植物的开放性受到主动脉支架移植物近端尖端与LSA起源之间距离的影响。这两种装置的完美部署是烟囱支架的近端超出近端主动脉支架移植物约1厘米。必威2490

在难以进入股血管和髂血管的紧急情况下，我们在这里介绍的升主动脉顺行支架移植被证明是一种可靠的选择。由于足弓操作，预计会出现栓塞并发症，但幸运的是，它没有发生。考虑到他的合并症和创伤性损伤，我们的患者不适合进行开放式手术修复，采用顺行技术进行血管内修复。据我们所知，这是第一次报道在TAI中通过升主动脉进行烟囱移植物的顺行植入。几个小组已经发表了经左心室经根尖入路治疗升主动脉急性和慢性病变的小系列文章[16，17］．在选定的患者中，技术上的成功是有希望的[18］．然而，他们都没有进行顺行烟囱移植。

其他已报道的顺行植入术有经右锁骨下标准切口的腋窝入路和深循环停搏时采用象鼻手术的直接主动脉置入术[19］．由于患者数量较少，因此需要在更大人群中进行研究，以证明顺行技术的有效性。从现有报道来看，神经并发症在顺行混合入路中频繁出现(0%-25%)[20.- - - - - -23］．这不是我们第一次使用顺行定位，但这是我们第一次尝试顺行放置烟囱移植物。不幸的是，由于与支架移植无关的并发症，患者在手术后22天死亡。其余病例将在后续工作中报道。

4.结论

对包括钝性主动脉损伤在内的许多主动脉病变，混合手术与顺行支架移植物部署似乎是一种有前途的治疗方法。少量报道的病例和最终的神经并发症表明有必要进一步改进以提高该技术的安全性。

利益冲突

作者声明，这篇文章的发表不存在利益冲突。

作者的贡献

DD、EF和FF提供案例。GM参与了文献检索。EF撰写了手稿。ZP和KC进行放射诊断。DD、CN、EF放置支架。KE对手稿进行了修改。

参考文献

1. T. C. Ungar, S. J. Wolf, J. S. Haukoos, D. S. Dyer和E. E. Moore，“推导出一种临床决策规则，以排除机动车碰撞后钝性胸部创伤患者的胸主动脉成像。”创伤杂志第61卷，no。5, pp. 1150-1155, 2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. N. Fox, D. Schwartz, J. H. Salazar等，“钝性外伤性主动脉损伤的评估和管理:来自东部创伤外科协会的实践管理指南，”创伤护理杂志，第22卷，no。2，页99-100,2015。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. S. a . Rahimi, R. C. Darling III, M. Mehta, S. P. Roddy, J. B. Taggert和Y. Sternbach，“在复杂损伤患者中，血管内修复是一种安全的方法。”血管外科杂志第52卷，no。4, pp. 891-896, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. J. C. Parodi, J. C. Palmaz和H. D. Barone，“经股动脉腔内移植治疗腹主动脉瘤”，血管外科年鉴，第5卷，no。6，第491-499页，1991。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. a . H. Sepehripour, K. Ahmed, J. a . Vecht等，“外伤性主动脉损伤血管内支架植入术中左锁骨下动脉的管理——一项系统综述。”欧洲血管与血管内外科杂志，第41卷，no。6, pp. 758-769, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. F. J. Schlösser, H. J. Verhagen, P. H. Lin, E. L. Verhoeven, J. A. van Herwaarden，和F. L. Moll，“既往腹主动脉瘤手术后TEVAR:增加神经功能缺损的风险。”血管外科杂志，第49卷，no。2, pp. 308-314, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. R. McWilliams，《血管外科的争议与更新》Edizioni Minerva Medica，第21卷，no。2、2014。视图:谷歌学者
8. B. W. Ullery, J. Quatromoni, B. M. Jackson等，“肋间动脉闭塞对胸椎血管内主动脉修补术后脊髓缺血的影响”，血管和血管内外科，第45卷，no。6, pp. 519-523, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. C. J. Keith Jr.， M. A. Passman, M. J. Carignan等，“胸主动脉内膜移植术后选择性腰椎引流的方案实施”，血管外科杂志，第55卷，no。1, pp. 1 - 8,2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. P. Amabile, D. Grisoli, R. Giorgi, J. M. Bartoli和P. Piquet，“胸主动脉支架移植修复中脊髓缺血的发生率和决定因素”，欧洲血管与血管内外科杂志，第35卷，no。4, pp. 455-461, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. J. Buth, P. L. Harris, R. Hobo等人，“胸主动脉病变血管内修复相关的神经并发症:发生率和危险因素。一项来自欧洲动脉瘤修复支架/移植技术合作组织(EUROSTAR)注册的研究，”血管外科杂志，第46卷，no。6，第1103-1111页。e2, 2007年。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. A. T.张，A. Pochettino, M. L. McGarvey等人，“下行胸主动脉瘤血管内支架修复术后截瘫风险的管理策略，”胸外科年鉴，第80卷，没有。4, pp. 1280-1289, 2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. G. Piffaretti, G. Mariscalco, C. Lomazzi等，“胸主动脉瘤内移植修复术后内渗漏的预测因素。”胸外科和心血管外科杂志，第138卷，no。4, pp. 880-885, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. B. Gehringhoff, G. Torsello, G. A. Pitoulias, M. Austermann和K. P. Donas，“烟囱移植在主动脉弓病变中涉及主动脉弓上支的应用”，血管内治疗杂志，第18卷，no。5, pp. 650-655, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
15. S. MacDonald, a .张，R. Sidhu, P. Rheaume, S. M. Grenon和J. Clement，“通过跳动心脏左心室尖进行血管内动脉瘤修复”。血管外科杂志，第49卷，no。3, pp. 759-762, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. H. Uthoff, L. Garcia-Covarrubias, S. Samuels, J. F. Benenati, N. L. Moreno和B. T. Katzen，“经根尖血管内主动脉修补术治疗复杂主动脉病变”，胸外科年鉴第93卷，no。5，页1735-1737,2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
17. W. Y. Szeto, W. G. Moser, N. D. Desai等人，“经根尖部署血管内胸主动脉支架移植治疗升主动脉假性动脉瘤”，胸外科年鉴，第89卷，no。2, pp. 616-618, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
18. E. E. Roselli, E. G. Soltesz, T. Mastracci, L. G. Svensson和B. W. Lytle，“顺行输送支架移植治疗复杂胸主动脉疾病”。胸外科年鉴，第90卷，no。2, pp. 539-546, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
19. W. Zhou, M. Reardon, E. K. Peden, P. H. Lin和A. B. Lumsden，“高危患者复杂胸主动脉瘤的混合手术方法:手术挑战和临床结果，”血管外科杂志，第44卷，no。4, pp. 688-693, 2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
20. H. M. Saleh和L. Inglese，“主动脉弓动脉瘤的外科和血管内联合治疗”血管外科杂志，第44卷，no。3，第460-466页。e1, 2006年。视图:出版商的网站|谷歌学者
21. E. Weigang, J. Parker, M. Czerny等人，“主动脉弓去分支后的血管内主动脉弓修复”，胸外科年鉴，第87卷，no。2, pp. 603-607, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
22. H. Schumacher, D. Bockler, H. Bardenheuer, J. Hansmann和J. R. Allenberg，“血管内主动脉弓重建伴症状性破裂和夹层:8例高危患者的早期经验”血管内治疗杂志，第10卷，no。6, pp. 1066-1074, 2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
23. G. Matalanis, M. Durairaj和M. Brooks，“一种不需要体外循环的主动脉弓支转位和顺行支架置放的混合技术，用于完全弓修复。”欧洲心胸外科杂志，第29卷，no。4, pp. 611-612, 2006。视图:出版商的网站|谷歌学者

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