应用射频消融导管进行静脉造影和选择性消融治疗术后复发性静脉曲张

摘要

术后静脉曲张复发(REVAS)是一个常见的问题，没有确定的治疗方法。超声检查是鉴别引起REVAS的静脉来源的一种困难方法，特别是在大腿粗大的肥胖患者中。在这里，我们报告一例64岁的肥胖患者，她之前接受了右大隐静脉的静脉消融术。患者因REVAS出现右腿肿胀和静脉溃疡。超声检查因患者大腿粗，REVAS来源不明，但静脉造影显示为功能不全穿支静脉(IPV)。采用射频消融导管选择性消融IPV。我们可以选择性地消融目标静脉这样就不会消融深静脉。患者术后2年无症状，静脉曲张无复发。静脉造影比超声检查能更好地显示REVAS的来源。选择性消融术在肥胖患者中尤其有效，因为该类患者难以通过超声检查识别和获取REVAS的来源。

1.简介

复发性静脉曲张是慢性静脉疾病患者术后常见的问题，即术后复发性静脉曲张。据报道，REVAS的发病率在20%至80%之间[1- - - - - -4]，目前还没有确定治疗方法。研究表明，REVAS与多种病因引起的穿孔、新生血管和复发性大隐静脉功能不全有关[5，6］．通过超声检查很难确定REVAS的来源，特别是在大腿粗的肥胖患者中。在此，我们报告一例肥胖患者的REVAS，其原始静脉在超声检查不清楚。患者成功使用静脉造影和选择性消融(VSA)技术和射频消融(RFA)导管对目标静脉进行了静脉内热消融(EVTA)。VSA技术所采取的步骤如图所示1．REVAS患者有因大隐静脉(GSV)功能不全而行静脉曲张手术史(图1(一))．病人被置于福勒的位置。我们使用ClosureFAST™(最初由美国加州VNUS技术公司生产，现由美国美敦力公司生产)RFA导管。RFA导管有一个管腔，因此可以引入0.025英寸的导线来选择和穿过目标静脉，将导管推进导线，并从管腔中冲洗造影剂。对比剂用生理盐水稀释5倍。我们将鞘引入膝关节轴静脉，并进行静脉造影以识别与REVAS相关的原始静脉(图1 (b))．随后，我们通过超声检查确认穿孔有返流。在静脉造影和透视指导下，导线通过IPVs交叉至股静脉(FV)(图1 (c))．RFA导管通过导线推进至FV(图1 (d))，然后将电线拔出。我们慢慢收回RFA导管，并将其尖端调整到FV和穿支静脉之间的边界，同时与导管管腔进行对比(图1 (e))．我们在超声引导下行肿胀局麻(TLA)，选择性消融靶静脉，最终拔出导管和鞘(图1 (f))．该过程由心血管内科医生在导管实验室进行。我们在局部麻醉和轻度镇静的情况下进行了这项技术。

2.案例展示

64岁女性，身高155厘米，体重120公斤，BMI 50公斤/米²2017年11月出现右腿反复静脉曲张、踝关节肿胀、色素沉着、右大腿下静脉溃疡史(临床、病因、解剖和病理临床分型C5EpApPTPVr [7])。她的药物是钙阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和胰岛素。此前，在2010年，她曾在同一条腿出现有症状的静脉曲张。超声检查显示右侧GSV反流，其他静脉无反流。她在另一家医院因GSV接受了EVTA治疗，并因表面静脉曲张接受了穿刺静脉切除术。第一次手术后，她一直穿着弹力丝袜，但从2012年开始就不再穿了。2017年，她出现了1年的腿静脉曲张复发史。超声检查显示先前消融的GSV已经萎缩。她的膝盖轴静脉似乎有回流，但由于她的大腿粗，超声评估不清楚反复静脉曲张的来源。因此，我们进行静脉造影以确定REVAS的来源。 Venography showed the IPV connected to her axial vein (Figures2(一个)而且2 (b))，随后超声检查证实IPV有返流。因此，我们决定烧蚀引起REVAS的IPV。我们从轴静脉穿过0.025的导线到FV(图2 (c))，并通过导线将RFA导管推进至FV(图2 (d))．我们收回RFA导管，并将其尖端调整到FV和IPV之间的边界，同时在透视指导下与导管管腔进行对比(图)2 (e)而且2 (f))．我们进行了TLA和随后从IPV到轴静脉的消融。术后1天出院，无深静脉血栓形成、肾损害及其他并发症。手术后，她已经穿了一年的弹力丝袜。2年后，她仍然没有任何症状，静脉曲张也没有复发。随访1年和2年超声检查显示，消融后的IPV已萎缩，无深静脉血栓形成和任何静脉回流。

3.讨论

静脉造影可使引起REVAS的复杂静脉可见。在静脉造影的指导下对引起REVAS的IPV进行选择性消融是本例肥胖患者的有效选择。

静脉造影使与REVAS相连的复杂静脉清晰可见。治疗功能不全的浅静脉后复发的常见原因是IPVs。穿支静脉在动脉附近，但其解剖结构是可变的。这种变异性在供血不全引起明显扩张和弯曲后更为明显，可能使穿支静脉难以通过超声识别，通过超声评估EVTA难以进入[8］．先前的一项研究显示，病态肥胖( ）预测了包括USGS和EVTA在内的所有模式下穿通器闭合的失败[9］．这可能意味着超声图像没有提供足够的评估，因为静脉被病人的粗大腿所掩盖。在肥胖患者中，使用静脉造影诊断REVAS来源比超声诊断更清晰。在没有超声专家和超声设备的情况下，静脉造影是诊断引起REVAS的静脉来源的一种有用的替代方法。对比CT (Contrast computed tomography, CT)作为另一种评估手段，可用于评估IPVs的起源，但静脉造影(venography)比对比CT使用更少的造影剂即可看到IPVs。此外，程序性静脉造影使我们能够实时评估血管。

VSA技术已被建议作为由IPVs引起的REVAS的治疗方案。IPVs在慢性静脉充盈和溃疡的发展中发挥重要作用[10，11］．然而，重做手术治疗IPVs引起的REVAS尚未建立，因为它在技术上具有挑战性，耗时，并与较高的并发症风险相关[12］．由于RFA导管具有管腔，因此可以通过静脉造影将RFA导管从管腔通过导线向目标静脉推进。我们可以选择性地消融目标静脉，而不是在FV内这样做，因为RFA导管在静脉对比的同时被抽出。VSA技术是一种侵入性较小的手术，比筋膜下内镜下穿支静脉手术花费更少的时间，后者用于导致静脉曲张的穿支，并且不需要患者接受全身麻醉。超声引导硬化治疗(USGS)是治疗IPVs引起的REVAS的另一种经皮方法。USGS在穿孔器闭合和伤口愈合方面显示出了希望，但成功率差异很大[13］．先前的研究报道，RFA优于USGS的穿支关闭，术后未出现新生血管。［14］

4.结论

我们成功地在静脉造影指导下使用RFA导管对引起REVAS的IPV进行了选择性消融。当超声检查无法评估REVAS结构时，静脉造影对肥胖REVAS患者尤其有效。VSA技术应被认为是诊断和治疗REVAS的一种治疗选择。

同意

发表照片需获得患者的书面许可。

利益冲突

作者声明，这篇文章的发表不存在利益冲突。

致谢

我们要感谢石田圭佑、平良麻理、今木美纪、笠原雅、菊池由纪、斋藤茂以及仙台口生医院的医务同事们对我们的有益支持。

参考文献

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14. B. Kianifard, J. M. Holdstock和M. S. Whiteley，“射频消融(VNUS闭合)一年内不会导致腹股沟新血管形成:病例对照研究结果。”外科医生，第4卷，no。2，页71-74,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者

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