医源性完全横切右颈总动脉伴节段性血管丢失的经验教训

摘要

颈动脉损伤发生率为5-6%。完全横断在民用实践中是罕见的，最常是由于穿透伤。完全横断作为一种医源性并发症是罕见的。我们提出一个病例，我们需要修复一个完整的横断颈动脉节段损失发生作为一个医源性并发症在甲状腺切除术。既往未见此类医源性并发症的报道。本病例在处理过程中获得的经验教训如下:(1)外科医生应尽早呼救，(2)多学科方法确保所有选择都得到考虑，(3)坚持近端和远端控制的手术原则，(4)始终使用非创伤性钳控制血管，(5)应尝试血流恢复，最后选择颈动脉结扎。

1.简介

颈动脉(CA)损伤发生率为5-6%，颈穿透性创伤[1，2］．损伤模式可能不同，从低速创伤的切向撕裂伤到高速弹丸的完全横切伤。完全横断在民用实践中是少见的。

我们最近处理了一例完全横切和节段性CA丢失的患者。既往未见此类医源性并发症的报道。我们讨论学到的教训。

2.个案报告

随叫随到的外科团队，由一名顾问外科医生领导，被叫到手术室，那里有一名79岁的妇女在甲状腺切除术期间CCA受伤。一名路过的看门人试图用止血钳止血60分钟后请求帮助。

在手术现场，我们发现了部分活动的右甲状腺叶。住院医师完全切除了一段6厘米长的CA，并在横断端使用止血钳。近端有一根CA(图1)，由于止血钳不受控制而造成多处撕裂伤(图2)．需要胸骨正中切开术以达到适当控制胸骨锁骨关节后面的受伤CA。在这一点上，暂时的血流恢复是不可能的，因为没有足够的颈动脉近端放置血管分流。此时CA夹持60分钟，已记录1l失血量。

采用先前描述的技术迅速行胸骨正中切开术[3.］．当血管钳应用于右头臂干和锁骨下动脉时，实现了近端控制。如此大的片段丢失，需要插入嫁接或转位来恢复连续性(图3.)．在没有聚四氟乙烯的情况下，考虑采用反向插入式隐静脉接枝。

主治麻醉师和外科医生进行了短暂的多学科讨论，强调了现在的情况:脑灌注缺失150分钟，失血量2l，短暂性低血压和代谢性酸中毒。对于不稳定的酸中毒患者，介入移植是不值得冒险的，这是一个共识。因此，切除近端残端(图4)，两端结扎(图5)．

患者持续收缩力依赖5天，10天后行气管切开术。停用镇静后，观察到左侧偏瘫，CT脑证实为右侧枕叶梗死。经过长时间的住院治疗和高强度的门诊康复，患者的神经系统完全恢复，可以通过附加链接https://onedrive.live.com/?authkey=%21AIvmiJK7lTTkrBk&cid=963EC1774FD012B0&id=963EC1774FD012B0%21990&parId=963EC1774FD012B0%21186&o=OneUp观看补充视频。

右侧总CA起源于胸锁关节和头侧后的头臂干分叉处，终止于甲状腺软骨(C4椎体)，在那里分叉为内CA和外CA。在甲状腺切除术中有损伤的风险。当预期有高损伤风险时，将血管外科医生作为多学科团队方法的一部分可能是谨慎的。

由于脑血管缺血和气道受压，这些损伤尤其具有破坏性。多位作者记录了在军事实践中CA损伤后的高死亡率，如表所示1［4- - - - - -7］．据报道，在民间实践中受伤较轻，死亡率也较低[2，8- - - - - -24］．

可以合理地预期，医源性手术损伤甚至会更轻，因为(1)其性质确保了低能量损伤，(2)患者已经麻醉，(3)气道已经控制，(4)损伤因出血而立即被识别，(5)颈部已经暴露以便修复。我们通过检索Pubmed、Medline、EMBASE和谷歌Scholar数据库来评估医源性CA损伤:医源性、外科手术、颈总动脉、颈内动脉、横断、损伤、穿透、创伤、节段丢失、修复和结扎。我们只纳入开放颈部手术中医源性损伤的患者，排除了经皮血管导管术中医源性针或鞘损伤、鼻内窥镜手术中医源性损伤、辐射诱导损伤和化学相关损伤的患者，因为这些损伤的处理不同。我们的文献检索返回了由Dorobisz等人发表的22个病例[25Zhang等人于1999年至2004年对35例患者进行了系列研究[26］．数据如表所示2．医源性CA损伤合并脑卒中发生率为19.3%，死亡率为10.5%，低于穿透性损伤。

显然，医源性损伤通常发病率较低，但损伤严重程度也会影响结果。显然，一个切向撕裂伤的病人比一个有节段损失的横断的病人有更好的结果。经过详细的文献检索，我们无法找到另一篇医源性完全横断伴节段丢失的报道。

这个病例开始是一个切向撕裂，这应该很容易管理，当遵循手术原则。一个常见的错误是，缺乏经验的外科医生在动脉出血时慌张，使用创伤钳来控制出血。这应该强烈地阻止，因为它会损害脆弱的动脉壁和扩大损伤。在我们的病例中，创伤钳将损伤延伸到纵隔，并要求开胸手术。经验不足的外科医生应该尽早寻求适当的帮助。

非创伤性血管钳控制后，切向撕裂应主要使用小口径单丝缝合线与圆体针修复，注意缝合线的放置，以避免抬高内膜瓣。虽然完全切除后通常会有血管回缩，但仍可实现无张力的一次吻合。随着节段丢失，外科医生现在需要处理(1)动脉收缩，(2)失控的出血，(3)连续性丧失，(4)延长的脑缺血，(5)可能的移植血管重建术。

有两种选择:血管结扎或血流恢复。血流恢复带来的脑血管缺血发生率最低[2，15，17，19，20.]并且可以通过端到端吻合、静脉间置、PTFE移植或动脉转位来实现[2，24- - - - - -26］．修复的选择取决于损伤的类型。当吻合线处于张力下，导致吻合口爆裂和/或假性动脉瘤形成时，端到端修复通常是不可能的。间接性移植是经常需要的，在准备间接性移植时应考虑血管分流。该分流器提供了脑血管灌注，减少了卒中的发生率，但其应用尚无明确的共识[1,21,24，]。大多数建议都是从颈动脉内膜切除术中推断出来的，许多权威机构在脑电图变化和闭塞试验的指导下使用选择性分流术[27- - - - - -29］．在我们的病例中，分流是不可能的，因为近端控制无法建立。

静脉介入是修复节段性缺损的首选方法[25］．但是PTFE的介入避免了需要解剖，收获和准备静脉移植物，从而减少缺血时间。Ugurlucan等[30.]描述了在左锁骨下和普通CA闭塞患者的左右外CA间成功使用假体旁路。这可能是我们病例的一种选择，但近端控制和止血仍将优先。

其他的选择是颈动脉转位。Bounds等[31将一个CA植入对侧共同CA。锁骨下移位[32，33或椎动脉[34]也被描述为闭塞性疾病和偷综合征。然而，大的节段丢失不允许无张力吻合术所以在这个病例中这些都不是选择。

结扎应作为损伤控制手术的最后手段，因为它与高死亡率和中风有关[2，7，24，25］．大多数权威人士认为，II区损伤只应在以下情况下进行结扎:持续性低血容量性休克、独立预测不良预后的严重相关损伤(如脑枪伤)、优先维持生命的多个相关损伤，或已形成的缺血性梗死[2，7，21］．结扎的其他适应症(与外科医源性损伤无关)包括术前CT显示的严重脑水肿，昏迷6小时，血管造影证实闭塞的患者神经系统正常[1，2，7］．由于长期缺血，持续低血压，严重的代谢性酸中毒，以及需要开胸近端控制，我们进行了结扎。

我们回顾了上述研究的原始数据，特别列出了数据可用的CA结扎患者的结果(表3.)．急诊结扎同侧CA的死亡率为21%，术后中风率为39%。在这种情况下，由于ICA很少背部出血，我们预计术后神经功能缺损。

在过去的20年里，通过血管内手术治疗CA损伤的数量有了显著的增长[35- - - - - -38］．然而，由于大节段损失，在这种情况下，大多数血管内入路不适合。Starnes和arthur描述的一种血管内操作[37是值得考虑的。他们建议使用血管内球囊形成腔内阻塞以控制出血，从而实现有控制的探查[37］．在我们的案例中没有考虑这种选择，可以认为这可能避免了通过开胸来达到控制的需要。一个进一步的论点可能是，不开胸的控制可能促使我们重新考虑动脉转位。这突出了另一个重要的教训:即使在经验丰富的人，治疗选择可能会被忽视，加强沟通和多学科团队方法的需要。

3.结论

医源性CA损伤不常见完全横断。重要的是要坚持手术原则近端和远端控制，使用非创伤钳和适当选择缝合线，早期求助和多学科团队的方法。血流恢复可采用一次吻合、间置静脉移植、聚四氟乙烯移植或动脉转位。现代血管内技术也可能在某些病例中发挥作用。

数据可用性

所有数据由通信作者存储在一个电子数据库中，并可根据要求提供。

的利益冲突

作者没有竞争的利益声明，这可能作为利益冲突。

致谢

作者希望感谢Anamika Naraynsingh女士对该手稿中的艺术作品/插图的帮助。

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