血管内动脉瘤修复后的主动脉肠瘘

摘要

摘要主动脉肠内瘘是腹主动脉瘤血管内修补术后罕见的并发症。然而，这一并发症有显著的发病率和死亡率。患者可表现为消化道出血、发热或慢性感染的非特异性特征。标准的管理方法是体外解剖分流和完全移植解释。

1.介绍

腹主动脉瘤的血管内修补术是开放性修补术的一种替代方法，特别是对高危患者。主动脉肠瘘(AEF)是一个众所周知的并发症，但这是很少报道后的血管内修复。我们提出一个73岁的男性病人谁接受血管内修复肾下AAA，这是一个复杂的AEF和移植物感染。他接受了腋窝-双股分流术和移植解释，但最终死于多种术后并发症。

2.情况下

一位因憩室病随访的73岁患者偶然发现肾下AAA，最大前后径5.5厘米。他正在接受2型糖尿病、高血压和高胆固醇血症的治疗。2016年7月，他接受了血管内修复动脉瘤使用分叉的主动脉支架移植系统。他的恢复很顺利，手术后3天出院。后来，他失去了后续工作。

2019年8月，患者因严重malaena再次入院。上、下消化道内窥镜检查均未发现急性出血的原因。

2019年10月，患者出现发烧伴有寒战和身体僵硬，需要再次入院。血液检查显示高CRP和ESR的中性粒细胞白细胞增多。对感染源进行了详尽的调查，但所有调查均为阴性。尽管使用了广谱抗生素，但仍持续发烧，炎症标志物仍然升高。

在同一住院期间，他出现突然发作的疼痛和左下肢无力，腘窝和脚蹬脉搏消失。怀疑为急性肢体缺血(ALI)，行腹部CT造影及下肢血管造影。左侧腘动脉局部充盈缺损，远端血流不佳。CECT腹部显示5.7厘米大小的肾下AAA和主动脉内支架移植。动脉瘤囊内可见多个气室(图1）.后侧可见造影剂填充，提示因腰动脉未闭导致II型血管内膜渗漏。考虑到上消化道出血的病史和支持支架感染的影像学表现，我们作出了AEF的诊断。

最初，他接受了左侧腘窝栓塞切除术以恢复肢体灌注。提取的栓子培养产生了大肠菌群的生长。这表明受感染的动脉瘤囊有脓毒性栓塞。

在栓塞切除术后1周，他被安排去解释感染的内移植物。首先，使用左侧腋窝动脉作为流入血管，采用6mm PTFE移植物进行腋窝-双股旁路术。进行了中线剖腹手术，动脉瘤的颈部被界定。3例患者之间均有瘘管连接^{理查德·道金斯}十二指肠和肾下主动脉的一部分。该束似乎与未被内移植物覆盖的真正的主动脉腔相通。钳夹于双侧髂总动脉和肾下主动脉。行主动脉纵切开术。移植物的髂骨被拔出。用剪刀剪开锚钩，将近端移植物与主动脉壁相连，拔出近端移植物(图)2）.缝合主动脉残端和髂动脉残端。用30聚乙醇酸缝合修补十二指肠壁缺损。术中失血量5 L。患者被转移到重症监护病房，术后未进行拔管护理。

在ICU住院期间，他出现了急性肾损伤，需要持续的肾脏替代治疗。他很难脱离呼吸机，最终在术后12天死于呼吸机相关肺炎。

3.讨论

在以前未治疗的动脉瘤中发生的AEF被认为是原发性瘘管，而在动脉瘤修复后发生的则被称为继发性瘘管[1]．EVAR后继发性AEF的确切发病率尚不清楚，因为全世界只有少数病例报道[2]．MAEFISTO研究报告称，在AAA手术中，当血管内修复作为主要干预措施时，这种风险为0.46%，而在开放修复后使用腔内修复作为辅助治疗假性动脉瘤时，这种风险为3.9% [3.]．

4.演讲

EVAR后继发的AEF患者常表现为非特异性的模糊症状。常见表现为发热、腹痛和胃肠道出血[2- - - - - -4]．小于20%的患者因出血而休克，因为动脉瘤通常被先前放置的支架排除在外[3.]．一些患者表现为低烧，食欲不振，体重减轻，这是由于慢性低度感染所致。脓毒性栓塞是另一种表现形式[4]．

EVAR术后发生AEF的时机是可变的。它可能在术后4个月就会出现但也有病例在支架置入5年后报告[5]．要做出正确的诊断，必须有高度的临床怀疑。由于EVAR在斯里兰卡因其高昂的费用而很少进行，最初评估患者的临床医生没有怀疑这种并发症是其症状和体征的根本原因。结果，诊断被明显推迟，直到他因脓毒性栓塞而出现ALI。

当患者出现上消化道(UGI)出血时，内镜检查通常是一线检查，但阴性研究并不排除AEF的可能。在MAEFISTO研究中，25%的患者内镜检查结果为UGI阴性[3.]．然而，内窥镜检查肯定能排除UGI出血的其他可能原因[5]．

CT造影是对大多数怀疑有这种并发症的患者所做的第一个成像研究。CT扫描可确诊33-80%的患者[4，5]．据报道，在MAEFISTO研究中，CT的敏感性为100% [3.]．典型的CT表现是移植物周围存在气体，主动脉周围积液和十二指肠壁增厚。当CT不确定时，FDG-PET扫描可用于检测假体移植物感染，尽管存在假阳性风险[3.]．

5.Eatiology

多种病因机制已被提出，如何患者可能发展为AEF后EVAR。最有可能的是支架对主动脉壁的侵蚀。支架移位、断裂和扭结可能对主动脉壁施加压力，导致其侵蚀。移植物的固定钩可直接损伤肠壁[4]．

由于内膜渗漏或内膜张力引起的进行性囊扩张可导致主动脉和邻近肠的侵蚀。一些作者认为这种机制引起的瘘管是原发性AEF。［6我们的病人在3岁和3岁之间进行了沟通^{理查德·道金斯}部分十二指肠和他的固有主动脉没有被支架覆盖，所以理论上，我们可以认为这是由于II型内膜渗漏的原发性AEF。

有报道称，在线圈栓塞导致十二指肠内线圈破裂和侵蚀后发生AEFs，这被认为是这种情况的可能机制[7]．炎症性动脉瘤的血管内修复后已经有造瘘的报道。移植物自身引发的非特异性主动脉周围炎症可能导致AEF的形成[8，9]．据报道，一例克罗恩病患者发生肠内腔切除术后发生AEF，可能是病变小肠段侵蚀到动脉瘤所致[10]．

6.治疗

EVAR后的AEF管理具有挑战性，其死亡率为50-100%。手术本身的复杂性、全身性败血症和大多数接受手术的患者身体状况不佳被认为是造成这种高死亡率的原因。大多数患者需要在腹腔上或肾上夹闭主动脉，这对生理影响很大[3.]．因此，一些人试图对那些被认为不适合长期使用抗生素手术的稳定患者进行保守治疗[3.，11]．然而，据报道，该策略也有100%的1年死亡率[11]．

完整的移植骨解释和解剖外重建是处理的金标准[4]．应进行腋窝-双股旁路移植术，然后完全切除感染的移植物，并重复缝合主动脉和髂动脉残端。然而，一些作者描述了移植解释和原位主动脉重建可以接受的成功。抗菌浸渍的移植物(银/利福平)和低温保存的同种异体移植物已被用作导管。原位重建的优点是避免了额外的切口，消除了残端井喷的风险，防止了因移植肢体闭塞而导致截肢的风险。当腹膜污染程度高且有脓性物质时，最好避免原位重建术。［3.肠壁的缺损基本上都是先修复的。

手术和保守管理的患者需要抗生素，最好由培养敏感性指导。建议至少持续8周。否则，一般应继续使用抗生素，直到感染的临床和实验室参数消退。对于保守管理的患者，即移植解释不完全和高毒微生物的患者，建议终生使用抗生素[3.]．

7.结论

EVAR术后发生AEF是一种少见的并发症。然而，相关的发病率和死亡率非常高。对于生理虚弱的稳定患者，长期使用抗生素的保守治疗是一种选择，但结果令人失望。手术治疗与移植解释，血管重建与额外的解剖旁路，或原位移植是最好的管理选择。患者通常需要长期使用抗生素和终身密切监测。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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