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加拿大呼吸杂志/2021/文章

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体积 2021 |文章的ID 8822591 | https://doi.org/10.1155/2021/8822591

塞布丽娜·梅耶,安妮-索菲·丁克,莱昂内尔·皮拉尔,塞巴哈特·奥卡卡,让-保罗·D 'Odémont,菲利普·尤彻,Benoît朗德莱特,André格鲁斯林,劳里·普茨 体外膜氧合(ECMO)支持下刚性支气管镜下气管支架管理:在三级中心10年的经验",加拿大呼吸杂志 卷。2021 文章的ID8822591 6 页面 2021 https://doi.org/10.1155/2021/8822591

体外膜氧合(ECMO)支持下刚性支气管镜下气管支架管理:在三级中心10年的经验

学术编辑器:克利斯朵夫勒罗伊
收到了 2020年9月3日
修改后的 2021年2月26日
接受 2021年3月10日
发表 2021年3月19日

摘要

目的.气道支架置入术为不能手术的气管狭窄患者提供了良好的缓解和改善生活质量。然而,在某些情况下,支架置入的处理可能危及生命。因此,应采取维持氧合和血流动力学稳定的策略,以避免危急情况。在此,我们报告了体外膜氧合(ECMO)在气管支架置入术中的应用,以确保氧合和促进干预。方法.我们回顾性回顾了2009年1月至2019年12月期间在比利时CHU UCL Namur医院接受ECMO支持下进行刚性支气管镜检查以管理气管支架的所有患者。结果.我们纳入了11例患者的14例支气管镜检查(其中3例患者接受了2次支气管镜检查);男性12例,女性2例。中位年龄为54岁。中心气道梗阻/狭窄有良性病因11例,恶性病因3例。8例行静脉ECMO, 6例行静脉ECMO。中位ECMO时间为267分钟。所有病例均成功脱离ECMO支持。在大多数情况下,手术是有效和安全的。仅有2例因ECMO插管引起的局部并发症报道,采用抗凝方法避免手术部位出血和系统内血栓形成。结论.选择性ECMO支持对于刚性支气管镜下气管支架置入术的高危管理是有益和安全的,且与任何其他显著并发症无关。

1.简介

刚性支气管镜是由古斯塔夫·基利安于1898年首次描述的一种医学技术,用于清除吸入右侧主支气管的异物。它在20年代后半段被废弃了th在柔性支气管镜出现后的一个世纪,但随着介入肺科的发展重新获得了重要性[1].刚性支气管镜有很多诊断和治疗适应症。适用于支气管活检、异物取出、大咯血处理及中央气道梗阻的治疗[1].气道阻塞可导致显著的发病率和死亡率。气道梗阻的病因可以是恶性的(原发性气管或支气管肿瘤、其他胸内直接延伸至气道的肿瘤或胸外转移的肿瘤),也可以是良性的(自身免疫性和感染性疾病、手术吻合、气管插管后瘢痕、化学/热损伤、特发性气管狭窄、假肿瘤等)[2].严重的气管阻塞或狭窄通常与呼吸窘迫有关。治疗包括去肿(用钳子;氩、有限公司2,Nd: YAG激光器;电烙术;冷冻疗法;等),球囊扩张,和/或支架置入。在某些情况下,这些手术的气道管理可能具有挑战性。3.];在其他情况下,手术本身,尤其是气道支架置入,可能是危险的。确实,继发性气道阻塞可因支架放置不当或出血、肿瘤破裂或气道穿孔而发生[4].对于金属气管支架的移除尤其如此[5].

体外膜氧合(ECMO)是体外生命维持的一种方式。ECMO主要有两种类型,即静脉ECMO (VV-ECMO)和静脉ECMO (VA-ECMO)。在VV-ECMO中,血液从静脉系统排出并回流到静脉系统。它允许气体交换(氧合和二氧化碳的去除),是保留心脏功能的呼吸衰竭病例的治疗选择。在VA-ECMO中,血液从静脉系统排出并回流到动脉系统。它可以进行气体交换,并提供血液动力学支持[67].ECMO还通过加热器-冷却器系统控制患者的体温(以实现这些患者的正常体温)。ECMO可用于严重气道梗阻患者的氧合保障[8].本案例研究的目的是描述一家欧洲机构在高风险刚性支气管镜下为气管支架置换术管理提供ECMO支持的10年经验,并确定其优点和并发症。

2.材料与方法

2020年回顾性回顾了所有18岁以上患者的医疗图表,这些患者在2009年至2019年期间在CHU UCL Namur医院(比利时)在ECMO下接受刚性支气管镜检查以管理支气管气管支架。当地机构审查委员会批准了该病例报告系列(批准号:11/2020)。由于这是一项回顾性研究,且患者没有表示反对将其医疗记录用于研究目的,因此不需要书面知情同意。

在刚性支气管镜检查前后收集的数据包括患者的人口统计、气道疾病的类型和位置、刚性支气管镜检查和麻醉的报告、ECMO设置、并发症和临床结果。数据是从计算机记录和详细的术中病人方案中提取的。

本研究中纳入的所有患者都有经柔性支气管镜诊断的不同病因的初始中央气道梗阻或狭窄。均为复杂病例,均需气管支架置入术(包括置入、取出或更换气管支架)。当专家认为常规干预有风险或不可能,并且在术中通气和氧合不确定的情况下,考虑到完全气道阻塞/穿孔或大出血的风险,会使患者的生命处于危险中时,建议进行ECMO。

患者护理由一个专业的多学科团队提供,包括麻醉师、肺科医生、心血管外科医生、灌注医师和护士。在ECMO开始前,放置静脉、动脉和中心线,持续监测血氧饱和度(脉搏血氧仪)、血压、心电图、神经肌肉传输和大脑近红外光谱。

根据患者的合并症和医疗习惯,我们选择VV-或VA-ECMO。在我们的机构中,ECMO支持是由心血管外科医生在局部或区域麻醉、镇静或全身麻醉下进行手术之前在手术室中建立的,这取决于患者的状况以及手术室中麻醉师和外科医生的选择。如果认为通气或插管困难或已知困难,则在局麻下系统地插入ECMO,并在整个过程中由合格的灌注医师维持。每10分钟在ECMO电路中进行一次血液测试并记录在数据库中。在手术过程中定期分析患者的血气。

大多数患者VV-ECMO采用颈股内插管,VA-ECMO采用双股插管。在大多数情况下,经皮插管是外科医生自行决定的首选方法,不包括VA-ECMO,其中VA-ECMO采用手术入路进行股动脉插管。在股骨-股骨ECMO中,我们没有使用外周套管进行远端腿部再灌注,因为它们放置的时间很短。我们通常使用17-19 Fr动脉插管和21-23 Fr静脉插管(Bio-Medicus cannula;美敦力,明尼阿波利斯,明尼苏达州,美国)。套管的大小取决于身体质量指数、血管口径和达到足够循环支持所需的流量。ECMO设备是Stöckert离心泵控制台(LivaNova, PLC, London, EN, UK)与Sorin Revolution离心泵(Sorin Group Italia Srl, Mirandola, MO, Italy)相结合。x光检查证实套管位置正确。

ECMO的抗凝管理在10年的研究中有所发展。在所有过程中,我们使用肝素涂层ECMO电路(Maquet Getinge Group, Rastatt, Germany)和肝素化血清清洗ECMO套管。在研究的前3年,患者接受未分割肝素(50-100 UI/kg)的抗凝,随着时间的推移,肝素的剂量逐渐减少,以将活化凝血时间(ACT)维持在治疗范围内(180-200秒)。随后,为降低出血风险,停用抗凝治疗。在常温下开始ECMO,根据体表面积和心脏指数计算出理论流量,逐步建立足够流量。

在ECMO放置之前或之后,根据情况,使用短效静脉药物(如异丙酚和瑞芬太尼)诱导全身麻醉,并使用罗库溴铵进行深度神经肌肉阻滞。Monsoon™III喷射呼吸机(Acutronic Medical system AG, Hirzel, Switzerland)固定在刚性支气管镜(Efer-Dumon®)的外侧入口,专门用于通气,除了ECMO支持外,始终提供高频喷射通气(HFJV)。然后由介入肺科医生进行治疗性刚性支气管镜检查。根据病变类型,在置入、取出或更换气管支架前均需进行球囊扩张或组织破坏消融技术(激光、氩等离子体凝固等)。在无出血、呼吸或血流动力学衰竭等并发症的情况下,患者在干预结束时逐渐停用ECMO支持。手术结束后,根据患者的情况,要么继续插管,要么拔管,然后转移到重症监护病房进行监测。

3.结果

在研究期间进行的658例刚性支气管镜检查中,14例(2.1%)是在ECMO下进行的,用于气管支架的管理,并被纳入分析(表1).这14例支气管镜检查涉及11例不同的患者(其中3例进行了2次手术)。14例中,男性12例,女性2例。中位年龄54岁(范围:29-78岁)。最初气道病变的病因为良性11例,恶性3例。刚性支气管镜手术指征为取出支架(3例)、置入支架(4例)或更换支架(7例)。需要更换或移除的支架均为金属支架。根据病例的不同,放置的新支架是全覆盖的金属或硅胶支架。所用金属支架为Ultraflex支架(Boston Scientific, Natick, MA, USA)或Micro-Tech支架(Micro-Tech(南京)有限公司,中国),硅胶支架为Dumon™支架(Novatech SA, La Ciotat,法国)。


情况下 年龄(年) 气道阻塞的原因 干预 最初的支架 新的支架

1 29 插管后气管狭窄 支架拆除 全覆盖金属支架 - - - - - -
2 39 插管后气管狭窄 支架改变 全覆盖金属支架 硅胶支架
3. 55 插管后气管狭窄 支架改变 全覆盖金属支架 全覆盖金属支架
4 56 插管后气管狭窄 支架改变 全覆盖金属支架+硅胶支架 硅胶支架
5 68 插管后气管狭窄 支架改变 全覆盖金属支架 - - - - - -
(退出失败了)
6 54 F 插管后气管狭窄 支架拆除 部分覆盖金属支架 - - - - - -
7 60 插管后气管狭窄 支架拆除 部分覆盖金属支架 - - - - - -
8 49 插管后气管狭窄 支架插入 - - - - - - 硅胶支架
9 78 甲状腺癌所致气管外压迫 支架插入 - - - - - - 全覆盖金属支架
10 38 睾丸癌转移引起的支气管梗阻 支架插入 - - - - - - 全覆盖金属支架
11 49 F 原发性肺癌所致气管支气管梗阻 支架插入 - - - - - - 全覆盖金属支架
12 59 肺切除术后气管支气管狭窄 支架改变 全覆盖金属支架 全覆盖金属支架
13 59 肺切除术后气管支气管狭窄 支架改变 全覆盖金属支架 全覆盖金属支架
14 62 肺移植缝合线狭窄 支架改变 全覆盖金属支架 全覆盖金属支架

男:男;F:女性。

所有患者在ECMO手术前都接受了多次手术,如复杂狭窄的减压、球囊扩张或支架置入术。在这些病例中,我们使用了多种严重程度标准来选择ECMO放置。其中一些患者,如肺功能检查严重改变,特别是1秒用力呼气量(<49%的预测值)和肺对一氧化碳的扩散能力(<40%的预测值),氧依赖患者或单肺患者。其他问题涉及手术方法,如上气管狭窄的定位;推定手术时间超过1小时;由于血流动力学、呼吸或手术原因,前路刚性支气管镜支架失效;或严重的支架损伤导致气管狭窄(肉芽肿、气管腔内支架游离网孔、支架脱位或畸形)。

VV-ECMO支持8例,VA-ECMO支持6例。我们将四个ECMO设备置于局麻下,两个置于区域麻醉下[9), 2例采用轻度镇静(丙泊酚或咪达唑仑),6例采用全身麻醉(3例术前在重症监护室使用镇静和插管)。中位ECMO时间为267分钟(范围:90-1740分钟)。13例成功脱离ECMO支持。在一个病例中,由于可能是严重的气管内出血引起的氧合不良,在手术后没有立即成功脱离ECMO,因此在第二天被移除。直接脱离ECMO支持的患者ECMO时间中位数为153分钟(范围:90-274分钟;表格2).


情况下 ECMO类型 运行时间(分钟) 断奶 生存期(>60天)

1 VV 180 活着
2 弗吉尼亚州 274 活着
3. VV 121 活着
4 VV 1740 加护病房 活着
5 VV 125 活着
6 VV 115 活着
7 VV 90 活着
8 VV 135 活着
9 弗吉尼亚州 140
10 VV 209
11 弗吉尼亚州 One hundred.
12 弗吉尼亚州 116 活着
13 弗吉尼亚州 134
14 弗吉尼亚州 255 活着

VV: venovenous;弗吉尼亚州:venoarterial;OR:手术室;ICU:重症监护室。

在大多数情况下,手术是安全的。尽管如此,观察到两种ECMO并发症:一名患者出现腹股沟血肿,另一名患者出现腹股沟淋巴囊肿,一个月后被引流。最常见的并发症是由于手术本身;不可能移除支架,术后发生支架移位,或狭窄早期复发。我们还报告了一例严重的支气管痉挛和四例气管出血,其中一例需要输注2单位的红细胞(rbc)。除出血现象外,还需要输血四次(1或2单位红细胞)。适应症是血红蛋白低于输血阈值,可能是由于术前贫血患者ECMO循环液体启动(580-600 ml结晶液)引起的血液稀释。这4例患者术前平均血红蛋白为10.1 g/dL(范围:8-11.4 g/dL)。

在刚性支气管镜下进行支架管理后,7例患者在转入重症监护病房前在手术室拔管,其中5例患者在术后第二天回到医院病房,1例患者在术后4天再次拔管,1例患者在术后第二天重新拔管并在重症监护病房保留7天。在接下来的7例刚性支气管镜检查中,所有患者术后均留在重症监护病房插管,并在7天内拔管。平均住院时间7.2天(范围4-12天)。在11名患者中,7名患者在2020年8月进行数据分析时还活着,4名患者在手术后一个月内死亡(范围:10-26天)。

4.讨论

气道支架置入术是针对不能手术治疗的气管良性或恶性狭窄或梗阻患者的一种治疗方法。它允许快速姑息,这可以挽救生命,也可以提高生活质量[10].有不同类型的支架(硅胶,无盖金属,部分或完全覆盖金属支架),具有不同的特点,优点,缺点和适应症。根据所使用的支架类型,它们的管理(插入、移除或更换)有时可能很复杂,导致严重的并发症,如气道穿孔、严重出血、再阻塞,甚至可能死亡。并发症是非常危险的,尤其是未遮盖的金属支架[1112],在我们的经验中,应该预期维持氧合的策略以避免危急情况,并已扩展到使用有盖支架的其他困难适应症。

Malpas等回顾了2018年45例中央气道梗阻患者使用ECMO的病例,认为ECMO是一种提供足够氧合的治疗中央气道梗阻的有效方法,处理方式多样[13].在这45例病例中,只有7例涉及气管支架。本研究报告了另外14例在三级中心ECMO下通过刚性支气管镜进行气管支架管理的成功病例。

我们最初倾向于VV-ECMO,预计在手术过程中会出现氧合缺陷。几年后,我们成功地将VA-ECMO用于一名心功能不佳的患者和另一名没有血流动力学的患者。在这些结论性的经验之后,我们倾向于在回顾回顾的最后几年对所有患者进行VA-ECMO。它具有多方面的优点:避免了多次置管导致通路脆弱的患者颈静脉插管,保证良好的血流动力学条件,帮助操作者在手术/过程中获得更容易的颈部运动和延长的头部位置,对套管没有任何风险。ECMO类型的指示必须根据具体情况进行讨论。ECMO的使用可能与许多并发症相关[6].在本报告中,VA-ECMO仅发生2例局部腹股沟并发症,未出现腿部缺血、肾功能衰竭、胃肠出血、颅内出血等神经血栓栓塞性并发症。这可以用ECMO维持了很短一段时间来解释[8],小剂量或不使用抗凝剂,并维持正常条件。

我们报告了四例气道出血的病例,这可能是由于ECMO期间使用的肝素所致。随着我们经验的进展,我们减少了用于维持ACT在180-200秒治疗范围内的未分割肝素剂量,并最终停止静脉注射肝素。在未进行抗凝治疗的研究期间,我们注意到手术部位扩大出血减少[813].因此,如其他出版物所述[14],我们也避免静脉抗凝。我们只使用肝素涂层ECMO电路和肝素化血清来清洗ECMO套管。

在本病例系列中,我们仅报道了几个特定于气管支架植入术中使用ECMO的并发症。最常见的并发症是由于手术本身,如不理想的支架放置、支架移位或支架阻塞。这些并发症在支架放置后早期发生,在文献中经常报道(40-60%)[15].在我们的系列研究中,有4例(28%)手术在支架置入的前7天内导致并发症,1例支架无法按预期移除。11名患者中,4人在手术后一个月内死亡。其中三人患有恶性气道阻塞,并在晚期肿瘤背景下因严重呼吸困难接受了紧急气管支架植入术。第四名患者在手术10天后意外死于不明原因的心脏骤停。

气管支架植入术难度大,可导致严重并发症,甚至致命。当管理层涉及移除/更换金属支架时,情况尤其如此[5].这种风险对患者来说显然很严重,但对医疗团队来说也很有压力,因为情况可能会突然变得很危急。由于ECMO在整个手术过程中提供氧合,保护患者免于缺氧,介入肺科医生有足够的时间考虑实时安全恢复气道的最佳策略,以减少压力[必威24904].我们机构的肺科医生的意见是积极的;他们在压力较小的环境中工作,能够有效地处理像这样的危急情况。此外,在干预结束时氧合条件不足的情况下,预防性实施ECMO可能是有用的,正如我们的一名患者所观察到的,该患者在手术后未能立即成功脱离ECMO,因此在第二天氧合改善后被移除。

麻醉师的作用也特别重要。麻醉医师与灌注医师和肺科医师合作,确保最佳手术条件,维持患者适当的呼吸和血流动力学状态。在我们的病例系列中,我们通过刚性支气管镜使用HFJV。这种特殊的通气技术允许麻醉师和肺科医生在开放气道系统中共享气道,从而为操作员提供了良好的工作条件。在我们的病例系列中,我们系统地为每位患者在ECMO中加入喷射通气,这有助于减少肺不张。在VA-ECMO的情况下,在收缩功能充分的情况下,通过外周VA-ECMO逆行回注含氧血与心脏排出低氧血之间可能存在流量竞争。因此,喷射通气可保证肺循环后血液的良好氧合,避免上半身和下半身差别低氧血症[16].

我们的案例回顾有几个局限性。其中之一是回顾性、非随机和非控制方法学。这可能会导致选择、错误分类和信息的多重偏差。然而,在危及生命的患者中进行前瞻性、随机和/或双盲试验似乎是困难和不道德的。这也可能是为什么文献只包括这方面的病例报告/系列和回顾性研究。另一个限制是我们研究的样本量有限。需要更多的病例来证实我们的结果,并确定选择在支气管镜手术中受益于ECMO的患者的具体标准。

5.结论

虽然HFJV对于大多数接受刚性支气管镜支气管气管支架管理的患者是足够的,但我们报道了由于完全气道阻塞/穿孔或大出血的风险,在手术过程中通气管理不确定的罕见高危患者成功地预期使用ECMO支持(VV-或VA-ECMO)。多学科团队根据基于计算机断层扫描或柔性支气管镜检查结果、支架的特征和位置以及患者的合并症的多种标准讨论了该手术的ECMO适应证。使用最低抗凝的ECMO不与额外的重大并发症相关,并确保了血氧和血流动力学的稳定性。

数据可用性

数据可以根据要求提供给相应的作者。

利益冲突

作者声明,本文的发表不存在任何利益冲突。

参考文献

  1. J. Diaz-Mendoza, A. R. Peralta, L. Debiane和M. J. Simoff,“刚性支气管镜检查”呼吸与危重症医学研讨会,第39卷,no。6, pp. 674-684, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
  2. H. Batra和L. Yarmus,“刚性支气管镜检查的适应症和并发症”呼吸医学专家评论,第12卷,no。6, pp. 509 - 520,2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
  3. K. Yunoki, I. Miyawaki, K. Yamazaki和H. Mima,“困难气道的体外膜氧辅助气道管理”心胸与血管麻醉杂志,第32卷,no。6,页2721-2725,2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
  4. T. Shiraishi, T. Shirakusa, M. Hiratsuka, S. Yamamoto, A. Iwasaki和K. Kawahara,“经皮心肺支持下严重气道狭窄支架置入术”日本胸外科和心血管外科杂志第52卷,no。12, pp. 592-596, 2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
  5. E. Folch和C. Keyes, "气道支架"心胸外科年鉴,第7卷,no。2,页273-283,2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
  6. S. F. Marasco, G. Lukas, M. McDonald, J. McMillan和B. Ihle,“ECMO(体外膜氧合)支持在危重成人患者中的应用综述”心脏,肺和循环,第17卷,no。4, pp. S41-S47, 2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
  7. R. C. de Freitas Chaves, R. R. Filho, K. T. Timenetsky等人,“体外膜氧合:文献综述”,Brasileira de Terapia Intensiva,第31卷,no。3,页410-424,2019。视图:出版商的网站|谷歌学者
  8. 洪耀华,k.w。Jo, J. Lyu等人,“在中央气道阻塞中使用静脉-静脉体外膜充氧以促进干预,从而实现最终的气道安全,”重症监护杂志,第28卷,no。5, pp. 669-674, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
  9. M. Gourdin, C. Dransart, L. Delaunois, Y. a . G. Louagie, a . Gruslin和P. Dubois,“在区域麻醉下使用静脉-静脉体外膜氧合进行高风险刚性支气管镜检查。”心胸与血管麻醉杂志,第26卷,no。3, pp. 465-467, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
  10. d·e·伍德,y - h。Liu, E. Vallières, R. kamy - jones和M. S. Mulligan,“气管恶性和良性狭窄的气道支架治疗”,胸外科年鉴,第76卷,no。1, pp. 167-172, 2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
  11. W. Lunn, D. Feller-Kopman, M. Wahidi, S. Ashiku, R. Thurer和A. Ernst,“内镜下取出金属气道支架”胸部,第127卷,no。6, pp. 2106-2112, 2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
  12. S. Alazemi, W. Lunn, A. Majid等,“内镜下取出金属气道支架的结果、医疗资源使用和成本”,胸部,第138卷,no。2, pp. 350-356, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
  13. G. Malpas, O. Hung, a . Gilchrist等,“体外膜氧合在预期困难气道中的应用:一例病例报告和系统回顾,”加拿大麻醉杂志/Journal Canadien D 'anesthésie,第65卷,no。6, pp. 685-697, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
  14. A. S. Karim, A. Y. Son, R. Suen等人,“呼吸失代偿风险患者插管前静脉-静脉体外膜氧合”,超自然技术杂志第52卷,no。1, 52-57页,2020年。视图:出版商的网站|谷歌学者
  15. H. J. Lee, W. Labaki, D. H. Yu等,“气道支架并发症:随访支气管镜作为一种监测方法的作用,”胸科疾病杂志,第9卷,no。11,页4651-4659,2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
  16. A. L. Jayaraman, D. Cormican, P. Shah和H. Ramakrishna,“成人静脉-动脉和静脉-静脉体外膜氧合的插管策略:技术,限制和特殊考虑,”心脏麻醉年鉴《中国日报》,2017年第20卷,第S11-S18页。视图:出版商的网站|谷歌学者

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