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陈友,韩敏,郑莹莹,朱峰,艾克柏,艾山,图尼克·马赫沙提,马一桐,谢翔, "终末期肝病评分模型预测经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者的死亡率",心脏病学研究与实践“,, 卷。2021, 文章的ID6401092, 8 页面, 2021. https://doi.org/10.1155/2021/6401092
终末期肝病评分模型预测经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者的死亡率
摘要
背景.冠心病(CHD)是由冠状动脉阻塞或痉挛引起的。有证据表明,肝病与冠心病有关。然而,终末期肝病模型(MELD)评分与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者预后之间的相关性尚不清楚。方法.一项回顾性队列研究涉及2008年1月至2016年12月行PCI术后的5373例冠心病患者。参与者根据MELD评分按四分位数分为四组。主要终点为长期死亡率,包括全病例死亡率(ACM)和心脏死亡率(CM)。次要终点包括出血事件、再入院、主要不良心血管事件(MACE)、主要不良心脑血管事件(MACCE)。最长随访时间近10年。结果.两组间ACM发生率有显著差异( )及CM ( )在四个MELD组中,但mace无显著差异( ),MACCEs ( ),重新接纳( ),出血事件( ).通过多变量Cox回归分析调整年龄、性别、吸烟、饮酒状况和糖尿病后,MELD仍与ACM独立相关(HR:1.57, 95%CI 1.052-2.354, )CM (HR:1.434, 95% CI 1.003-2.050, ).结论.这项研究表明,MELD评分对接受PCI的冠心病患者的长期死亡率有很强的预测能力。
1.简介
冠心病(冠心病)是由冠状动脉粥样硬化狭窄或梗阻引起的,发病率和死亡率高,严重威胁着全球健康[1,2].经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病的最佳策略,因此迫切需要对PCI术后患者的预后进行评估。近年来,大量新的模型被用于预测PCI术后的临床结果[3.],但仍远未达到最佳效果。
终末期肝病模型(Model for End-stage Liver Disease, MELD)评分包括血清肌酐(sCr)、总胆红素(TB)和国际标准化比值(INR),常用于评估慢性肝病患者的预后[4].最近有报道称MELD评分可有效预测接受心脏手术或PCI的严重肝病患者的预后[5,6].此外,研究表明sCr和INR对PCI术后患者的长期预后有很好的预测作用[7,8].Kiris等人。[9]表明MELD评分联合左室射血分数可预测急性冠脉综合征(ACS) PCI患者的死亡率,MELD评分越高,心脏性死亡率越高。
但冠心病PCI术后MELD评分与预后的相关性尚无报道。因此,MELD评分作为评估冠心病患者PCI术后长期预后的预测模型引起了我们的兴趣。为了研究这种关系,我们进行了一项回顾性队列研究,涉及5373名接受PCI的冠心病患者。
2.方法
2.1.研究设计与人群
所有参与者均来自于2008年1月至2016年12月新疆医科大学第一附属医院收治的6050例冠心病患者的大型单中心回顾性队列研究(CORFCHDPCI),即PCI术后冠心病患者的临床结果和危险因素研究。设计的细节已载入http://www.chictr.org.cn(标识符:chictr -兽人- 16010153)。►图1显示在选择参与者时纳入和排除标准的流程图。纳入标准为冠心病患者,包括非st段抬高型急性冠状动脉综合征(ACS)、st段抬高型ACS、稳定型心绞痛,冠脉造影,狭窄≥70%,且接受至少1次支架植入。我们排除了严重心力衰竭、风湿性心脏病、瓣膜病、先天性心脏病、肺源性心脏病和严重肾功能不全的患者。共有677例患者因资料不完整、急性感染和恶性肿瘤被排除在外。最终,5373名患者被纳入研究。本研究符合《赫尔辛基宣言》,方案获得新疆医科大学第一附属医院伦理委员会批准。由于该研究采用回顾性设计,伦理委员会放弃了获得符合条件的患者知情同意的需要。
2.2.临床资料收集
我们收集了接受PCI的冠心病患者的人口学数据、临床特征、危险因素、血液样本、生化参数、心电图(ECG)、超声心动图、冠状动脉造影、PCI程序和长期结果。心血管危险因素包括吸烟、饮酒、既往诊断为糖尿病、高血压和冠心病家族史。在随访期间,使用β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)、血管紧张素II受体阻滞剂(arb)、他汀类药物、阿斯匹林、氯吡格雷和钙通道阻滞剂(CCBs)被记录。
2.3.危险因素的定义
高血压的定义是:患者有明确的高血压病史,正在积极使用抗高血压药物治疗,或在至少两次单独的医疗就诊中至少三次静息测量血压140/90 mmhg [10].有明确的糖尿病病史并服用降糖药或空腹血糖≥7.1 mmol/L或负荷后2小时血糖≥11.1 mmol/L的患者糖尿病阳性[11].高脂血症的诊断标准主要来源于《中国成人血脂异常防治指南(2016)》[12].吸烟状况分为现在吸烟、以前吸烟和从不吸烟。报告在过去6个月内经常吸烟的人被认为是目前的吸烟者。在过去6个月内饮酒的人被视为酗酒者。
2.4.采血和计算MELD评分
在抗凝治疗和冠状动脉造影开始前,在患者就诊时进行INR、sCr和TB的所有测量。采用上述INR、sCr、TB三个简单指标计算MELD评分:3.8 × ln TBIL (mg/dL) + 11.2 × ln (INR) + 9.6 × ln Cr (mg/dL) + 6.4 ×病因值,胆汁性或酒精性肝硬化病因值为0,其他均为1 [13].
2.5.结束点
如前所述[14]时,主要点定义为中位随访32个月期间长期死亡率的发生,包括全因死亡率(all-cause mortality, ACM)和心脏死亡率(cardiac mortality, CM)。次要终点为主要心脏不良事件(mace)、主要心脑血管不良事件(MACCEs)、出血事件和再入院。简而言之,MACE定义为心脏死亡、心肌再梗死和靶血管重建(TVR)合并,而MACCE定义为MACE加卒中。再梗死的定义参照心肌梗死的第三种通用定义[15].中风被定义为急性神经功能缺损,并伴有近期事件(包括出血、栓塞、血栓形成或动脉瘤破裂)的脑成像,持续>24小时。靶血管重建术(Target vessel reconstruction, TVR)的定义是:存在缺血征象或症状且血管狭窄至少50%或无缺血征象或症状且血管狭窄至少70%的经治疗血管的重复血管重建术。出血事件的定义使用学术研究联盟定义的标准[16].所有事件都是由一个委员会决定的,而该委员会对这组患者一无所知。
2.6.后续
所有参与者在出院后1个月、3个月、6个月、1年、3年和5年接受定期随访。总体而言,随访时间均在2年以上,最长随访时间为10年。训练有素的调查人员通过电话联系或必要时到办公室随访患者。在每次门诊就诊时,也对药物依从性和不良事件进行评估。
2.7.统计分析
所有分析均使用SPSS 22.0 for Windows统计软件(SPSS Inc .,芝加哥,伊利诺伊州,美国)进行。连续数据根据正态检验结果以均值和标准差(SD)或中位数(四分位间距,IQR)表示。分类数据用频率和百分比(%)表示。正态分布数值变量间的差异采用方差分析,非正态分布变量间的差异采用Mann-Whitney分析U测试。分类变量的比较采用卡方检验。长期结局的累积发生率采用Kaplan-Meier分析,组间比较采用log-rank检验。进行多变量Cox回归分析,以评估MELD对随访期间和长达10年的预后的预测价值。计算风险比(HRs)和95%可信区间(ci)。 被认为是显著的。
3.结果
3.1.参与者基本特征
共有6050例患者进行了初步评估。最终,5373例患者被纳入本研究。根据MELD评分将患者分为四组:MELD1组(<0.66;n= 1342), MELD2组(0.66-2.70,n= 1341), MELD3组(2.70-4.75,n= 1349), MELD4组(>4.75,n= 1341)。如►Table所示1MELD组间、年龄、吸烟、女性比例、尿素氮(BUN)、糖尿病、饮酒、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)均有显著差异(p < 0.05) ).我们没有发现这四组在钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、氯吡格雷、阿司匹林或他汀类药物、收缩压(SBP)和舒张压(DBP)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂蛋白a (Lp (a)、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A1和载脂蛋白B (all ).
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血管紧张素转换酶抑制剂ACEI;载脂蛋白A1;ApoB,载脂蛋白B;ARB,血管紧张素受体阻滞剂;BMI,身体质量指数;BUN,血液尿素氮;钙通道阻滞剂CCB;Cr,肌酐;CTO,慢性全闭塞病变;DBP,舒张压; EF, ejection fraction; GLU, glucose; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; LVEDD, left ventricular end-diastolic dimension; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; Lp (a), lipoprotein a; MELD, model for end-stage liver disease; ML, multivessel lesions; SBP, systolic blood pressure; TC, total cholesterol; TG, triglyceride; UA, uric acid.请注意。加粗的值表示p< 0.05。 |
3.2.临床结果
单因素Cox回归分析见►Table2.简单地说,主要终点在不同MELD组(全部 ),但在本研究中未观察到次要终点的显著差异(全部 ).MELD1、MELD2、MELD3和MELD4组的ACM发病率分别为55(4.1%)、66(4.9%)、65(4.8%)和87 (6.5%)( ).MELD1、MELD2、MELD3和MELD4组CM的发病率分别为42(3.1%)、51(3.8%)、53(3.9%)和72 (5.4%)( ).有意义的变量( )在单变量Cox模型中进行多变量Cox回归分析。如►表格所示3.而且4,在对年龄、性别、吸烟、饮酒状况、糖尿病等变量进行多元Cox回归分析后,MELD4仍与ACM相关(调整后HR:1.57, 95%CI 1.052-2.354, )CM(调整后HR:1.434, 95%CI 1.003-2.050,p= 0.048),但与MELD1相比,次要终点未观察到显著相关性(all ).
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MELD,终末期肝病模型;ACM,全因死亡率;CM,心脏死亡率;MACE,主要心血管不良事件;MACCE,主要心脑血管不良事件;TVR,目标血管重建。 |
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如图所示2, Kaplan-Meier曲线显示不同MELD组主要终点和次要终点的累积风险。MELD组ACM和CM差异有统计学意义。然而,次要终点在MELD组之间没有差异(全部 ).
(一)
(b)
4.讨论
我们首先进行了一项大型队列研究,以调查MELD评分在预测冠心病患者PCI术后长期结局中的作用。我们观察到不同MELD组间ACM和CM的发生率有显著差异,但次要终点无显著差异。在对年龄、性别、吸烟、饮酒状况、糖尿病进行多元Cox回归分析后,MELD4仍与ACM和CM相关。此外,Kaplan-Meier曲线显示,四组MEDLD的ACM和CM均有显著差异。
MELD评分最初用于预测肝移植预后[4],该方法使用三种简单的指标,包括INR和总胆红素(TB),以及血清肌酐,来量化肝功能障碍的程度[13].有趣的是,据报道MELD评分的组成部分与各种心血管疾病的预后有关。近年来,MELD评分已被广泛用于预测心脏手术患者的手术死亡率[17,18].事实上,有证据表明MELD对三尖瓣手术患者的死亡率有很高的预测性[19,20.].MELD > 15评分与紧急心脏移植死亡率高9倍相关[21].此外,MELD评分在预测非手术预后方面发挥了有效作用,如评估心力衰竭患者的风险[22,23].此外,联合LVEF和MELD评分可能有助于预测接受PCI的ACS患者的长期生存[9].在本研究中,我们观察到MELD评分与ACM和CM的发生相关,对冠心病PCI患者的预后有预测作用。在调整其他混杂因素后,MELD4组参与者仍分别增加1.57倍ACM和1.43倍CM的风险。根据先前的研究[9],第四个MELD评分组的ACM或CM风险最高,这意味着较高的MELD评分与冠心病患者PCI术后死亡率增加相关。这些结果表明MELD评分可作为肝脏疾病和心血管疾病的预测工具。
MELD用于预测冠心病PCI患者预后的原因可能如下:一是慢性肾脏疾病可能影响冠心病患者的进展。据报道,在ACS患者入院时测量的血清肌酐似乎与死亡率有关[24].ACS合并CKD患者住院时间较长,不良事件较高[25,26].在creed - kyoto研究中,他汀类药物治疗与GFR≥30-60的患者MACE发生率较低相关,但与更严重的CKD患者无关。轻中度慢性肾病对PCI术后1年预后有预测作用[27].在接受PCI的STEMI患者中,肾功能受损已被确定为不良心血管事件的重要且独立的预测因素[28].
其次,结核病可能在冠心病患者的进展中发挥双重作用。在PRIME研究中,将血清胆红素水平与心血管风险的关系描述为u型曲线,这意味着胆红素具有保护作用,但过量的浓度可能具有有害作用[29].相反,据报道TB水平与高SYNTAX评分独立相关,因此可能反映了NSTEMI的严重程度[30.].在另一项研究中,初始TB是一种强有力的预后标志物,它可以提高STEMI患者在接受DES的初次PCI时住院MACE的预测[31].在初次PCI术后STEMI患者中,较高的血清TB仍与住院不良事件独立相关,尽管在初次PCI后测量血清TB [32].其机制可能是TB涉及pci后冠状动脉无再流,从而增加了住院mace [33].一般来说,较高的TB与冠心病患者PCI干预的预后较差有关,这与我们的研究结果一致。
第三,最近有研究表明,在缺乏抗凝治疗的情况下,INR升高与急性肺栓塞(PE)和心力衰竭患者的死亡率相关[8,34].Okada表明INR升高是未接受抗凝治疗的急性心力衰竭患者全因死亡率的独立预测因子[10].同样,在未接受口服抗凝治疗的流行冠心病患者中,INR升高与死亡率呈正相关[35].其机制可能是INR升高不仅与激活凝血有关,而且在ACS中还代表着严重的炎症状态[34],可能会恶化冠心病患者再灌注后的预后。
最后,不同的研究对MELD评分有不同的分界值。在CABG患者中,MELD分为低(<9)、中度(9 - 14)和高(≥15)三个等级,MELD评分越高,围手术期发病和死亡的风险越高[36].同时,另一项研究表明,MELD评分≥10的轻中度慢性心力衰竭患者心源性死亡发生率明显高于MELD评分<10的患者[37].证据表明,ACS患者PCI分为两个亚组基于MELD评分的分界点;低亚组(≤7.3)和高亚组(>7.3),心源性死亡(5.0% vs. 1.5%; ),全因总死亡率(14% vs. 18%, )在MELD评分高的患者中比MELD评分低的患者中更高[9].总的来说,与不同的MELD评分分界值无关,较高的MELD评分可以被认为是PCI治疗冠心病患者的良好预测指标。
与以往的研究相比,我们的研究有一定的优势。首先,MELD评分似乎具有优势,通过简单的通用实验室值,在临床环境中更容易获得。其次,这是一项大型队列研究,涉及5373名参与者,随访10年。然而,本研究也有一些局限性需要加强。首先,我们未能监测炎症或神经体液标志物,包括c反应蛋白、脑利钠肽、血管紧张素II和去甲肾上腺素水平,这可能更好地解释了恶性机制患者较高的MELD值增加,从而增加了心脏事件的风险。其次,本研究为单一回顾性队列设计,研究结果可能不适用于其他人群。在此,我们的结果必须在多中心前瞻性研究中进一步验证,以确认MELD评分与冠心病患者PCI治疗不良结局之间的相关性。
5.结论
我们发现较高的MELD评分与ACM和CM相关,预测冠心病患者PCI的预后作用,扩大了MELD评分从肝脏到心脏的应用。MELD评分是一个简化的风险模型,因此,将有助于预测PCI患者的预后,这是目前其他风险模型没有考虑到的。
数据可用性
资料可按要求提供。
利益冲突
作者宣称他们没有利益冲突。
致谢
国家自然科学基金(No. 81860064)资助。
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