血小板计数障碍患者的血小板反应性和对阿司匹林和氯吡格雷的反应

摘要

背景．血小板减少和血小板增多患者的血小板反应性和对抗血小板药物乙酰水杨酸(ASA)和氯吡格雷的反应可能对结局有潜在的重要影响。抗血小板药物在此类患者中的有效性和安全性尚未得到很好的检验。测定ASA和氯吡格雷对血小板的影响有助于指导治疗。然而，血小板对抗血小板药物的反应在血小板计数障碍中没有常规测量，相关证据缺乏。目标．该研究旨在测量血小板计数障碍患者的血小板反应性和对ASA和氯吡格雷的反应。材料与方法．这是一项针对2018-2019年心脏病科和血液科连续住院患者的横断面研究。该研究包括血小板减少(PLT < 150 G/L)和血小板增多(PLT > 450 G/L)的患者，接受ASA或双重抗血小板治疗(DAPT;ASA +氯吡格雷)。对照组包括服用抗血小板药物且血小板计数正常的患者。采用花生四烯酸(AA)、腺苷-5 ' -二磷酸(ADP)和凝血酶受体激动剂肽-6 (TRAP)作为激动剂，在全血中测定血小板反应性(瑞士罗氏多板聚集仪)。血小板聚集以任意单位(AU)表示。aa诱导的聚集被用作对ASA反应的衡量标准，临界值高于30 AU，表明治疗时血小板对ASA反应性高(HTPR-A)。adp诱导的聚集测量了对氯吡格雷的反应，治疗期间血小板对氯吡格雷的高反应性(HTPR-C)的截止值高于48 AU。trap诱导聚集测定的基线血小板反应性不受口服抗血小板药物的影响。结果．这项研究包括174名患者。其中血小板减少症64例，慢性血小板增多症30例，对照组80例。所有患者均服用75 mg的ASA，其中32%的患者因近期有冠状动脉血管成形术史而额外服用75 mg的氯吡格雷。AA-和ADP诱导的聚集在血小板减少性患者和对照组之间具有相似性(AA AU的中位数(IQR)分别为19 (7-28)vs. 23(15-38)和32 (16-44)vs. 50(32 - 71))，而血小板减少性患者的中位数(IQR)为80 (79-118)，ADP AU为124(89-139))。TRAP诱导的聚集在血小板减少性(TRAP AU的中位IQR为41(34-60))和血小板减少性(34-60)中最高c患者(TRAP AU中位IQR为137(120-180))。与血小板减少性患者和对照组相比，HTPR-A在血小板增多患者中更常见(分别为60% vs. 4% vs. 15%; )．与对照组相比，HTPR-C在血小板增多患者中非常常见，而在血小板减少患者中最不常见(分别为80% vs. 8% vs. 40%; )．结论．与对照组相比，慢性血小板减少不显著影响血小板反应性和对ASA和氯吡格雷的反应。血小板增多症显著增加血小板反应性，减弱对ASA和氯吡格雷的反应。

1.简介

血小板计数障碍患者对心脏科医生构成挑战[1，2］．主要原因是抗血小板治疗应给予冠状动脉疾病并伴有慢性血小板减少或血小板增多症的患者。然而，在这样的患者中，出血和/或血栓事件的风险增加。血小板减少症患者被排除在主要的现代抗血小板药物试验之外，在一项氯吡格雷治疗心肌梗死的试验中，血小板减少症患者占参与者的比例不到1% [2］．对于此类患者，ASA和氯吡格雷的最佳剂量是多少，应该使用多长时间，以何种组合使用，这只是一个推测的问题，尽管在接受侵入性心脏病手术的患者中，基线血小板减少症患者的百分比可能接近6%，并且它可以独立地影响结果[3.］．在这些患者中出现的更糟糕的结果可以解释为未诊断的合并症与血小板减少并存，或患者/医生不愿接受标准的抗血小板治疗，尽管新的数据表明抗血小板治疗在这类人群中是有益的[4］．

心脏病患者的血小板增多症较少见，特征较不明显[5］．有一些关于ASA在此类患者中的作用的实验室监测数据，但结果相互矛盾[6］．已知的是支架内血栓形成和再狭窄的风险升高[7］．

近年来，实验室监测抗血小板治疗的想法有起有落。ASA和P2Y的知识₁₂受体激动剂阻断血小板可以为如何安全地进行有时可能长达数年的治疗提供信息。如今，不建议经常这样做[8]，尽管需要抗血小板药物治疗的血小板计数障碍患者可以从此类测试的结果中获益[9］．

因此，由于低血小板计数和高血小板计数的抗血小板治疗监测数据稀缺，我们考虑在这一领域进行进一步研究。

2.目的

该研究旨在测量和比较血小板减少或血小板增多症患者的血小板反应性和抗血小板药物的反应。

3.材料与方法

这是一项横断面研究，包括波兰弗罗茨瓦夫医科大学血液科、血液肿瘤和骨髓移植科或心内科收治的连续血小板计数障碍患者。血小板减少症定义为血小板计数低于150 × 10⁹血小板计数大于450 × 10时为血小板增多症⁹/ L。我们纳入了慢性血小板计数障碍患者，并排除了在指标住院期间出现血小板障碍(特别是血小板减少)的患者。我们的目标是同时伴有血小板计数障碍和冠状动脉疾病，导致长期使用ASA，其中一些人还使用氯吡格雷，近期有冠状动脉血管成形术史的患者。对照组由稳定的冠状动脉疾病患者组成，ASA或ASA加氯吡格雷(双重抗血小板治疗，DAPT)，血小板计数正常。

使用全血阻抗聚集仪(Multiplate, Roche, Switzerland)测量血小板反应性。聚合激动剂包括目标浓度为0.5 mM的花生四烯酸(AA)和目标浓度为6.4的二磷酸腺苷(ADP)µM，凝血酶受体激动剂肽(TRAP)，目标浓度为32µM.试剂由聚合计的制造商提供。血液样本的聚集测量总是在早晨给药后一两个小时。采集血液2小时内水蛭素作为抗凝剂进行聚集评估，结果以任意单位(AU)表示。每次聚合测量进行两次，并计算平均值。在测量之间有10%的差异的情况下，结果被拒绝，并重复聚合。AA被用来衡量对阿司匹林的反应，临界值在30 AU以上，表明治疗时血小板对阿司匹林的反应性(HTPR-A)高。adp诱导聚集测定对氯吡格雷的反应，治疗期间血小板对氯吡格雷的高反应性(HTPR-C)的截止值在48 AU以上[10］．trap诱导的聚集表明基线血小板反应性不受口服抗血小板药物的影响。根据最近的一份报告，血小板减少症的血小板聚集使用已发表的公式进行了调整[11］．

这项研究由弗罗茨瓦夫医科大学生物伦理委员会根据《赫尔辛基宣言》批准。所有患者均提供了书面知情同意书。

3.1.统计数据

数据以均值和标准差或四分位范围表示。用Lilliefors检验检验数据的正态分布。正态分布数据采用方差分析方法进行多次比较，非正态分布数据采用Kruskal-Wallis检验。用卡方检验对标称数据进行多次比较。协方差分析(ANCOVA)通过线性模型检验协变量的影响。对每个测试过程进行bonferroni调整。数值低于0.05被认为有统计学意义。

4.结果

该研究包括174例患者(表1)．64例慢性血小板减少患者(51例原发性血小板减少，13例病因不明或诊断期间)，30例血小板增多患者(9例真性红细胞增多，10例原发性血小板增多，11例病因不明或诊断期间)，80例血小板计数正常。他们都患有冠状动脉疾病，服用75毫克的阿司匹林，其中32%的人由于最近进行了冠状动脉血管成形术而额外服用75毫克的氯吡格雷。


变量	血小板减少症患者(n= 64)	有血小板增多症的病人(n= 30)	控制(n= 80)	统计显著性
变量	(1）	（2）	（3）	统计显著性

血小板计数(G/L)，平均值±SD(中位数，min-max)	73±34 (79,11-139)	683±230 (567,452 - 1136)	211±62 (195,150 - 371)	(1)、(2)、(3)
亚撒,n（％）	64 (100)	30 (100)	80 (100)	NS
氯吡格雷,n（％）	15 (23)	9 (30)	31 (38)	NS
年龄，年龄(平均值±标准差)	68.2±10.6	54.4±24.6	61±8.5	(1)对(2)，(1)对(3)
白细胞(平均值±标准差)	6±4.3	8.3±2	7±2.8	NS
RBC(平均值±SD)	3.7±0.8	4.2±0.6	4.2±0.7	(1) vs. (3)
Hb(平均值±SD)	10.7±2.2	12.8±2.0	12.7±2.3	(1) vs (2) (1) vs (3)
动脉高血压,n(%)	21 (33)	12 (40)	37 (46)	NS
糖尿病,n(%)	11 (17)	6 (20)	20 (25)	NS
肾机能不全,n(%)	9 (14)	5 (16)	10 (12)	NS
一种总线标准的历史,n(%)	15 (23)	7 (23)	49 (61)	(1) vs. (3) (2) vs. (3)
CABG的历史,n(%)	4 (6)	2 (7)	8 (10)	NS

ASA:乙酰水杨酸，WBC:白细胞，RBC:红细胞，PCI:经皮冠状动脉介入治疗，CABG:冠状动脉搭桥术，Hb:血红蛋白，SD:标准差，NS:无统计学意义(值大于0.05)。

我们的研究有两个主要发现。首先，血小板对ASA和氯吡格雷的反应在慢性血小板减少性患者和对照组之间具有可比性;其次，血小板对ASA和氯吡格雷的反应在血小板减少性患者中显著减弱。具体而言，AA和adp诱导的聚集在血小板减少性患者和对照组之间具有可比性，在血小板减少性患者中，当作为整个组以及根据ASA或DAPT的使用进行分析时，AA和adp诱导的聚集显著增加(表2)2,数据1而且2)．HTPR-A在血小板增多患者中更为常见(60%; ）血小板减少症(4%)与对照组(15%)之间无显著差异。HTPR-C频率表现出显著的梯度，血小板减少症患者频率最低(8%)，其次是对照组(40%)，血小板增多症患者频率最高(80%)。．


聚合受体激动剂	血小板减少症患者的聚集	血小板增多症患者的聚集	控件中的聚合	统计显著性
聚合受体激动剂	(1）	（2）	（3）	统计显著性

AA整个组(n= 174)	19 (7-28)	80年(79 - 118)	23日(15-38)	(2) vs. (1) (2) vs. (3)
AA只适用于ASA (n= 119)	14 (5-29)	80年(79 - 118)	23日(17-38)	(2) vs. (1) (2) vs. (3)
只在DAPT上使用AA (n= 55)	19 (7-26)	80年(70 - 110)	20 (15-31)	(2) vs. (1) (2) vs. (3)
全组ADP (n= 174)	32 (16-44)	124年(89 - 139)	50 (32 - 71)	(2) vs. (1) (2) vs. (3)
只适用于ASA的ADP (n= 119)	36 (10 - 65)	136年(89 - 139)	52 (41 - 73)	(2) vs. (1) (2) vs. (3)
只在DAPT上使用ADP (n= 55)	30日(18-41)	119年(114 - 124)	36 (21 - 67)	(2) vs. (1) (2) vs. (3)
TRAP整个组(n= 174)	41 (34-60)	137年(120 - 180)	90年(70 - 104)	(1) vs (2) (2) vs. (3) (1) vs. (3)
TRAP只适用于ASA (n= 119)	36 (15 - 72)	137年(125 - 180)	86年(71 - 105)	(1) vs (2) (2) vs. (3) (1) vs. (3)
仅在DAPT上设置TRAP (n= 55)	42 (39-53)	129年(104 - 139)	93年(65 - 103)	(1) vs (2) (2) vs. (3) (1) vs. (3)

AU:任意单位，AA:花生四烯酸，ADP:二磷酸腺苷，TRAP:凝血酶受体激活肽，asa -乙酰水杨酸，DAPT:双重抗血小板治疗，IQR: 25%-75%四分位数范围。

图2

血小板减少症和血小板增多症患者及对照的血小板聚集情况根据所使用的抗血小板治疗而定。差异显著性见表2．AA:花生四烯酸诱导的聚集，ADP:二磷酸腺苷诱导的聚集，TRAP:凝血酶受体激活肽诱导的聚集，ASA:乙酰水杨酸，DAPT:双重抗血小板治疗，Box:平均，Whiskers: 95%置信区间。

至于基线血小板反应性，用trap诱导的聚集来测量，不受ASA和氯吡格雷的影响，血小板减少性患者的聚集值明显最低，对照组的聚集值较高，而血小板减少性患者的聚集值最高(表2)2,数据1而且2)．

重要的是，根据协方差分析(ANCOVA)，血小板对AA、ADP和TRAP的反应性与血小板计数障碍的已知原因之间没有显著的相互作用，使用的抗血小板治疗类型，和血细胞计数参数(WBC与，加拿大皇家银行与，和红细胞压积 )．

5.讨论

我们的研究结果表明，在慢性血小板减少患者中，用阻抗聚集术测量的血小板对ASA和DAPT的反应性水平与对照组相当。与对照组和血小板减少性患者相比，这两种药物对高血小板水平患者的作用显著减弱。

目前关于冠状动脉患者和血小板计数障碍的文献主要集中在临床结果上，包括病例报告或一系列病例报告[5，12- - - - - -15］．此类患者的实验室血小板反应性测量具有挑战性，研究不足[16］．当涉及到血小板对抗血小板药物反应的测量时，问题就更加复杂了。17］．其中一个原因是，即使在正常范围内，血小板计数也会影响血小板的反应性和对ASA的反应，血小板计数越高聚集越高[18，19］．在我们的研究中，我们使用了容易获得和容易执行的全血聚集术。这种方法的问题是，它似乎是敏感的血小板计数低于150 × 10⁹/ L (20.］．根据最近开发的公式调整低血小板计数后，可以克服这一限制[11］．在我们的研究中，我们在分析血小板减少性患者聚集的结果时使用了这种方法，但即使没有进行这种调整，我们也获得了类似的结果(数据未显示)。

我们的结果在某种程度上与最近开发的血小板减少模型一致，在该模型中，研究中使用的所有激动剂，包括TRAP和ADP，在血小板计数和血小板聚集之间发现了显著的正线性关联[11］．我们的数据的新奇之处在于有些令人惊讶的结果，揭示了抗血小板治疗的血小板减少患者显示出与对照组相当的实验室效果。据我们所知，这是第一次观测到这种效应。我们必须强调的是，在这项研究中，我们纳入了慢性稳定血小板减少症患者，只有5名患者血小板计数低于50 × 10⁹/ L。超过这个临界值，在必要的时候使用ASA甚至DAPT短时间被认为是安全的，尽管这只是专家的意见[2］．在这方面，我们的研究结果重申了这一观点。

在骨髓增生性疾病(血小板增多症)患者中，多电极聚集可作为监测ASA和氯吡格雷反应的有效方法[21，22］．最近的一份报告显示，与我们的研究一致，与对照组患者相比，血小板增多症患者在全血聚集测量时对ASA的反应减弱，而对TRAP的反应增强[6］．

就像在血小板减少症中测量血小板反应性一样，在血小板增多症中我们也会遇到方法上的限制。一些研究表明，在血小板增多症中，白细胞计数或红细胞压积可影响对全血聚集的反应[18，21］．当调整为WBC计数时，与血小板水平相关的血小板反应性增加失去了意义[21］．鉴于上述情况，我们进行了ANCOVA分析，并没有证实这种关联;我们也没有发现血小板聚集与红细胞、血红蛋白或红细胞压积水平之间的这种联系。

在冠状动脉介入治疗后出现原发性血小板增多症的患者中，26%存在HTPR-A, 20%存在HTPR-C [14］．这一百分比低于我们的研究，这可以解释为使用不同的测试来测量它，并且在细胞减少治疗后对患者进行检查。

研究结果可为临床实践提供可靠依据;至少从实验室的角度来看，给予标准剂量的ASA或氯吡格雷给慢性血小板减少性患者(血小板计数主要在50-150 × 10⁹/L)将具有与血小板水平正常患者相似的实验室效果。我们的研究结果还可以促使患者决定对血小板水平高于正常的患者考虑使用更高剂量的抗血小板药物，特别是那些有血栓事件史但已经在服用ASA或氯吡格雷的患者，以避免未来发生血栓事件。在实验室HTPR证实对ASA或氯吡格雷有血小板增多症的患者中，可能的解决方案之一是将ASA和/或氯吡格雷的剂量加倍，并将其分为早晚给药。然而，应该强调的是，这种方法只是推测性的，需要进一步的临床研究，而不是实验室结果。

5.1.研究的局限性

我们的研究缺乏出血和血栓事件的临床数据。我们也没有引起血小板计数障碍的所有潜在疾病的数据，因为我们研究中的一些患者在诊断过程中或没有确定的血液学诊断。另一个问题是多板聚合术对低血小板计数的敏感性。如前所述，我们使用了最近发布的方法来克服这个问题[11，尽管它仍可能对结果产生一些未被认识到的影响。这可以通过流式细胞仪或使用稀释的样品来保持恒定的血小板计数进行透光聚合术来克服。

再次强调，总的来说，我们的结果属于实验室环境，而不是临床环境。

6.结论

与对照组相比，慢性血小板减少不显著影响血小板对ASA和氯吡格雷的反应。血小板增多症显著增加血小板反应性，减弱对ASA和氯吡格雷的反应。

数据可用性

用于支持本研究的数据可根据合理要求从通讯作者处获得(wiktor.kuliczkowski@umed.wroc.pl)．

信息披露

本文的早期版本已作为海报发表在HemaSphere (HemaSphere: 2019年6月-第3卷S1-p 682-683, doi: 10.1097/01.HS9.0000564184.18017.cf)上。

利益冲突

作者声明，他们对这篇论文的发表没有任何利益冲突。

致谢

本研究由弗罗茨瓦夫医科大学资助。ST.C140.16.077。

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