一种简单的Nomogram预测充血性心力衰竭患者行冠脉造影造影时对比剂诱导的急性肾损伤

摘要

背景．充血性心力衰竭(CHF)患者易发生造影剂诱导的肾损伤(CI-AKI)，但目前可用的预测模型很少。因此，我们的目标是建立一个简单的nomogram，用于CHF患者进行冠状动脉造影的CI-AKI风险评估。方法．共有1876名连续的CHF患者(定义为纽约心脏协会II-IV级或Killip II-IV级)被随机(2:1)分配到一个发展队列和一个验证队列。终点为CI-AKI，定义为术后48-72小时内血清肌酐高于基线≥0.3 mg/dL或50%。用多变量逻辑回归逐步选择简单nomogram的预测因子。使用受试者工作特征(ROC)曲线下面积评估鉴别能力，并与验证队列中的经典Mehran评分进行比较。使用Hosmer-Lemeshow测试和1000个自举样本评估校准。结果．CI-AKI发生率为9.06%(170例)，8.64% (n= 109)， 9.92% (n= 61)在验证队列中( )。包括四项预测因素(年龄、主动脉内气囊泵、急性心肌梗死和慢性肾脏疾病)的简单nomogram图显示出与Mehran评分相似的预测能力(曲线下面积:0.80 vs. 0.75， )，以及一个良好的拟合校准曲线。结论．目前包含四个预测因子的简单nomogram是一种简单可靠的工具，可用于识别有CI-AKI风险的CHF患者，但还需要进一步的外部验证。

1.简介

造影剂诱导的肾损伤(CI-AKI)是冠状动脉造影(CAG)或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后常见的并发症，CI-AKI的发生已被证明与不良预后有关[1- - - - - -3.］．已发表的指南建议在冠状动脉导管插管的围手术期进行水化治疗，作为预防CI-AKI的重要策略之一[4，5］．然而，对于充血性心力衰竭(CHF)患者来说，额外的液体负荷可能会导致急性心力衰竭的进一步不良事件[6，7，即使这些患者的水合量减半。因此，需要精确分层和识别CI-AKI高危患者，准确进行预防性水化治疗，减少不必要的超负荷并发症。先前的研究报道了各种CI-AKI的预测模型，但很少有专门针对CHF患者开发的模型，尽管CHF患者容易发生CI-AKI [8］．此外，经典的Mehran评分包含8个变量，对于临床应用可能过于复杂[9］．因此，在本研究中，我们的目标是建立一个简单的nomogram，用于在接受CAG/PCI的CHF患者中评估CI-AKI风险。

2.材料与方法

2.1.病人

本研究人群基于前瞻性观察队列(PREdictive Value of COntrast voluMe to creatinINe Clearance Ratio, PRECOMIN, NCT01400295)，纳入2010年1月至2012年10月在广东省人民医院连续接受CAG/PCI的患者。在这项研究中，接受CAG/PCI的CHF患者(定义为纽约心脏协会(NYHA)功能II-IV级或Killip II-IV级)被纳入研究。［10排除标准为妊娠、哺乳、术前7天内或术后3天内使用造影剂、心血管手术、未使用低渗造影剂、进行血液透析、术前或术后肌酐缺失、恶性肿瘤、未使用等渗生理盐水水化)。广东省人民医院伦理委员会批准了这项研究。所有参与的患者都提供了书面知情同意书，并以2:1的比例随机分配到一个发展队列和一个验证队列。

2.2.冠状动脉造影及实验室检查

手术由介入心脏病专家按照已发表的指南、机构政策和临床常规进行。［11接受非紧急手术的患者接受水化治疗(0.5-1 mL/kg/h，至少在术前2-12小时和术后6-24小时)。接受急诊手术的患者在手术前接受了不明确的水化治疗。所有患者在入院时及术后1、2、3天采用Jaffe法测定血清肌酐(SCr)。

2.3.终点和定义

本研究的终点为CI-AKI，定义为造影剂照射后48 - 72小时内SCr升高≥0.3 mg/dL或较基线升高50%。［12基线特征、血管造影数据和药物是前瞻性定义的，并已在先前的研究中报道[13］．低血压、糖尿病、贫血、慢性肾病(CKD)和主动脉内气囊泵(IABP)的定义与Mehran评分的定义相同[9］．急性心肌梗死(AMI)的定义参照心肌梗死的第三种通用定义[14］．低蛋白血症定义为血清白蛋白<35 g/L [15］．年龄、体重、心率(HR)和造影剂容积被定义为连续变量。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)/血管紧张素受体阻滞剂(arb)、利尿剂和β受体阻滞剂被定义为围手术期处方。为了计算估计的肾小球滤过率(eGFR)，使用了肾脏疾病饮食调整(MDRD)方程²) = 186(SCr ^−1.154)(年龄^−0.203)0.742(如果是女性)。公式中可控硅的单位为mg/dl。CKD定义为eGFR <60 mL/min/1.73 m²．根据指南(CKD G1: eGFR≥90 mL/min/1.73 m)将患者进一步分为5个CKD阶段²；CKD G2: eGFR: 60-90 mL/min/1.73 m²；CKD G3: eGFR: 30-60 mL/min/1.73 m²；CKD G4: eGFR: 15-30 mL/min/1.73 m²；CKD G5: eGFR <15 mL/min/1.73 m²)。［16并根据心脏功能按NYHA或Killip分级分为3类。所有入选的符合条件的患者在入选后1个月、6个月和每1年随访一次，直到2019年4月。

2.4.统计分析

所有涉及的患者被随机分配到一个发展队列和一个验证队列，比例为2:1。连续变量与未配对的双尾变量进行比较t-test，表示为平均值±SD或通过Wilcoxon秩和检验进行比较，表示为中位数±四分位数。分类变量比较使用χ²检验或费雪精确检验，并以百分比表示。在长期预后的背景下，采用Kaplan-Meier曲线和多变量Cox比例风险回归对已知危险因素进行了调整，以探讨CI-AKI与长期死亡率之间的关系。［17，18］．

为了构建nomogram，将发育队列组间不平衡或临床重要的候选变量，如传统Mehran评分中包含的危险因素，纳入单变量logistic分析。>缺失值15%的变量，即低密度脂蛋白c和HbA1c，不考虑为候选变量。单变量logistic分析中的显著变量被纳入多变量logistic分析。采用后向逐步方法，通过先后去除不显著的( ）协变量，直到所有剩余变量具有统计学意义。然后，我们手动调查其余变量的贡献，以确定最终的预测因子。变量之间的共线性也进行了评估。然后根据结果并使用r的均方根值包制定nomogram。为了形成nomogram，将多元逻辑回归中的每个回归系数按比例转换为0- 100点的刻度。最高的变量β系数(绝对值)为100分。将每个变量的积分相加，计算出总积分，最终转换为预测概率。使用受试者工作特征(ROC)曲线下面积和一致性c统计量来评估鉴别能力。为了验证，在开发队列和验证队列中都执行了bootstrap方法(1000次)，以评估c统计量的稳定性。使用Hosmer-Lemeshow检验和1000个自举样本评估校准，以减少过拟合偏差[19，20.］．在验证队列中使用DeLong检验进行nomogram和Mehran评分之间的曲线下面积(AUC)比较。缺失的数据没有计算在内。在所有的分析中，被认为有统计学意义。所有分析均使用R软件(3.6.2版本;R统计计算基础，维也纳，奥地利)和SPSS(26.0版)。

3.结果

3.1.基线特征

纳入患者的详细情况及缺失资料见补充表1．在纳入的1876例CHF患者中，1261例和615例患者分别被分为发展队列和验证队列。在整个队列中，约四分之一为女性(25.11%)。平均年龄为64.77±10.70岁，平均SCr为96.86±50.73μmol / L。除了舒张压、造影剂体积和术中经皮冠状动脉介入术(PCI)的比例外，在开发组和验证组之间没有发现显著差异。

CI-AKI发生率为9.06% (n= 170)，发展队列为8.64%(109例患者)，验证队列为9.92%(61例患者)( )。SCr值在时间范围内(手术后24-72小时)的分布见补充图1．对于发展队列，CAG后并发CI-AKI的患者倾向于年龄更大，左心室射血分数(LVEF)、血红蛋白和eGFR低于无CI-AKI的患者。CI-AKI患者也更有可能出现低血压、糖尿病、CKD、AMI和主动脉内球囊泵(IABP)，他们不太可能使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂。各组间对比容积无显著性差异(表21)。


变量	缺失值,n（％）	CI-AKI (n= 109)	Non-CI-AKI (n= 1152)	价值

年龄、年	0 (0)	69.72±10.75	64.24±10.36	< 0.001
年龄≥65岁，n（％）	0 (0)	80 (73.39)	584 (50.69)	< 0.001
年龄≥75岁，n（％）	0 (0)	41 (37.61)	203 (17.62)	< 0.001

女性性,n（％）	0 (0)	33 (30.28)	281 (24.39)	0.175
体重公斤	8 (0.63)	62.46±9.84	64.70±10.93	0.027
SBP毫米汞柱	3 (0.24)	128.83±28.19	130.77±20.39	0.487
菲律宾,毫米汞柱	4 (0.32)	73.64±12.70	76.54±11.98	0.024
人力资源、bpm	3 (0.24)	80.04±16.94	74.86±13.72	0.003

病史
低血压,n（％）	4 (0.32)	11 (10.28)	25 (2.17)	< 0.001
慢性肾病,n（％）	0 (0)	57 (52.29)	236 (20.49)	< 0.001
CKD阶段	0 (0)			< 0.001
CKD G1,n（％）		14 (12.84)	358 (31.08)
CKD G2,n（％）		38 (34.86)	558 (48.44)
CKD G3,n（％）		41 (37.61)	221 (19.18)
CKD G4,n（％）		16 (14.68)	13 (1.13)
CKD G5,n（％）		0 (0)	2 (0.17)
LVEF, %	137 (10.86)	50.36±12.54	57.50±13.15	< 0.001
lvef < 40%，n（％）	137 (10.86)	20 (19.80)	123 (12.02)	0.025

心脏功能(NYHA类)	0 (0)			< 0.001
2n（％）		28日(25.69)	742 (64.41)
3n（％）		14 (12.84)	98 (8.51)
4n（％）		3 (2.75)	15 (1.30)

心脏功能(基利普级)	0 (0)			< 0.001
2n（％）		42 (38.53)	250 (21.70)
3n（％）		10 (9.17)	34 (2.95)
4n（％）		12 (11.01)	13 (1.13)

高血压n（％）	1 (0.08)	85 (77.98)	703 (61.08)	< 0.001
高脂血症,n（％）	0 (0)	16 (14.68)	166 (14.41)	0.939
低白蛋白血症,n（％）	108 (8.56)	60 (68.18)	479 (44.98)	< 0.001
贫血,n（％）	21日(1.67)	54 (50.47)	378 (33.36)	< 0.001
AMI,n（％）	4 (0.32)	64 (58.72)	297 (25.87)	< 0.001
糖尿病n（％）	0 (0)	38 (34.86)	293 (25.43)	0.032
CAD、n（％）	6 (0.48)	104 (95.41)	1068 (93.19)	0.373

实验室检查
低密度,更易与L	224 (17.76)	2.94±1.10	2.67±0.95	0.045
高密度脂蛋白胆固醇,更易与L	224 (17.76)	0.96±0.30	1.05±2.20	0.267
可控硅,μ摩尔/升	0 (0)	120.76±55.33	93.12±44.14	< 0.001
eGFR, ml/min/1.73 mm²	0 (0)	63.16±34.49	78.88±23.74	< 0.001
血红蛋白、g / L	73 (5.79)	122.19±21.61	133.06±16.42	< 0.001
糖化血红蛋白,%	270 (21.41)	6.97±1.59	6.59±1.36	0.040

药物
ACEI / ARB,n（％）	0 (0)	87 (79.82)	1004 (87.15)	0.032
β-受体阻滞药,n（％）	1 (0.08)	68 (62.39)	992 (86.19)	< 0.001
他汀类药物,n（％）	0 (0)	102 (93.58)	1113 (96.61)	0.109
利尿剂,n（％）	1 (0.08)	52 (47.71)	236 (20.50)	< 0.001

过程
一种总线标准,n（％）	61 (4.84)	71 (78.02)	782 (70.51)	0.129
水化量，mL	32 (1.71)	1130.31±674.82	788.37±433.57	< 0.001
对比容积，mL	0 (0)	139.72±72.85	133.88±67.78	0.422
造影剂容积≥100 mL，n（％）	0 (0)	81 (74.31)	869 (74.43)	0.795
造影剂容积≥200 mL，n（％）	0 (0)	21日(19.27)	224 (19.44)	0.964
Mehran得分	23日(1.82)	9.75±6.19	4.72±4.18	< 0.001
Peri-procedure IABP,n（％）	0 (0)	26日(23.85)	35 (3.04)	< 0.001

CI-AKI:造影剂诱导的急性肾损伤;收缩压:收缩压;DBP:舒张压;HR:心率;LVEF:左室射血分数;CKD:慢性肾脏疾病;纽约证交所:纽约心脏协会;AMI:急性心肌梗死;CAD:冠状动脉疾病;LDL-C:低密度脂蛋白c; HDL-C: high-density lipoprotein-C; SCr: serum creatinine; eGFR: estimate glomerular filtration rate; ACEI: angiotensin-converting enzymes inhibitors; ARB: angiotensin-receptor blockers; PCI: percutaneous coronary intervention; and IABP: intra-aortic balloon pump.

3.2.ci - aki -预测Nomogram的开发与验证

单变量logistic分析结果见表2．通过多因素logistic分析和后向逐步方法，选择年龄(OR: 1.04 95%， CI: 1.02-1.06)、IABP (OR: 3.97 95%， CI: 2.14-7.37)、AMI (OR: 3.27 95%， CI: 2.09-5.10)、CKD (OR: 2.83 95%， CI: 1.80-4.44)作为CI- aki的预测因素(表2 - 1)3.)。多变量分析的Hosmer-Lemeshow统计量拟合良好(χ²= 10.78, )。


变量	或(95% ci)	价值

年龄、年	1.06 (1.04 - -1.08)	< 0.001
年龄≥65岁vs. < 65岁	2.68 (1.73 - -4.17)	< 0.001
年龄≥75岁vs.年龄< 75岁	2.82 (1.86 - -4.27)	< 0.001
体重公斤	0.98 (0.96 - -1.00)	0.040
人力资源、bpm	1.02 (1.01 - -1.04)	< 0.001
菲律宾,毫米汞柱	0.98 (0.96 - -1.00)	0.017
CKD vs.非CKD	4.25 (2.85 - -6.36)	< 0.001
可控硅,μ摩尔/升	1.01 (1.00 - -1.01)	< 0.001
eGFR, ml/min/1.73 mm²	0.97 (0.96 - -0.98)	< 0.001
LVEF<40% vs. LVEF≥40%	1.81 (1.07 - -3.05)	0.027
低蛋白血症vs.无低蛋白血症	2.62 (1.65 - -4.17)	< 0.001
高血压vs.无高血压	2.26 (1.41 - -3.61)	< 0.001
低血压vs.无低血压	5.16 (2.46 - -10.80)	< 0.001
贫血vs.无贫血	2.04 (1.37 - -3.03)	< 0.001
急性心梗vs.非急性心梗	4.08 (2.72 - -6.10)	< 0.001
糖尿病vs.非糖尿病	1.57 (1.04 - -2.38)	0.034
ACEI/ARB vs.没有ACEI/ARB	0.58 (0.35 - -0.96)	0.034
受体阻滞剂vs.无受体阻滞剂	0.27 (0.17 - -0.41)	< 0.001
利尿剂vs.无利尿剂	3.54 (2.37 - -5.29)	< 0.001
IABP vs.没有IABP	10.00 (5.74 - -17.40)	< 0.001
PCI vs.无PCI	1.48 (0.89 - -2.48)	0.131
水化量，mL	1.00 (1.00 - -1.00)	< 0.001
对比容积，mL	1.00 (1.00 - -1.00)	0.392
造影剂容积≥100 mL vs.造影剂容积< 100 mL	0.94 (0.60 - -1.48)	0.795
造影剂容积≥200 mL vs.造影剂容积< 200 mL	0.99 (0.60 - -1.63)	0.964

CI-AKI:造影剂诱导的急性肾损伤;HR:心率;DBP:舒张压;CKD:慢性肾脏疾病;SCr:血清肌酐;eGFR:估计肾小球滤过率;LVEF:左室射血分数;AMI:急性心肌梗死;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素受体阻滞剂; PCI: percutaneous coronary intervention; and IABP: intra-aortic balloon pump.


变量	β	或(95% ci)	价值

年龄、年	0.04	1.04 (1.02 - -1.06)	0.001
IABP vs.没有IABP	1.38	3.97 (2.14 - -7.37)	< 0.001
急性心梗vs.非急性心梗	1.18	3.27 (2.09 - -5.10)	< 0.001
CKD vs.非CKD	1.04	2.83 (1.80 - -4.44)	< 0.001

CI-AKI:造影剂诱导的急性肾损伤;IABP:主动脉内球囊泵;AMI:急性心肌梗死;以及CKD:慢性肾脏疾病。

基于所选预测因子形成了一个简单的nomogram(图1)。用bootstrap验证方法(1000次)对nomogram进行内部验证。在发育队列中，nomogram在估计CI- aki风险方面表现出良好的判别能力，未经调整的C统计量为0.79 (95% CI, 0.75-0.84)，自引校正的C统计量为0.79。此外，校准图图形化地显示了风险估计和观察频率之间CI-AKI存在的良好一致性(图2(一个))。

图1

Nomogram用于评估CI-AKI的风险。要使用nomogram，请找到每个变量在相对轴上的位置，在点数轴上画一条线表示点数的数量，将所有变量派生的点数加在一起，并参考总点数轴来确定CI-AKI概率。例如，一名患有急性心肌梗死和慢性肾脏疾病的60岁男性，在围手术期接受了主动脉内球囊泵。nomogram期望CI-AKI概率为60岁= 50点;AMI = 44分;IABP = 51点;CKD = 39分。总分184分;预测CI-AKI概率≈49.7%。

(一)

(b)

在验证队列中，简单nomogram c统计量为0.80 (95% CI 0.75 - 0.86)，这与CHF患者的Mehran评分(AUC: 0.75, 95% CI 0.68-0.81)相似( ，数字3.)和自举校正的C统计量为0.80。此外，风险估计也有一个很好的校准曲线(图2 (b))。

对不同阶段CHF和CKD患者的鉴别能力和校正能力也进行了测试。除了“心功能II”和“心功能IV”之间的比较外，识别能力无显著差异。Hosmer-Lemeshow统计表明CHF的所有阶段和CKD的各个阶段都有很好的拟合(补充表2)。

3.3.基于Nomogram评分的CI-AKI风险

根据CI-AKI的预测发生率与不同总nomogram评分的关系，我们进一步将患者分为5类评分:评分< 50(风险= 1.96%)、50≤评分< 100(风险= 4.71%)、100≤评分< 150(风险= 13.90%)、150≤评分< 200(风险= 39.09%)、评分≥200(风险= 65.78%)。在5个评分类别中，验证队列中的CI-AKI率接近于发育队列中的CI-AKI率(补充图)2)。

总nomogram评分的最佳临界值确定为100，以识别有风险的患者。用于区分CI-AKI是否存在的敏感性和特异性在发展队列中分别为69.7%和75.6%，在验证队列中分别为70.0%和74.5%。用于识别危险患者的总nomogram评分为100，在发展队列中也显示出良好的鉴别能力(AUC: 0.73, 95% CI: 0.68-0.78，和）验证队列(AUC: 0.72, 95% CI: 0.65-0.79，和 )。

4.讨论

目前的研究可能是第一个开发一个简单的nomogram来预测接受CAG/PCI的CHF患者的CI-AKI。通过多变量逻辑回归分析和逐步方法，构建了基于四个因素(年龄、IABP使用、AMI和CKD)的nomogram。特别是，简单nomogram在验证队列中表现出与经典Mehran评分相似的鉴别能力，以及良好的稳定性和校准性。

为了在本研究中定义CHF患者，两种分类方法(NYHA和Killip)互换使用。以前的研究已经采用这种方法来识别CHF患者[21，22］．在我们的临床常规中，我们分别用Killip和NYHA系统评估AMI和非AMI患者的心功能。交替使用这两种系统可能有助于更简洁地识别心脏功能受损的患者。

在这项CHF人群的研究中，CI-AKI的总发病率为9.06%。先前报道的CI-AKI发病率在不同的研究中并不一致。在普通冠状动脉疾病低风险人群中，CI-AKI的发生率低至2-3%，而在高危人群中，CI-AKI的发生率可高达19%或50% [2，3.］．由于心力衰竭患者可能合并血流动力学障碍，这可能进一步引起肾功能障碍[23，24]，在我们的CHF队列中CI-AKI的相对较高的发生率大多是合理的。此外，我们注意到一些患者在第3天SCr数据缺失，这可能导致对CI-AKI发生率的低估。然而，以往许多研究将CI-AKI的诊断时间限制在48小时，甚至24小时[9，25］．在Kim等人的研究中，CI-AKI定义为PCI术后24小时内SCr增加≥50%或0.3 mg/dL，或eGFR降低≥25% [25］．

目前的简单nomogram是基于年龄、AMI、IABP和CKD构建的，这些是与CI-AKI相关的常见危险因素，已有大量研究报道[12，26，27］．Thomas T. Tsai等人开展了一项包括985,737名在美国1253个地点接受PCI的连续患者的研究，发现st段抬高型心肌梗死(STEMI) (OR: 2.60;95% CI: 2.53-2.67)以及非st段抬高型心肌梗死(NSTEMI) (OR: 1.81;95% CI: 1.61-2.04)与CI- aki独立相关。此外，年龄每增加10岁(OR: 1.15;95% CI: 1.14-1.16)，术前IABP (OR: 2.13;95% CI: 1.92-2.35)、CKD分期3-5期均为CI- aki的危险因素[2］．Pierre Aubry等人进行了一项基于人群的回顾性横断面研究，涉及欧洲1,047,329例造影剂照射病例，以量化CI-AKI危险因素的影响。经多因素分析，年龄>80岁(OR: 2.7;95% CI: 2.6-2.8)和CKD (OR: 2.3;95% CI: 2.2-2.3)被确定为CI- aki的独立危险因素[28］．对于亚洲患者，Pei-Chun Fan等人基于82,186名接受PCI的急性冠脉综合征(ACS)患者，开发并验证了CI-AKI事件的风险预测模型(ADVANCIS评分)。通过多变量logistic回归分析，年龄(OR: 1.02;95% ci: 1.01-1.02)， CKD(或:11.38;95% CI: 9.86-13.13)和IABP使用(OR: 1.80;95% CI: 1.62-2.00)与CI- aki的发生率密切相关。［29］．

本研究开发的nomogram是一个简单而有效的预测模型，仅包括四个预测因子。我们注意到，以往结果中报道的一些重要危险因素，如造影剂体积、糖尿病等，并没有包含在目前的简单nomogram检查中[30.］．CI-AKI组与非CI-AKI组对比容积差异不显著可能是原因之一。此外，近期一些研究发现，造影剂的剂量与CI-AKI的发生率并不一定相关[31，32］．同时，随着冠状动脉介入治疗技术的发展，造影剂的体积逐渐减少[9］．此外，在本研究中，所有纳入的患者在术中均限制使用低渗造影剂，低渗等渗造影剂的使用降低了肾损害的风险[33］．CI-AKI的风险可能是由于血流动力学不稳定，而不是造影剂的直接损伤。对于糖尿病，长期的高血糖病程会导致肾微循环障碍和肾功能障碍，可能会影响CI-AKI的发生[34，35］．然而，没有证据表明与无肾功能障碍的糖尿病相关的短期高血糖会增加CI-AKI的风险。因此，我们开发的新模型直接将CKD作为预测因素之一，而不是糖尿病。此外，在nomogram造影图中添加造影剂和糖尿病并没有显著增加c统计量(>10%)。

Mehran评分是最经典的CI-AKI风险评估系统之一，该评分基于8357例PCI患者[9］．与Mehran评分相比，目前的nomogram有几个优点。首先，我们之前的研究表明，本研究的CI-AKI定义比CI-AKI定义的Mehran评分具有更高的人群归因风险(PAR)，这意味着当前的CI-AKI定义具有更好的预后价值[36］．其次，目前只有4个变量的nomogram是专门为CHF患者建立的。较少的变量导致更容易的临床意义。然而，nomogram也有一些不足之处。首先，nomogram是在一个相对较小的队列基础上开发的。第二，nomogram缺乏外部验证。

我们也注意到最近有一些研究提供了nomogram来预测急性肾损伤(AKI)。然而，这些序列图是专门为不同的患者开发的[37- - - - - -39］．通过分析重症监护医疗信息集市(MIMIC-) III v. 1.4数据库，Deng等人建立了一个nomogram，用于预测icu入院后24小时内感染性AKI的风险。在纳入的2917例无CKD的脓毒症患者中，7个变量的nomogram在训练和验证队列中均表现出良好的校准曲线和良好的c指数[37］．在Xu等人进行的另一项研究中，他们开发了一种具有5个变量的术前nomogram图来预测肾切除术患者发生AKI的风险[38］．与这些nomogram相比，我们的nomogram是专门为接受CAG/PCI的CHF人群开发的。此外，由于变量较少且易于访问，我们的nomogram更容易在心内科进行临床应用。

总之，在本研究中，我们为CHF人群建立了一种新的CI-AKI风险预测nomogram。在这个简单的计数图中，总分超过100点的患者被确定为高危患者，占整个CHF队列的近30%。100点的阈值(约10%的风险)也与先前模型的风险阈值相似[9，29］．

4.1.限制

我们的研究有一些局限性。首先，本研究是对单中心数据的分析，我们建立的nomogram不是任何放射学研究中CI-AKI风险评估的通用图，而是专门用于冠状动脉研究/干预。然而，目前尚无相关研究阐明CHF患者CI-AKI的具体危险因素。我们的研究为CHF患者CI-AKI的风险评估提供了一个新的工具，促使人们更加重视并进一步研究冠脉置管合并症患者的风险评估。其次，目前的nomogram没有经过外部验证，尽管有1000个bootstrap样本的校准以减少过拟合偏差。第三，我们的nomogram没有表现出比Mehran评分更好的辨别能力。然而，我们的模型具有较少的变量，这使得它更易于临床实施。第四，由于数据不足，一些其他潜在的风险因素，特别是程序背景(即紧急程序vs.选择性程序)未包括在内。最后，部分患者在行CAG/PCI术后72小时内出院，因此这些患者在第3天未检测肌酐水平，这可能导致对CI-AKI发生率的低估。

5.结论

提出的四项预测指标(年龄、IABP、AMI和CKD)的nomogram是CHF患者CI-AKI风险分层的简单可靠工具，使医生能够识别有风险的患者并及时实施精确的预防策略。然而，在临床推广之前，还需要进一步的外部验证。

数据可用性

本研究的相关数据可根据合理要求从通讯作者处获得。

信息披露

本文已作为会议摘要提交给2020年欧洲心脏病学会(ESC)大会。资助机构没有参与研究的设计、数据的收集、分析和解释，也没有参与手稿的撰写。

利益冲突

作者声明，他们对这篇论文的发表没有任何利益冲突。

作者的贡献

李雷和何一波对这项工作的贡献相当。LL、YH、JL、ZN、SC、JC和YL对研究的概念和设计做出了重大贡献;参与数据收集的LL、YH、ZG、BL、JL、GC、LL、ML、WY;LL、YH、JL、ZN、SC、YL为工作进行数据分析和/或数据解释;LL、YH、YL和JC对作品进行了起草或对重要的智力内容进行了批判性修改;所有作者都同意出版最终版本。

致谢

作者感谢2020年ESC大会给他们机会分享他们的工作。本工作由北京力生心血管试验基金会(批准号:no.;广东省人民医院登封项目基金(批准号:LHJJ201612127);广州市科技进步计划项目(批准号:DFJH201919);201904010470)，广东省人民医院登封项目基金(批准号:201904010470);DFJH2020026)、中国青年临床研究基金(批准号:DFJH2020026);2017 - cca vg - 020)。

补充材料

补充表1．基线特征。补充表2．不同期充血性心力衰竭和慢性肾脏病患者nomogram c统计量和Hosmer-Lemeshow统计量补充图1．术后24-72小时内血肌酐值的分布情况。补充图2．对比诱发急性肾损伤的风险根据总nomogram评分分类。（补充材料）

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