). Limitations. The vast majority of participants were females from Chile and the sample studied was not random. So, the results may not necessarily represent outpatient clinics. Conclusions. This study can provide additional evidence that depression, specifically in female gender, could be better understood as a complex heterogeneous disorder when clinical and functional indicators are studied. Furthermore, adverse life experiences starting in childhood could lead to a differentiated complex depressive subtype."> 抑郁症的潜在类别分析，包括临床和功能变量:智利初级保健中复杂抑郁亚型的证据 - betway赞助
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抑郁症研究与治疗
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抑郁症研究与治疗/2021/文章

研究文章|开放获取

体积 2021 |文章的ID 6629403 | https://doi.org/10.1155/2021/6629403

Verónica Vitriol, Alfredo Cancino, Carlos Serrano, Soledad Ballesteros, Marcela Ormazábal, Marcelo leeva - bianchi, Carolina Salgado, Cristian Cáceres, Soledad Potthoff, Francisca Orellana, Andrea Asenjo， ＂抑郁症的潜在类别分析，包括临床和功能变量:智利初级保健中复杂抑郁亚型的证据”,抑郁症研究与治疗， 卷。2021， 文章的ID6629403， 9 页面， 2021． https://doi.org/10.1155/2021/6629403

抑郁症的潜在类别分析，包括临床和功能变量:智利初级保健中复杂抑郁亚型的证据

Veronica硫酸盐，1 阿尔弗雷多Cancino，1 卡洛斯·塞拉诺，2 孤独Ballesteros，1 玛赛拉欧玛嘉宝，3. 马塞洛Leiva-Bianchi，2 卡罗来纳萨尔加多，2，4 克里斯蒂安·卡塞雷斯，2 孤独Potthoff，5 堡奥雷利亚纳，6 而且 安德里亚Asenjo7

1智利塔尔卡大学医学院

2智利塔尔卡大学心理学院

3.心理健康方案，Maule地区卫生局，智利

4智利德尔莫勒大学医学院Católica

5智利圣地亚哥神经科学研究所Viña del Mar和Corporación de Neuropsiquiatría

6初级保健司，塔尔卡，智利

7初级保健司，Curicó，智利

学术编辑器:Marcin Rzeszutek
收到了 12月22日
修改后的 2021年1月19日
接受 1月27日
发表 2021年2月12日

摘要

客观的．利用潜在分类分析(LCA)，包括智利初级卫生保健咨询的抑郁症患者样本的临床和功能指标，建立分化的抑郁症亚型。方法．在智利PHC咨询的297名抑郁症患者的样本上进行了LCA。小型国际神经精神病学访谈，汉密尔顿抑郁评定量表，结果问卷-社会角色和人际分量表作为工具。对不同亚型的社会人口学和不良生活经历进行回归分析。结果．在一个以87.5%的女性为特征的样本中，获得了两种、三种和四种潜在类别模型。三类模型可能代表了最好的临床意义。在这个模型中，这些类别被标记为:“复杂抑郁症”(CD)(占样本的58%)，“复发性抑郁症”(RD)(34%)和“单一抑郁症发作”(SD)(8%)。乳糜泻患者有较高的自杀企图史、人际关系和社会功能障碍的可能性。精神病合并症将RD与SD区分开来。根据多项回归模型，童年创伤经历、近期压力生活经历和亲密伴侣暴力事件与CD类相关( ）.限制．绝大多数参与者都是来自智利的女性，研究的样本并不是随机的。因此，结果可能并不一定代表门诊。结论．这项研究可以提供更多的证据，表明当研究临床和功能指标时，抑郁症，特别是女性抑郁症，可以更好地理解为一种复杂的异质性疾病。此外，从童年开始的不良生活经历可能导致分化的复杂抑郁亚型。

1.简介

抑郁症是全球残疾的主要原因[1］．在智利和在世界上一样，这种疾病构成了一个重大的公共卫生问题[2］．最近的调查结果显示，去年智利成年人口中有18.2%出现抑郁症状，6.2%符合重度抑郁症的标准[3.，4］．它是残疾调整生命年(DALYs)的第二大原因，也是20至44岁妇女的第一大原因[2，5］．

在智利卫生系统中，大多数MD患者(90%)在初级卫生保健(PHC)得到诊断和治疗[2，6］．在这种护理水平下，在MD患者中，焦虑共病和不良生活经历的患病率高于80% [7- - - - - -9]，与更严重的症状有关[10]和较低的12个月临床缓解[11］．这些发现与该领域目前的知识是一致的，[12- - - - - -17]，这也表明在PHC临床样本中，无论是精神共患病还是不良生活经历都没有得到充分筛选[18- - - - - -20.］．

焦虑症在MD中的重要性在DSM-5中被认为是一个指标[21]并揭示出需要一种特定的治疗方法[22］．然而，在目前的临床指南中，缺乏对伴有不良生活事件的MD的具体建议，特别是儿童创伤经历(CTEs) [22- - - - - -25］．过去30年的证据表明，MD的cte的特点是存在精神合并症，慢性，自杀倾向，对标准治疗难治[22，23，26- - - - - -28]、人际关系困难及情绪失调[29］．这种复杂的临床情况可能构成一种特定的抑郁症亚型，应该在临床实践中得到承认(19.22,23)。然而，在这方面需要更多的知识。

潜在分类分析(LCA)是一种统计技术，在明显同质的样本中检测不同的亚型[30.，31］．MD中的大多数lca是基于抑郁症状的关联，目前还没有一致的证据[32- - - - - -35］．精神病共病、自杀和人际创伤很少被用作MD中lca的指标[33］．最近的元分析[33]证明只有一个LCA将自杀作为指标[34］．另一项研究发现，焦虑是中度MD患者的一个显著特征[36］．与此同时，CTEs对其与特定抑郁症状亚型的关系进行了更多的研究，但结果相互矛盾[37- - - - - -39］．此外，尚无证据表明将功能变量作为MD中lca的指标[33］．

本研究的目的是在智利PHC样本中建立抑郁症亚型的存在，使用包括临床和功能变量的LCA作为指标，然后确定这些不同亚型与社会人口学特征和不良传记前因之间的关联。

2.方法

2.1.设计

这是一项属于研究项目“与通过健康明确保证进入PHC抑郁症治疗的患者所呈现的不同进化相关的因素:队列随访”(project FONIS SA13/20135)的数据的横断面研究。该方案已获得塔尔卡大学伦理和研究委员会(2013-080)和莫尔地区卫生服务部门的批准。

2.2.抽样与方法

在最初的项目中，考虑到40%的结果差异，使用SPSS version15程序计算了334例患者的有意样本[40]，辍学率为30%，随访率为20% [41］．

纳入标准为年龄大于15岁，已接受初级护理团队的抑郁症治疗，能够给予并签署知情同意书，并根据迷你国际神经精神病学访谈(Mini)符合MD标准[42］．

排除标准为器质性脑损伤、感觉障碍、因当前自杀企图、双极性和/或精神病而立即转诊到二级卫生保健服务。

44名患者被初级保健团队转介到这项研究中。在给予并签署知情同意书后，他们接受了一个由拥有超过10年经验的精神科医生和心理学家组成的团队的采访。394例患者符合MD标准。297例患者完成评估并纳入本研究分析。

2.3.仪器
2.3.1.半结构化临床访谈，由团队设计

它收集了社会人口学背景数据(咨询年龄、婚姻状况、教育水平和目前的工作活动)和抑郁症的临床病史(包括以前的抑郁发作和/或以前的抑郁发作的治疗)。

2.3.2.CTEs的筛检[43］

这种由临床医生管理的仪器评估发生在15岁之前的不良经历的记忆:与父亲、母亲或照顾者的创伤性分离超过一个月;家庭成员酗酒或吸毒;身体虐待;与惩罚有关的身体伤害;父母或照顾者之间的肢体暴力;亲属或非亲属强迫的性接触。该筛选的外部有效性已得到证实[44]，得到Pearson相关系数为0.88。

2.3.3.亲密伴侣暴力事件(IPVEs)问卷

其中包括身体暴力、心理暴力、经济暴力、性暴力。该量表在西班牙语中验证，Cronbach alpha为0.91，特异性为94%，敏感性为89% [45］．

2.3.4.生活经历调查(LES)

这是一种由Sarason开发的临床医生管理仪器[46]，翻译并用西班牙语验证，Cronbach alpha为0,7，结构效度≥0.50 [47］．它由47个项目组成，调查了过去六个月里积极和消极的压力生活经历(LEs)。在这项研究中，只考虑了负面事件。

2.3.5.小型国际神经精神病学访谈[42］

这是一项临床医生实施的诊断性访谈，kappa系数为0.69，敏感性为89%，特异性为92% [48］．这个简短而有结构的访谈评估了DSM-IV和ICD-10中主要精神障碍的存在。它被分成由字母标识的模块，每个模块对应一个诊断类别。在我们的案例中，研究团队使用了西班牙语版本[42]，其中不包括精神病模块。

MINI (MINI- c)的自杀模块调查上个月的自杀倾向，包括对五个问题的二分回答:

你认为你死了会更好，还是你希望你死了?

你想伤害自己吗?你想过自杀吗?必威2490

你计划过如何自杀吗?

你试过自杀吗?

此外，它还包括C6问题，这是关于生命中自杀的问题:必威2490

在你的一生中，你曾经企图过自杀吗?

根据研究方案，C4和/或C5阳性结果的患者被排除在调查之外，转到二级卫生保健级别。

2.3.6.结果问卷(OQ45-2)，由Lambert设计[49］

这是一种自我管理的工具，评估症状、痛苦、人际关系和社会角色。在智利验证，心理测量特性:敏感性0.9，特异性0.93 [50］．为了本研究的目的，使用了人际和社会分量表。人际关系量表包括12个问题，得分在16分或以上表示人际关系障碍。社会角色分量表包括9个问题，14分或以上表示社会角色功能障碍[49］．在基线、6个月和12个月时使用。

2.3.7.汉密尔顿抑郁评定量表，17项(HDRS-17)，用于基线，3个月，6个月，9个月和12个月

这个量表决定了抑郁症状的严重程度。西班牙文验证[51] Cronbach α≥0.7，类内相关系数(ICC)≥0.9，等级间信度(ICC)≥0.9，变化敏感性(效应量)≥1.5 [51］．英国国家健康与护理卓越研究所(NICE)建议，轻度和中度病例得分不超过18分，严重病例得分不超过19分[52］．

2.4.统计分析

使用Mplus 7.0程序进行LCA，将患者分配到不同的非明显亚群。这种聚类方法包括一个描述数据分布的概率模型，并评估某些情况是某些潜在类别成员的概率[53］．

抑郁严重程度(HDRS得分19分以上)、自杀念头(MINI C1-3得分为阳性)、自杀未遂(MINI C6得分为阳性)、精神高共病(MINI共病得分3分以上)、病程(单次或反复发作)、人际功能障碍(OQ45-2人际关系分量表得分16分以上)、社会角色功能障碍(OQ45-2社会角色分量表得分14分以上)是本LCA纳入的指标。

通过log-likelihood and Expectation-Maximization (EM)算法对不同类数的模型进行拟合[54]，认为当类尽可能同质且类间差异尽可能大时，LCA是最优的[53］．然后，建立了每个潜在类别的隶属概率和对该项目的响应条件概率。根据三个考虑拟合优度和简约性的标准对模型进行比较:贝叶斯信息标准(BIC)，赤池信息标准(AIC)和调整贝叶斯信息标准(Adjusted BIC) (Nylund & Muthén, 2011)。在这些模型中，数值越低，模型拟合越好。当Lo-Mendel-Rubin检验(LMR)和Bootstrap似然比检验(BLRT)显著时，考虑将另一个类别纳入模型[53］．

最后，使用Python(统计模型)在不同亚型和社会人口特征与不良生活经历(CTEs, LEs, ipve)之间进行多项回归模型。

3.结果

表格1显示了样品的特征。值得注意的是，样本中87.5%是女性。
社会人口特征
性 ％
女性 260 87年,5
奖学金 ％
不到高中 118 39.7
高中/部分高中 123 41.4
大学/部分大学 56 18.9
其他功能 ％
与伴侣一起生活 135 45.4
一个人住 36 12.2
有收入的工作 39 13.2
的意思是 标准偏差
年龄 47岁的5 15
抑郁症的临床特点
的意思是 标准偏差
首发年龄(年) 30.7 17.2
抑郁发作次数 3.64 4.2
最长发作时间(年) 3.58 7.2
HDRS基线抑郁症状(分) 20. 4.6
％
自杀未遂史 96 32.3
既往抑郁症治疗史 94 31.6
并发症
生物医学 ％
0 133 44.8
1 64 21.4
3 56 18日8
3个以上 44 15.0
精神病学 ％
0 47 15日8
1 58 19.5
2 57 19.1
3 54 18.1
3个以上 81 27.2
不良生活经历
IPVEs亲密伴侣暴力事件(整个成年生活) ％
0 124 41.8
1 19 6.3
2 14 4．7
3个或以上 140 47.2
CTEs童年创伤经历 ％
0 53 18.0
1 48 16.2
2 50 16.8
3 49 16.4
4个或以上 97 32.6
6个月前有不良生活经历
0 23 7.6
1 63 21.1
2 65 22.1
3 48 16.2.
4个或以上 98 33.0
表1
297名智利PHC患者的社会人口学、临床和社会心理特征。

表格2显示模型。在这种情况下，两类、三类和四类模型具有较好的拟合性，即AIC、BIC和调整后的BIC值显著低于五类模型。同样，LMR ( ）及快速公交系统( ）表明三类模型被四类模型超越。同样，三级模型(熵= 0.77)和四级模型(熵= 0.82)之间有高度的差异，但属于同一类的被试之间没有。
不。类的 另类投资会议 BIC 调整BIC LMR 价值 BLRT 价值 熵
2 2892.99 2955.78 2901.87 < 0.01 < 0.001 0.584
3. 2875.09 2971.12 2888.67 0.03 < 0.001 0.733
4 2864.69 2993.97 2882.79 0.02 < 0.001 0.818
5 2871.85 3034.38 2894.84 0.09 .10.000 0.720
表2
297例智利PHC抑郁症患者的潜在分类分析模型。

表格3.总结了患者对某一项目做出肯定反应的概率，作为该项目是否包含在其中一个模型中的函数。在所有模型中，我们发现:首先，有自杀企图史的概率越高，社会和人际关系障碍的概率越高。其次，精神疾病合并症概率高的患者复发的可能性也高。最后，更有可能出现更严重症状的患者更有可能有自杀的想法。
模型 汉密尔顿 之前有过自杀企图 自杀的念头 精神并发症 既往抑郁发作 人际关系障碍 社会功能障碍 （％）
双阶级模型
CD 0.676 0.509 0.729 0.974 0.829 0.809 0.613 150 (51)
理查德·道金斯 0.363 0.159 0.237 0.698 0.533 0.285 0.305 147 (49)
三级模式
CD 0.663 0.474 0.712 0.965 0 - 813 0.778 0.592 174 (58)
SD 1.000 0.043 0.528 0.170 0.000 0.251 0.363 23 (8)
理查德·道金斯 0.207 0.176 0.124 0.766 0.610 0.251 0.273 100 (34)
四级模型
CD 0.712 0.497 1.000 0.977 0.779 0.783 0.541 124 (41)
乳糜泻(较少自杀念头) 0.474 0.389 0.000 0.858 0.907 0.746 0.822 53 (18)
SD 1.000 0.043 0.508 0.111 0.000 0.250 0.375 20日(7)
理查德·道金斯 0.241 0.181 0.135 0.800 0.588 0.245 0.211 100 (34)
复杂抑郁症(CD)(先前自杀企图的高可能性，人际和社会功能障碍，精神合并症和复发)。 复发性抑郁症(RD)(精神病合并症和复发的可能性高)。 单一抑郁症(低自杀倾向，人际关系，社会功能障碍，精神合并症和复发)。
表3
根据二级、三级和四级模型，在智利297名初级保健患者中，每个指标的可能性。

如果我们将临床变量和功能变量作为不同亚型的指标，三类模型表现出最佳的临床意义。

在这个模型中，得到的类被标记如下:(我)复杂抑郁症(CD)，特征为复发和高概率的精神合并症，自杀未遂史，人际和社会困难(2)复发性抑郁症(RD)，特点是复发，精神合并症的概率高，自杀企图史的概率低，人际和社会困难(3)单次发作抑郁症(SD)，以单次发作和低概率的精神合并症、自杀未遂史、人际和社会功能障碍为特征

最后，建立多项回归模型(表4)显示CTEs与( ； )，莱斯( ； )，及ipve ( ； ）与RD班相比。同样，也可以观察到CTEs的显著相关性( ， )，莱斯( ， )，及ipve ( ， ）CD类，与SD类相比RD类和SD类比较，这些变量没有显著差异。
CD / RD CD / SD RD / SD
B SE C I (0.025-0.975) B SE CI (0.025 - -0.975) B SE CI
常数 -1.5 0.76 -1.96 0.05 3 - 0.001 -0.05 1.32 -0.38 0.7 .3.03——2.09 -0.7 1.16 0-60 0.54 -2.97 - -1.56
年龄 0.02 0.01 0.29 0.77 -0.02 - -0.023 -.0.01 0.017 -1.02 0.3 -0.06 - -0.01 -0.015 0.02 0.93 0.35 -0.07 - -0.047
性 0.54 0.41 1.29 0.19 -0.02 - -1.63 0.66 0.63 1.05 0.3 -0.57 - -1.9 -0.19 0.53 -0.36 0.71 -1.25 - -0.86
教育水平 0.09 0.08 1.18 0.23 -0.06 - -0.25 0.20 0.13 1.49 0．1 -0.06 - -0.46 -0.17 0.13 -1.3 0.19 -0.43 - -0.88
与伴侣同居 -0.19 0.11 -1.65 0.098 0 - 41 - 0.035 -0.02 .0.17 -0.13 0.9 -0.36 - -0.31 -0.13 0.19 -0.67 0．5 0 - 49 - 0.24
ct 0.18 0.73 2.49 0.01 0.038 - -0.32 0.24 0.11 2.03 0.04 0.009 - -0.47 -0.06 0.12 -0.5 0.61 3 - 06 - 0.18
莱斯 0.17 0.73 2.30 0.02 0.025 - -0.311 0.28 0.13 2.10 0.03 0.047 0, 54 -0.10 0.13 -0.75 0.45 -3.66 - -0.16
ipf 0.05 0.02 2.92 0.02 0.017 - -0.087 0.07 0.03 2.42 0.01 0.015 - -0.14 -0.01 0.03 -0.45 0.65 -0.081 - -0.51
CTEs:童年创伤经历;LEs:生活经历;IPVEs:亲密伴侣暴力事件。CD:复合凹陷;RD:复发性抑郁症;SD:单期抑郁。粗体:有统计学意义的关联。
表4
对297例智利PHC抑郁症患者进行了复杂抑郁(CD)、复发性抑郁(RD)、单一抑郁(SD)类别与社会人口学和不良生活背景(CTEs、LEs、IPVEs)之间的多元回归模型分析。

4.讨论

据我们所知，这是第一个在PHC临床抑郁症样本中进行LCA，包括临床和功能指标的研究。值得注意的是，几乎90%的样本都是女性。在这种情况下，在以女性为主的样本中获得的结果提供了额外的证据，当考虑临床和功能变量时，抑郁症可以最好地被定义为一种复杂的异质性疾病[55- - - - - -60］．

在本研究的LCA中纳入功能变量，证明了与心理社会因素相关的抑郁患者档案。同样，一项针对创伤后应激障碍(PTSD)患者的LCA研究[61]揭示了一种更复杂的创伤后应激障碍，其特征是人际关系困难、情感失调和自尊的改变，与人际逆境的暴露有关，特别是CTEs [62］．在另一种类型的临床样本中，一项数据驱动的研究探索了癌症和银屑病患者资源的异质性，允许识别与不同创伤后生长强度相关的不同患者特征[63］．在所有这些研究中，基于数据的方法区分了相关的临床亚型，其中心理社会和功能变量解释了以患者为中心的识别的必要性，而不是标准化的诊断。

具体来说，在本研究中，统计方法表明四类模型提供了最佳的统计解。然而，三类模型也有很好的拟合性，可能代表最好的临床意义。在这个模型中，每个亚型(CD、RD和SD)都需要识别临床样本中未被诊断的临床和功能变量。在四类模型中，另一个新的类别来自评估时症状较轻的患者的CD类。

本研究证实的CD类呈现了文献中在MD和人际创伤患者中描述的特征:自杀性、慢性、人际关系和社交功能障碍[22- - - - - -29］．这种复杂的临床情况是通过长期暴露于逆境(主要是从童年开始)所产生的神经生物学和心理后遗症来了解的[23，24，61，62，64］．这一结果可能为存在一种与不良人际生活经历相关的特定MD亚型提供了更多证据。必威2490最近的一项研究使用数据驱动的方法，确定了与CTEs和特定神经回路功能障碍相关的神经生理抑郁亚型[65］．

如果这种CD的特征可以在其他临床样本中得到证实，其临床意义如下:首先，CTEs和其他不良生活经历在MD临床样本中很难被识别[66，67］．其次，抑郁症和CTEs患者通常对标准治疗难以治疗[27，28]，并需要区别对待的方法[68，69］．第三，目前的临床指南中缺乏关于认识到MD患者和人际逆境的人际、社会和情感后果的重要性的建议[70］．第四，卫生保健团队可能需要接受创伤知情护理模式的培训[71，72］．这一范式指向了对创伤对成人健康影响的深刻理解，其基本原则之一是在这些受试者咨询寻求帮助时避免再次受害[73］．

本研究的最后一个临床意义是精神病共病与复发之间的关系。在这一人群中观察到的大多数精神合并症都与焦虑谱系相对应[8，9］．抑郁症中焦虑的重要性在DSM-5中得到了认可[21，57，58］．然而，根据目前的知识，抑郁症中的焦虑在临床实践中尚未得到承认，特别是在PHC环境中[18］．这种认识的缺乏与慢性有关，需要区别对待药物和心理治疗[22］．

在这项研究的局限性中，值得注意的是，所研究的样本不是随机的，也不包括对照样本，因此结果可能不一定代表所有来自PHC或其他门诊的抑郁症患者。不同亚型的流行可能是由于临床情况更严重和复杂的女性患者的过度代表，这可能是由于招募过程，因为提供者可能已经将同意参与研究的最严重的患者介绍给了研究。有趣的是，该样本中创伤性暴露的频率证实了以前在智利的研究[19］．

另一个局限性是本研究中使用的CTES检测工具不包括情感虐待，这是与MD最明显相关的CTE [14］．不可能推断不良生活经历和抑郁亚型之间的因果关系，也不可能推断抑郁症对报告儿童必威2490创伤事件的更高倾向的影响。在进一步的研究中应纳入对照样本。

关于这项工作的优势，据我们所知，这是第一个在拉丁美洲的PHC抑郁症患者样本中进行LCA的研究，该研究同时包含了临床和功能特征的评估，使用的仪器在智利得到了验证。数据驱动方法的使用从以患者为中心的角度，为包括功能和心理社会变量在寻找不同临床档案的重要性提供了更多的证据。

5.结论

本研究提供的证据表明，MD，特别是女性，可以更好地理解为一种多亚型的异质性疾病，应考虑临床实践中未被充分认识到的临床和功能特征。它还提供了证据，证明一生中的人际逆境可能导致一种独特的抑郁亚型。

有必要在其他抑郁症人群中重复这项研究，包括额外的功能变量，以批准并给予本研究中获得的结果更多的一致性。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据受塔尔卡大学伦理委员会限制，以保护患者隐私。数据可从Veronica Vitriol G邮件中获得vvitriol@utalca.cl适用于符合获取机密数据标准的研究人员。用于支持本研究结果的数据可根据要求从通讯作者处获得。

利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突。

致谢

作者感谢患者同意参与这项研究。该项目获得了FONIS项目SA13/20135的资助:“与初级保健区GES抑郁症患者不同进化相关的因素;跟随一群人”。主办方是智利塔尔卡大学。

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