干燥对胃肠道内窥镜再处理中残留液滴、微生物和生物膜的效果:系统综述

摘要

背景．尽管内镜再处理，残留液滴仍留在胃肠道内镜工作通道。胃肠道内窥镜工作通道干燥不充分可促进微生物繁殖和生物膜形成，增加患者感染的风险。本综述旨在提供胃肠内镜干燥的现状，强调胃肠内镜干燥的重要性，并评价不同胃肠内镜干燥方法在降低残留液滴和微生物生长风险方面的有效性。方法．根据系统评价和荟萃分析(PRISMA)首选报告项目报告清单进行系统评价。检索PubMed、Web of Science、Medline、EMBASE、EBSCO、中国知网(CNKI)、CQVIP、万方数据库(Wanfang Data) 2010 - 2020年的胃肠内窥镜干燥方法和内窥镜干燥现状等符合条件的文章。重点分析干预类型、残留液滴数量、主要微生物类型、生物膜干预效果。采用JBI质量评估工具确定纳入文章的偏倚风险。结果．这篇综述包括12篇文章。其中两篇文章报告了胃肠道内窥镜干燥不足，而其他十篇报道了不同干燥方法后残留液滴、微生物生长和生物膜形成。4篇文章报告残留液滴为0 ~ 4.55;4篇文章报道了主要的微生物类型为球菌而且杆菌，最常见葡萄球菌,大肠杆菌,芽孢杆菌maltophilia,铜绿假单胞菌；还有两篇报道称，干燥可以有效地减少生物膜的再生。干预类型如下:自动内窥镜再处理器(AER)，手动压缩空气干燥，以及用于自动干燥和干燥柜的Dri-Scope辅助设备。结论．虽然内窥镜再处理可能并不总是有效，但自动内窥镜再处理器加上带有自动干燥超过10分钟或在干燥柜中储存72小时的Dri-Scope辅助设备可能是首选。

1.简介

胃肠内窥镜在预防消化系统疾病中起着重要作用[1］．胃肠道内镜检查为早期发现癌症提供了可能，为准确诊断消化系统疾病提供了有力保障，对提高人类生活质量具有重要意义[2］．但胃肠道内窥镜是一种有创医疗器械，结构精细，管腔复杂，材质特殊，清洗消毒难度大。使用过的内窥镜用于诊断和治疗后续患者，可能导致内窥镜相关的交叉感染[3.,4］．

由于缺乏系统检测和实验室检测，加上医护人员对细菌传播的认识有限，微生物传播的风险往往被低估[5］．在过去的几十年里，世界各地的医院都报告了内镜下多药耐药和水传播生物的暴发[6- - - - - -8］．一个突出的问题是，尽管严格遵守内镜再处理指南，一些医院仍有疫情爆发[9］．以往研究表明，影响微生物传播的因素包括仪器设计不合理、内窥镜损坏、清洗时间短、消毒剂浓度低、干燥不充分[10］．减少内镜下感染在患者之间的传播。全球内窥镜协会推荐的再处理流程通常包括预清洗、泄漏检测、手动清洗、漂洗、消毒、最终漂洗、干燥和储存[1,11］．值得注意的是，最近的一些试验侧重于提高高水平消毒(HLD)的性能，但很少有试验侧重于加强和评估干燥过程[12- - - - - -15］．本文系统综述了胃肠内窥镜干燥预防残留液滴、微生物和生物膜的有效性，为改进胃肠内窥镜再处理指南提供依据。

2.方法

根据系统评价和元分析(PRISMA)首选报告项目报告清单进行了系统评价[16]和乔安娜布里格斯研究所(JBI)的文献质量评估工具[17］．

2.1.搜索策略

本系统综述包括过去十年中所有与内窥镜干燥相关的流行病学研究和准随机对照试验，这些研究从8个数据库(PubMed、Web of Science Core Collection、Medline、EMBASE、EBSCO、CNKI、CQVIP和万方数据)的搜索中确定，不受语言限制。参见补充文件1详细搜索策略。首先在每个数据库检索框中输入搜索词。然后，将检索到的所有文献导入Endnote进行统一管理，然后由两位审稿人(HF和YJ)独立筛选文章的标题和摘要。如果文章不符合纳入标准，就会被排除在外。最后，对两位审稿人的筛选结果进行比较。如果有不同的意见或分歧，咨询第三方(XW)来解决这些问题。

数据库中使用的术语或关键字包括“内窥镜” ,”“gastroscop ,”“胃肠内窥镜 ,”“enteroscop ,”“duodenoscop ,”“colonoscop ,”“sigmoidoscop ,”“proctoscop ,”“rectoscop ,"内窥镜逆行胰胆管造影术" " ERCP " "干燥 ,和“干猫” ．”

2.2.合格标准

为了使证据更加充分和补充，筛选后选择流行病学研究和准随机对照试验。这些研究的资格标准如下:(1)文章类型可以是前瞻性的、回顾性的、观察性的、比较的或随机的。(2)流行度研究的内容应包括内镜再处理的干燥程序，准随机对照试验应规定具体的干燥干预方法。(3)干燥效果的结局指标为残留液滴、微生物生长、生物膜形成，以评价内镜干燥效果。如果搜索结果只有摘要而没有全文文章或没有详细描述干燥方法，则该文章将被排除。由于内窥镜干燥不足而引起相关感染的病例报告很少，因此被排除在本系统综述之外。

2.3.数据提取与质量评估

在Microsoft Word文档中建立数据提取表。两位研究者(HF和YJ)独立详细审阅了所有纳入的文章，并提取了相关数据，包括第一作者、文章发表日期和类型、内窥镜类型、样本量、测量工具、干预或调查方式以及文章的结果和结论。然后，对数据进行分析和总结，并与第三作者(XW)讨论不一致的意见，达成一致。乔安娜布里格斯研究所(JBI)文献质量评估工具[17]用于评估患病率研究和准实验对照试验。乔安娜布里格斯研究所(JBI)的文献质量评估工具由18个项目组成，得分为“1(是)”，“0(不清楚)”，“-1(否)”。总体质量分为“低”、“中等”和“高”[17］．主要项目包括干预措施、对照组、漏诊次数、数据分析方法、抽样方法、有效率、样本量。

2.4.数据综合与分析

Endnote用于对文档进行集中管理，数据记录在Microsoft Word文档中进行综合分析。考虑到每篇文章来自不同国家，内窥镜再处理指南不一致，内窥镜干燥方法和结果测量方法的实施不同，异质性较大，无法对本综述的数据进行meta分析。因此，本系统综述采用描述性方法来呈现研究结果。

3.结果

3.1.选择过程

从8个数据库中共检索到2828篇文章，使用Endnote识别出1221篇重复文章和424篇与主题无关的文章。其余1183篇文章根据标题和摘要进行筛选。根据资格标准共排除了1120篇文章，并阅读了其余63篇文章的全文版本。2017年柏林的一篇详细描述了内窥镜再处理干燥程序的文章被删除了，因为它回顾了马医学内窥镜。最后，本文共收录12篇文章。具体筛选流程图如图所示1．

3.2.收录物品的特点

表1而且2总结纳入文章的特点，十年内共发表了12篇文章。其中5人来自美国;两个来自中国;两个来自法国;其他人来自荷兰( )，巴西( )，及埃塞俄比亚( ）.回顾的6项患病率研究中有3项是通过问卷调查进行的，其他3项涉及医院内窥镜的直接取样，样本量从45到295。表格3.总结了干预措施的特点。采用四种干燥方法进行了六项准随机对照试验。二采用无菌压缩空气干燥;两台专用内窥镜储存柜，实现医用空气或颗粒空气的高效过滤干燥;一是先用75%酒精冲洗3min，再用压缩空气增强干燥效果;一种采用dry - scope Aid设备自动烘干，省时省力。在这些纳入的文章中，所涉及的内窥镜类型有胃镜、肠镜、十二指肠镜等。本文采用JBI质量评估工具确定偏倚风险。虽然这12篇文章在项目偏倚方面存在差异，但总体上偏倚风险较低。

3.3.结果分析

在回顾的12篇文章中，有2篇文章与胃肠道内窥镜干燥不足有关。其余10篇文章报告了残留液滴( )，微生物生长( )，生物膜的形成( ）经过不同方法的胃肠内窥镜干燥。表1而且2总结干预和调查方法、结果和结论。

3.3.1.不干燥

两篇研究胃肠内窥镜干燥的文章[18,19］．巴博萨等人[18]对20家机构共60个内镜再处理程序进行了评价，结果显示再处理程序存在一定的不足;但在干燥过程中，这些问题最为严重。内窥镜清洗消毒后，24例(40.0%)内窥镜未进行外部干燥;18份(30.0%)干燥不当;45个(75.0%)内窥镜内部工作通道未干燥，只有6个(10.0%)经压缩空气干燥。另一项调查使用了美国2026名医疗工作者的数据库，通过电子邮件向每个人分发问卷。调查共收到295份问卷，参加者包括来自249个不同机构的71名医生及221名护士[19］．数据显示，119家机构(47.8%)采用人工冲洗内窥镜通道或将内窥镜并入自动内窥镜再处理器进行压缩空气干燥的方式进行干燥，使用强制医用空气干燥的被调查机构不足50% [19］．

3.3.2.残留的水滴

表格4总结了各种干燥方法对内镜仪器通道内残留液滴的影响。四篇文章报道了内窥镜中存在残留液滴，尽管进行了再处理[20.- - - - - -23］．塞克等人[21]在他们的医院对59个内窥镜进行了总共97次检查。由于胃镜和结肠镜储存前没有进行额外的压缩空气干燥，23次胃肠道内窥镜检查中观察到8次(35%)水滴。储存前再加压缩空气干燥至少2分钟，未发现明显液滴。将3台内窥镜垂直放置在通风柜中30h，发现残留液滴。连续存放6天后，1个胃镜也有明显湿气[21］．在其他试验中也观察到类似的现象。经手动压缩空气干燥10 min后，42.6%(29/68)的内窥镜工作通道内可见少量残留液滴，且有显著性差异(p < 0.05) 的 残余液滴和较高的ATP生物发光值( ）［22］．其他研究人员[23]调查了美国三家医院的45个再加工内窥镜。储存24 ~ 48 h后，45个内窥镜通道中有21个(47%)观察到残留液滴;22个(49%)内窥镜检测到水分;10例(22%)内窥镜ATP水平高达200 RLU。残余液滴与最大ATP水平( ）［23］．巴拉卡特等人。[20.]使用了10分钟手动压缩空气干燥、5分钟自动干燥、10分钟自动干燥三种干燥方式。实验结果表明，手动压缩空气干燥10 min后立即观察到的5个内窥镜针尖有液滴排出 的 水滴;然而，在自动干燥5分钟后，只观察到少量液滴 的 液滴。自动干燥10 min后，平均滴数为0，保存72 h后，三种干燥方法均无滴数产生。手动压缩空气干燥10 min与自动干燥5 min或自动干燥10 min相比，残留液滴数差异有统计学意义，但ATP生物发光值差异无统计学意义[20.］．

3.3.3.微生物污染

四篇文章主要探讨胃肠内窥镜干燥后的微生物污染[24- - - - - -27］．格兰瓦尔等人[24]比较了热敏内窥镜(SCHE)储物柜的干燥效果(所有内窥镜通道依次用医用级空气或高效过滤颗粒空气(HEPA)冲洗，以实现每个内窥镜空气循环10分钟，达到干燥效果)和常规储物柜的干燥效果，结果显示56.1% ( ）干预组的所有内窥镜均未被污染。经鉴定，主要微生物为coagulase-negative葡萄球菌,微球菌,芽孢杆菌，两组间差异无统计学意义( ）［24］．Saliou等人[25]比较了植入SCHE前后的微生物水平。结果显示，45.0% ( ）的内窥镜污染，仅13.0% ( ）安装后被检测到。有显著差异( ）安装前后。鉴定出的微生物主要为铜绿假单胞菌,大肠杆菌,芽孢杆菌maltophilia、肺炎球菌和金黄色葡萄球菌,假丝酵母在一份样本[25］．干燥对假丝酵母进行了评估。将不经干燥的内镜灭菌与先灭菌后用压缩空气干燥的内镜通道进行比较。有证据表明，在第一次评价中分离出25株念珠菌，在最后两次评价中分离出9株念珠菌[27］．Chan等人。[26]用30ml 75%乙醇冲洗内窥镜各通道，静置3min，再用压缩空气冲洗各通道30s;将该方法的微生物检测合格率与未经干燥和压缩空气冲洗30 s的微生物检测合格率进行比较。差异有统计学意义(a组，73.73%;B组77.08%;C组，89.52%)。革兰氏阳性菌是最常见的(主要微球菌而且枯草芽孢杆菌）.

3.3.4.生物膜的形成

两篇文章描述了内窥镜干燥后工作通道中生物膜的形成[28,29］．研究人员(28]将调查问卷用信封邮寄给全国66家医院的内窥镜检查中心。采用扫描电镜(SEM)对66家医院的内镜导管样本进行观察，并对66家医院的内镜再处理流程进行调查。有36家(36/66,54.6%)医院有36个内镜吸入和活检通道，10个(10/13,76.9%)水、气输送通道。这些医院使用酒精和风干的比例为38.9%(14/36)。76.7%(23/30)的医院未观察到生物膜( ）［28］．科瓦列娃等人[29]建立了体外内窥镜生物膜模型。首先,常见的假丝酵母从内窥镜中分离菌株。其中一个菌落接种在胰蛋白酶大豆肉汤中，在37°C下孵育18 h，以模拟内窥镜通道生物膜的形成。用1% PAA碱消毒液消毒后，用压缩空气在50℃下干燥2 h，模拟内镜再处理的消毒干燥过程，最后将内镜放入干燥柜中保存7天。结果表明，消毒处理后不经干燥可使生物膜再生，但在50℃干燥2 h或室温干燥1、3、5 d后均无生物膜再生[29］．

4.讨论

据我们所知，这是第一篇系统综述，总结了胃肠道内窥镜干燥方法的现状，并评估了其在防止残留液滴、微生物和生物膜方面的有效性。本综述共包括12篇文章，涉及大约345个机构和958次检查中的783个内窥镜，这对胃肠内窥镜干燥的潜在优势和局限性得出了重要结论。该综述显示，在临床实践中，内镜干燥程度不够，如现有胃肠内窥镜再处理指南中建议的那样;此外，世界各国对内窥镜再处理的指南或声明不一致，对干燥的时间和方法没有明确统一的要求。胃肠道内窥镜在后处理和干燥后仍有液滴残留、微生物生长和生物膜形成，但我们发现自动内窥镜再处理器(automatic endoscope reprocessor, AER) + drii - scope Aid自动干燥明显优于AER +人工干燥，干燥柜的使用再次减少了液滴残留和微生物生长，从而提高了胃肠道内窥镜再处理的质量。

干燥程序是影响胃肠内窥镜再处理质量的重要因素，不可小觑[30.,31]，干燥方法是提高干燥效果的重要手段[32］．内窥镜干燥不足，容易滋生微生物，引起患者感染。法国的五项研究报告了芽孢杆菌肺炎和耐多药铜绿假单胞菌来自病人使用的十二指肠镜和胃镜。对内窥镜再处理程序的检查显示，清洗和干燥时间过短，不足以充分符合内窥镜再处理指南[30.,33- - - - - -36］．为了规范胃肠内窥镜再处理的程序，一些国家胃肠内窥镜学会制定了胃肠内窥镜再处理指南。虽然内镜再处理指南的每个程序在各国之间略有不同，但总体上没有太大差异。由于对HLD后内窥镜干燥的最佳方法缺乏严格的规定和监督，即使使用相同的医疗系统，各机构之间的实际干燥做法差异很大，这并不新鲜[19,22,23］．综上所述，内窥镜干燥可使用自动内窥镜再处理器进行，包括清洗、高水平消毒和一分钟的空气冲洗;先用70% ~ 90%的乙基或异丙醇冲洗，然后用安全气枪用压缩空气手动干燥30秒或10分钟;和AER + drii - scope辅助自动干燥5分钟或10分钟，或在干燥/传统存储柜中[20.,24- - - - - -26］．

根据澳大利亚内镜感染控制共识声明[37]、韩国胃肠内窥镜检查学会指南[38]，《再加工柔性胃肠道内窥镜的多学会指南》[39]，美国胃肠内窥镜检查学会(ASGE) [40]，感染控制专业人员协会(APIC) [41]、日本胃肠内窥镜学会(JGEC) [42]、世界胃肠病组织/世界内窥镜检查组织(WGO/WEO)全球指南[43,44]，加拿大感染预防及控制指引[45]，以及消化内科护士及助理医师学会[46]，储存前应用70% ~ 90%的酒精冲洗内窥镜工作通道，然后用压缩空气彻底干燥(AER或AER加手动干燥)。酒精冲洗不仅可以加速干燥过程，还可以抑制水中微生物的可能存在。然而，英国胃肠内窥镜检查学会胃肠内窥镜检查设备净化指南(BSGES) [47,48]及欧洲胃肠内窥镜检查学会(ESGE)指南[11]强调不建议使用酒精，因为酒精有潜在的固定作用和未知的风险。一些研究[26,49结果显示，酒精冲洗可有效降低内镜通道内残留液滴和微生物生长的几率。我们的综合分析还表明，酒精有助于内窥镜通道的干燥，使用酒精未发现危害他人健康。

结果表明，自动干燥5分钟或10分钟的AER + drir - scope Aid在防止残留液滴和微生物生长方面明显优于AER或AER +手动干燥。虽然胃肠道内窥镜检查指南中没有提到用于自动干燥的drir - scope Aid，但最近的一项试验表明，用于自动干燥10分钟的drir - scope Aid似乎大大降低了微生物污染和液滴残留的风险[20.］．drii - scope Aid设备在编程时间内自动管理强制空气，完成所有内窥镜通道的干燥，有效避免人工干燥造成的错误[20.］．疾病控制中心[50)还特别强调了再处理的自动化，以“减少跳过必要的再处理步骤的可能性”。然而，有力支持内镜干燥类似结论的证据相当有限，只有一项试验[必威249020.］．AER加drii - scope Aid自动干燥是否能有效防止液滴残留和微生物生长，还需要更多高质量的临床试验进一步验证。

此外，我们的综述还表明，使用干燥柜可以降低微生物污染的风险。根据多项指引[47,48,51,52]，内窥镜应储存在带有干燥系统的干燥柜中，该干燥系统使无菌、干燥和过滤的空气通过内窥镜通道循环和强制。压缩过滤空气可以最大限度地减少微生物污染橱柜和储存的内窥镜的风险。该指南没有规定内窥镜在干燥柜中储存多长时间才能达到充分的干燥。几个实验[24,25,53]显示，内窥镜被干燥并在干燥柜中储存72小时，内窥镜微生物质量结果令人满意。

由于没有一种单一的干燥方法被证明可以有效地实现没有液滴残留和微生物生长的内窥镜通道，人们可以推测，基于个案决策的多次组合干燥方法可能会影响最终的内窥镜再处理质量。事实上，这是最近一项试验的关键信息，该试验实施了两次内镜再处理的过程，导致内镜内残留物的显著改善[必威249054］．在临床实践中，最好建议使用dry - scope Aid干燥10分钟以上或在干燥柜中保存24小时，必要时进行两次循环再处理，可以最大限度地减少内镜通道内的液体残留和微生物污染，避免患者之间的交叉感染，为后续胃肠内镜再处理指南的更新提供一定的参考意义。未来，我们将进一步研究组合干燥方法，包括使用自动内窥镜后处理机进行初始干燥，然后使用drii - scope Aid进行最终干燥，并最终储存在干燥柜中，探索最佳的干燥方法和干燥时间。

5.限制

在这个系统的综述中有几个潜在的局限性。我们纳入了准随机对照试验和流行病学研究。这些研究样本的选择标准和分组过程各不相同。此外，由于干燥方式不同，包括手动干燥、自动干燥和干燥柜，异质性较大。自动干燥的效果得到了很好的验证。大多数研究没有充分报道胃肠道内镜干燥的过程，限制了进一步分析干燥过程的细节。

6.结论

准确的干燥和储存程序对于保持无细菌内窥镜是很重要的。许多国家指南一再强调，内窥镜内外表面的有效干燥与有效清洗、消毒或灭菌同样重要，内窥镜设备在储存前必须彻底干燥，以防止微生物繁殖[1,11,38,51,55,56］．然而，目前关于胃肠内窥镜干燥现状的流行病学研究和准随机对照试验很少。因此，现有的干燥方法是否能够彻底干燥内窥镜工作通道还需要进一步验证。本系统综述报告说，内窥镜干燥实践可能并不总是能有效去除内窥镜内残留的液滴、微生物和生物膜，但现有的证据表明，自动干燥可能优于其他干燥方法，干燥时间超过10分钟或在干燥柜中储存超过72小时，这突出了严格遵守干燥指南的重要性，使干燥程序更加标准化和自动化。此外，有必要开展多中心、大样本、高质量的研究，比较不同干燥方法对内窥镜工作通道中液滴、微生物和生物膜的效果。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

田鹤峰(Hefeng Tian)对设计进行了回顾，并进行了统计分析、数据解读和稿件撰写。焦孙对设计进行审核，对设计监督进行审核，并进行数据解读和稿件修改。郭少宁对设计进行审核，并对稿件进行修改。朱宣瑞，韩枫，庄一静进行数据收集，分析和解释。Wang Xiu回顾概念，回顾设计，并进行数据解读和手稿修改。田鹤峰，孙姣和郭少宁被认为是第一作者。

补充材料

补充文件1:搜索策略。（补充材料）

参考文献

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