全甲状旁腺切除术后继发性甲状旁腺功能亢进患者严重低钙的危险因素

摘要

背景．低钙血症是继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)全甲状旁腺切除术最常见的并发症，如果血清钙水平迅速下降，可导致痉挛、癫痫、心律失常等不良后果，甚至死亡。既往研究发现SHPT患者术后发生严重低钙血症(SH)的几个危险因素，但样本量较小，结果可能不可靠。目标．本研究通过对大量尿毒症甲状旁腺功能亢进患者行全甲状旁腺切除术(tPTX)后发生SH的危险因素进行研究。方法．我们回顾性调查了2008年1月至2018年12月期间接受tPTX治疗的1095例SHPT患者的记录。根据术后血钙浓度将患者分为SH组和非SH组。分析临床特点及生化结果，采用二元逻辑回归分析确定SH的危险因素。结果．25.9%的患者术后发生SH。两组患者年龄、舒张压(DBP)、心率、骨痛频率、切除腺体重量、术前血清钙、完整甲状旁腺激素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP)、血红蛋白水平存在差异。二元logistic回归分析确定术前血清钙、iPTH和ALP水平是术后SH的独立预测因素。结论．术前血清钙、iPTH、ALP水平可用于评估SHPT患者术后SH发生的风险。因此，应密切监测这类患者，以便及时采取措施避免SH。

1.简介

继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)是维持性血液透析患者的主要慢性并发症，与发病率和死亡率相关。SHPT是一种慢性肾病- (CKD-)矿物质和骨骼疾病，其特征是血清钙、磷酸盐、完整甲状旁腺激素(iPTH)、维生素D和FGF23的改变;骨骼畸形;和血管钙化。用维生素D类似物进行药物治疗可以在早期控制这种疾病。但晚期药物作用可能不大，而结节性增生是甲状旁腺的主要病理表现。虽然cinacalcet可以为SHPT患者提供一种新的治疗策略[1，2]时，这种药物可引起严重的低钙血症(SH)或低磷血症，这也需要减少剂量或使用其他措施加以控制。此外，昂贵的价格限制了cinacalcet的应用。因此，甲状旁腺切除术仍然是治疗严重SHPT的一种有价值和有用的方法，特别是对那些对药物治疗有耐药性或负担不起昂贵药物的患者。

成功的甲状旁腺切除术在降低血清iPTH水平方面有显著效果，但与某些并发症相关，其中以SH最为常见。术后SH是甲状旁腺切除术后众所周知的严重并发症[3.］．原发性甲状旁腺功能亢进患者接受甲状旁腺切除术后，术后SH发生率为10-46%，SHPT患者为28-88% [4- - - - - -9］．甲状旁腺切除术后的甲状旁腺SH在某些情况下可能是严重和长期的，定义不明确的实体称为“饿骨综合征”(HBS)已被用来描述这种现象。老年、切除甲状旁腺的大小、术前血清iPTH水平、术前血清碱性磷酸酶(ALP)水平是原发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术后SH发生的危险因素[10- - - - - -13］．此外，还有一项研究的结果存在争议，该研究表明年轻是HBS的一个风险因素[14］．此外，术前iPTH和ALP水平被报道为SHPT患者甲状旁腺切除术后SH的危险因素。然而，这些研究的样本量都很小。因此，我们开展了更大样本的研究，为预测尿毒症甲状旁腺功能亢进患者全甲状旁腺切除术后SH的临床因素提供更可靠的证据。

2.材料和方法

2.1.研究人群

本文对2010年1月至2018年12月在南京医科大学附属第二医院肾中心行甲状旁腺全切除术的1095例尿毒症甲状旁腺功能亢进患者进行了详细的回顾性分析。从他们的电子病历中收集临床和生化数据。甲状旁腺切除术的适应症包括以下至少一种:(1)严重SHPT(持续iPTH为>800 pg/mL)对骨化三醇或维生素D类似物的药物治疗有抵抗性，(2)严重SHPT伴有高磷血症(>2.0 mmol/L)，(3)严重SHPT伴有难以忍受的瘙痒和/或骨痛，(4)影像学检查显示甲状旁腺增生(>直径1.0 cm)。本研究经南京医科大学第二附属医院伦理委员会(伦理号:2018KY110)批准，并获得所有患者的知情同意。

2.2.术前和术后评估

术前行血液常规检查，评估肝功能、电解质等生化指标，测量iPTH、ALP水平，超声心动图、x线检查心功能、钙化情况。钙水平与血清白蛋白水平有关。术前x线检查主动脉钙化情况，包括胸、腹主动脉钙化情况。采用视觉模拟评分法(VAS)评价骨疼痛。所有患者术前透析液钙浓度为1.5 mmol/L。应用超声和同位素标记对甲状旁腺进行定位。

术后经中心静脉导管给予常规葡萄糖酸钙静脉滴注。术后第二天开始补充口服碳酸钙。分别于术后1 h和24 h记录血清iPTH水平。术后即刻及术后每日监测血清钙磷水平。对所有患者切除的腺体进行测量、称重，并进行组织学验证。根据术后血钙浓度将患者分为SH(钙< 1.78 mmol/L)组和非SH(钙≥1.78 mmol/L)组。

2.3.外科手术

由于复发率高，本研究中所有患者均行全甲状旁腺切除术(tPTX)，不需自体移植。所有患者都接受了双侧颈部探查以确定所有甲状旁腺。如果发现四个或四个以上的腺体，则进行tPTX检查。如果发现的腺体少于4个，所有可识别的腺体都将被移除。

2.4.统计分析

收集的数据采用SPSS 21.0版本进行统计分析。如果正态分布，数据用平均值±标准差表示，否则用中位数和四分位差表示。在单变量分析中，分类变量比较使用卡方检验或Fisher精确检验，在适当的情况下。连续变量使用独立样本进行比较t-检验或非正态分布数据的Wilcoxon秩和检验。采用二元logistic回归分析确定术后SH的独立预测因素。变量与一个单因素分析值<0.05进入二元逻辑回归模型。变量与值<0.05(双尾)被认为具有统计学意义。

诊断模型包括所有可用的预测变量(术前血清钙、iPTH和ALP水平)，采用阈值为的正向逐步程序进行测试 进入回归方程。

3.结果

研究参与者的临床和生化参数汇总在表中1．患者平均年龄为47.26±10.86岁。所有患者均进行血液透析，中位透析时间为84个月。基础肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎(58.9%)、糖尿病肾病(2.0%)、高血压肾病(6.1%)、多囊肾病(5.2%)和其他疾病(6.9%，阻塞性肾病、过敏性紫癜性肾炎和系统性红斑狼疮肾炎)。然而，20.8%的患者有未知的潜在肾脏疾病。1095例患者中，只有4.1%患有糖尿病，79.6%患有高血压。临床症状以骨痛(79.7%)和瘙痒(54.0%)最常见。术前iPTH中位水平为1448.4 pg/mL (996.0 ~ 2173.8)， tPTX后下降至2.8 pg/mL。术前血清磷、钙浓度分别为2.25 mmol/L、2.43 mmol/L。术前ALP中位水平为205.6 U/L(117.0 ~ 464.9)。 The mean hemoglobin level was 107.67 g/L and 54.3% of the patients were found to have anemia. The mean serum calcium and phosphorus levels were 2.05 mmol/L and 1.80 mmol/L, respectively, on the first day after surgery, showing a significant reduction compared to preoperative levels. All patients underwent tPTX, and 90% of the resected glands had nodular hyperplasia.

综上所述，根据术后血清白蛋白调整后的钙浓度将患者分为SH(钙< 1.78 mmol/L)和非SH(钙≥1.78 mmol/L)两组。共有284例(25.9%)患者在tPTX后发生SH。如表所示2， SH组患者较年轻(44.6±10.7 vs. 48.2±10.8， )，舒张压(DBP, 90.1 vs. 87.3 mmHg， )，心率更快(84.8比82.2 bpm， )，更频繁的骨痛(87.3 vs. 77.1%， ）与非sh组相比。术前实验室检查显示iPTH、ALP、血红蛋白和钙水平在两组之间有显著差异。数字1Lg- ipth、Lg- alp (Lg:对数函数)与术后血清钙呈线性相关。Lg-iPTH、Lg-ALP与术后钙水平呈负相关。SH组切除腺体的平均重量显著高于非SH组(3.2 g比2.4 g， )．两组间主动脉钙化率无差异。

在单因素分析中，除DBP外，选取有统计学意义的协变量进一步建立二元logistic回归分析模型，以检验这些危险因素与术后SH发生的关系。二元logistic回归模型中术前钙、iPTH、和ALP水平是术后SH的独立预测因素。iPTH和ALP水平较高、血清钙水平较低的患者在tPTX后发生SH的风险更大(表)3.)．术前钙、iPTH和ALP调整后的优势比分别为0.042、10.452和46.245。切除的腺体重量越大，术后发生甲状腺增生的风险就越大，但并不显著。

根据二元logistic回归方程，生成术前Lg-iPTH和Lg-ALP的受试者工作特征曲线(ROC)。log - ipth曲线下面积为0.812,log - alp曲线下面积为0.837。log - ipth截断值为3.21,log - alp截断值为2.32。由此，iPTH的截断值为1621.8 pg/ml, ALP的截断值为208.9 U/L。为了更准确地评估术后SH的危险因素，我们采用术前血清钙、iPTH和ALP水平相结合的模型。这些预后危险因素的曲线下面积为0.875。敏感性和特异性分别为90.8%和71.9%。如图所示2，算法如下:

所有指标均为术前指标。

截止值为3.25。

4.讨论

中国的平均iPTH水平(430 pg/mL)高于其他DOPPS(透析结果和实践模式研究)地区(149-404 pg/mL)，中国机构的中位报告称，19%的患者血清iPTH水平为>600 pg/mL(其他DOPPS地区的范围为0-15%)[15，16］．来自透析和移植登记系统的数据显示，中国约有2亿透析患者，SHPT患者比例仍在上升。在我们中心，SHPT的患病率为60.69%，其中22.41%的患者接受了tPTX治疗。肾甲状旁腺功能亢进的临床影响包括顽固性瘙痒、骨痛、肌肉无力、进行性软组织钙化、肾结石、便秘、消化性溃疡、自发性长骨骨折，甚至精神病或痴呆[4］．甲状旁腺切除术被认为是严重SHPT患者的终极治疗资源，可以改善这些患者的骨代谢和心血管结局[17- - - - - -19］．

本研究确定受试者术后SH患病率为25.9%，与既往研究结果相比较[20.- - - - - -22］．术后SH的发病机制是多因素的，但其主要机制可能与甲状旁腺切除术后iPTH刺激的突然去除有关;因此，破骨细胞的活性降低，但会继续导致过量的钙和磷酸盐进入骨骼[23］．甲状旁腺切除术后给予甲状旁腺激素(1-34)能够预防原发性甲状旁腺功能亢进术后低钙血症[24］．

既往研究发现甲状旁腺切除术后早期SH发生的几个预测因素，包括患者的年龄;术前钙、碱性磷酸酶、维生素D和白蛋白水平;以及被切除腺体的重量[4，20.，25，26］．本研究显示，SH组患者术前ALP中位数高于非SH组(分别为528.2 U/L和159.5 U/L)。采用二元logistic回归分析，术前高ALP对术后早期SH的发生具有正向预测价值，调整后比值比(OR)为10.452。在骨转换增加的情况下，如原发性和继发性甲状旁腺功能亢进，血清ALP水平升高是一个众所周知的特征。在肾性骨病患者骨矿化与血清碱性磷酸酶(ALP)同时测定的研究中，活性维生素D复合治疗可使骨矿化改善，血清碱性磷酸酶(ALP)降低[27］．血清ALP水平升高提示骨代谢增加，并与骨质疏松症相关[28］．对于SHPT患者，切除甲状旁腺可纠正异常的骨代谢状态，从而使钙、磷沉积在骨中;因此，血清钙水平急剧下降。因此，术前血清ALP水平可作为术后SH的预测指标。术前ALP水平较高的患者，应在术后早期密切监测血清钙水平，特别是在高依赖病房的患者，以避免术后早期SH的并发症[29］．术后经验性静脉补钙应在术后立即进行，高危患者应增加剂量。在我科，所有患者术后立即常规处方葡萄糖酸钙5 g。当口服摄入可行时，应开始口服维生素D和钙补充[30.］．

术前iPTH水平与肾性骨营养不良的严重程度相关。因此，术前血清iPTH水平升高与术后SH呈正相关。在我们的研究中，SH组患者的术前iPTH水平高于非SH组(2,304.9 vs. 1,239.7 pg/mL)。结果与之前的研究一致[31- - - - - -33］．

评估的其他因素，包括性别、血液透析持续时间、肾功能衰竭持续时间、潜在肾脏疾病、血清磷水平、血清白蛋白水平和血管钙化，都不能预测SHPT肾患者tPTX术后SH的发展。单因素分析显示切除腺体的重量与tPTX后发生SH的风险相关，但二元logistic回归分析无显著差异。切除腺体的重量与血清iPTH的重叠效应可能解释这种差异。

在本研究中，我们招募了超过1000名患者，因此样本量比以往的研究更大。在此，我们提供了一个tPTX后发生SH风险的诊断模型，以确定是否需要术前干预，如碳酸氢钙。根据算法，cut-off值为3.25，意味着如果预测因子值大于3.25，则有可能诊断术后SH。因此，这类患者可在术前给予一定程度的预防性补钙。

然而，应该注意到这项研究的一些局限性。首先，该研究为回顾性研究，手术指征偏倚不可避免。此外，作为一个三级中心的单中心研究，结果可能不能推广到所有其他透析患者，因为我们中心的患者大多处于疾病的终末期，症状严重，手术机会延迟。此外，本研究未对钙的补充量进行分析，未来的研究应纳入其他因素，以减少混杂变量的潜在影响。

总之，我们大多数SHPT患者术前都有症状，最常见的临床表现是骨痛和瘙痒。肾衰竭合并SHPT患者行tPTX后术后早期SH的显著预测指标包括术前iPTH和ALP水平。这类患者应在术后早期密切监测，以便及时采取干预措施，避免SH。

数据可用性

我们会在合理的要求下提供有关资料，回复的电子邮件地址为wenping@njmu.edu.cn．

伦理批准

研究方案经南京医科大学第二附属医院机构研究伦理委员会(ID: KY110)批准。

同意

所有受试者均已给予书面知情同意。

的利益冲突

所有作者均声明无利益冲突。

作者的贡献

J.Y.和L.J.设计了这项研究;P.W.， L.X.， S.Z.， L.Z.， J.C.， M.X.对数据进行了登记和分析;D.H.负责手术;l . x制作了桌子和图形;p.w.、l.j.和J.Y.起草并修改了论文;所有作者都同意了手稿的最终版本。文萍和许玲玲对这项工作的贡献相当。

致谢

基金资助:国家自然科学基金项目(81870502、81873618、81600526)，国家自然科学基金重点项目(81530022)，江苏省科技支撑计划项目(BE2017762)，江苏省人才计划项目(Qnrc2016669)。

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