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王林,Mulalibieke Heizhati,蔡新田,李梅,杨志康,王忠荣,Reyila Abudereyimu,李南方, "中国西北欠发达地区初级卫生保健中高血压患者获得治疗的障碍:预测Nomogram”,国际高血压杂志, 卷。2021, 文章的ID6613231, 11 页面, 2021. https://doi.org/10.1155/2021/6613231
中国西北欠发达地区初级卫生保健中高血压患者获得治疗的障碍:预测Nomogram
摘要
背景.本研究旨在评估与未经治疗的高血压相关的危险因素,并在中国西北欠发达地区的初级卫生保健中编制和内部验证未经治疗的高血压患者的危险指数图。方法.将西北欠发达地区符合条件的初级卫生保健高血压患者895例分为训练集(n= 626)和验证集(n= 269)。未经治疗的高血压被定义为在过去两周内没有服用抗高血压药物。使用最小绝对收缩和选择算子(LASSO)回归模型,我们确定了不治疗的最佳危险因素,然后建立了预测nomogram。通过受试者工作特征曲线(AUC)下面积、校准曲线和决策分析来确定鉴别能力、校准和临床有用性。结果通过验证集中的内部验证进行评估。结果.从LASSO回归模型推导出5个独立的危险因素,并输入nomogram:年龄、牧民、家庭成员人均收入、居住地海拔、共病。该nomogram显示出较强的鉴别能力,AUC为0.859(95%置信区间:0.812-0.906),且校正良好。在决策曲线分析中,当干预的可能性阈值为7%至91%时,该nomogram方法在临床上是有用的。结果经内部验证。结论.我们的nomogram在中国西北欠发达地区的初级卫生保健中对未经治疗的高血压显示出良好的预测准确性,并可能有助于初级卫生保健评估高血压患者不治疗的风险。
1.简介
高血压是心血管疾病(CVD)的主要危险因素,心血管疾病仍然是一个重要的公共卫生问题,是中国最主要的死亡原因之一,导致严重的社会、家庭和经济功能障碍[1,2].在年龄≥18岁的人群中,高血压的患病率约为27.9% [必威24903.]而在中国35岁以上的人口中,这一比例高达41.9% [4],但高血压的治愈率只有40.7%,与中国东南部的51.4%相比,在不发达的西北地区(22.1%)甚至低得令人无法接受[5,6].
对于高血压患者来说,降压治疗对于改善健康结果、减少其影响、预防进一步残疾和降低医疗成本至关重要[7,8].尽管高血压是初级保健治疗中最常见的慢性疾病之一[9]以及降低高血压患者血压水平的益处已得到证实[10,11,在很大一部分患者中,即使是那些知道自己患有高血压的患者,也没有得到治疗。与欧美国家相比,由于中国独特的社会医疗制度、医疗保健政策、家庭经济限制、交通障碍等原因,高血压在中国的治疗率增长缓慢[12- - - - - -15].因此,中国对高血压的认识和一级预防仍面临巨大挑战。
西北地区经济欠发达,土地面积大,人口密度稀疏。当地五分之一的居民过着游牧或半游牧的生活,医疗资源普及率低,健康意识差,生活方式不健康[16,17].所有这些因素都可能导致高血压患病率较高,治疗效果较差,特别是在畜牧业地区。然而,抗高血压药物非治疗受多种决定因素影响,如患者相关因素(如年龄、性别、教育水平和获得医疗保健的机会)、社会经济因素(如职业、婚姻状况、情感支持和家庭收入)和病情相关因素(如健康状况和共病)[18].
考虑到如此多的相关危险因素,准确预测非治疗工具和早期干预可能是治疗不理想的最有效措施。因此,本研究旨在通过人口统计学因素、社会经济地位、生活环境、健康相关行为和人体测量值五个维度,确定西北地区初级卫生保健高血压管理中与未治疗高血压相关的危险因素,并编制预测nomogram来估计给定就诊中未治疗的概率。
2.材料与方法
2.1.研究设计与人群
横断面研究根据STROBE检查表标准进行报告。本研究的设计和方法已在前面描述过[19].简而言之,我们采用四阶段(市/县-区/乡-社区/村-居民)分层随机抽样的方法,在2014年8月至2015年9月期间获得中国西北新疆地区年龄≥15岁的研究样本。调查共涉及5个农村县和2个城市区84个站点(60个村,24个社区),参与者7276人(回复率>95%)。入选标准如下:(1)愿意参与调查并签署知情同意书的居民(2)当地居民年龄≥15岁(3)在当前地址居住6个月以上(4)未怀孕的妇女
对于当前的分析,我们排除了没有回应的参与者(n= 124),年龄<18岁(n= 469)。我们选择了1612名高血压患者,并进一步排除了不知道自己患有高血压的患者(n= 717),因为不知道患有高血压的患者在调查时不会接受降压治疗。因此,在本研究调查前已确诊为高血压的895名受试者被纳入最终分析,如图所示1.新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会和阜外医院伦理审查委员会批准了目前的研究。
2.2.数据收集和测量
训练有素的研究人员使用标准化问卷收集人口统计学特征(如性别、年龄和种族)、社会经济地位(每个成员的职业、教育程度、婚姻状况和家庭收入)、健康相关行为(饮酒和吸烟)的数据[19],以及高血压状况(是否曾被医生诊断,是否接受过治疗,是否在过去两周内服用过降压药)。
2.3.人体测量的变量
训练有素的观察员按照标准化的设备和程序测量每位参与者的身高、体重、腰围(WC)和血压(BP)。为了在人体测量过程中保护参与者的隐私,我们将测量地点安排在一个温度适宜的房间内,并且一次只能有一名参与者进入。此外,参与者穿着轻薄的衣服,同时测量他们的体重和腰围。每位参与者在坐着休息5分钟后,使用欧姆龙HBP-1300专业便携式血压监测仪(欧姆龙,京都,日本)在右上臂上测量三次血压记录,每次测量间隔30秒,并有观察员在场。用三次测量的平均值进行分析。体重指数(BMI)为体重除以身高(kg/m)的平方2).
2.4.血糖和血脂测量
所有受试者禁食≥8小时,并采集5 mL空腹血样本。接下来,采用标准方法检测空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。
2.5.定义
高血压定义为收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg和/或2周内使用抗高血压药物和/或自我报告存在高血压[20.].治疗高血压定义为过去两周内未服用抗高血压药物。职业地位被定义为牧民和非牧民。教育程度被分为三个层次:小学和更低,初中和高中和更高。婚姻状况分别是单身,已婚,分居。家庭成员人均收入分为四个等级:< 500元/月、500 - 1000元/月、1001-3000元/月、> 3000元/月。吸烟者被定义为一生中至少吸过20包香烟,目前正在吸卷烟或无烟烟草的参与者[19].当前饮酒者被定义为在过去一个月内每周至少饮用一次酒精饮料的参与者。BMI被进一步划分为正常、超重和肥胖BMI低于24.0 kg/m2,在24.0 ~ 27.9 kg/m之间2,≥28.0 Kg/m2,分别。腹部肥胖定义为男性WC≥90 cm,女性WC≥85 cm。糖尿病定义为FPG≥7.0 mmol/L或自我报告存在糖尿病。血脂异常根据中国成人血脂异常防治指南推荐的标准,定义为TC≥6.22 mmol/L, LDL-C≥4.14 mmol/L, HDL-C < 1.04 mmol/L, TG≥2.26 mmol/L,自我报告存在血脂异常的一种或多种状态的组合[21].伴随疾病被定义为一种或多种疾病的组合:CVD(冠心病、中风)、糖尿病和血脂异常。
2.6.统计分析
使用SPSS 20.0 for Windows (SPSS Inc.,芝加哥,伊利诺伊州)对895名受试者进行基线描述数据。连续变量以均数±标准差(M±SD)表示,类别变量以频数(n)和比例(%),并使用Student 's对结果进行比较t-检验,卡方检验和曼-惠特尼检验U分别检验统计显著性。
使用R版本3.5.1中的“rms”包(http://www.r-project.org/首先,我们提取从70% (n= 626)的随机抽样总样本用于构建nomogram。我们保留了剩余的30% (n= 269)作为验证集进行验证。在LASSO回归模型中,使用最小绝对收缩和选择算子(LASSO)方法从非零系数的训练集中识别独立的预测特征[22- - - - - -24].其次,我们使用多变量逻辑回归分析,基于从LASSO回归模型中选择的特征构建预测的nomogram [25,26],结果显示为和优势比(OR)与相关的95%置信区间(95% CI)。第三,分别通过受试者工作特征曲线(AUC)下面积和校准曲线图[27].此外,通过内部验证来评估nomogram精度,其中我们计算了验证集中的AUC。最后,为了量化研究中不同阈值概率下的净收益,在验证集中进行了决策曲线分析,以确定非治疗nomogram的有用性[28].所有统计检验均为双侧,且< 0.05为差异有统计学意义。
3.结果
3.1.病人的特点
共纳入895例患者,平均年龄为52.65±17.49岁,女性占52.7%。训练集和验证集之间的基线特征如表所示1.两组患者在年龄、性别、文化程度、民族、家庭成员数量、婚姻状况、居住海拔、吸烟、饮酒、BMI、腹部肥胖、合并症等方面差异无统计学意义。
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CVD,心血管疾病。学生的t-test连续变量。‡Mann-WhitneyU测试有序多范畴变量。#二元变量卡方检验。 |
表S1显示高血压患者的未治疗率为20.9%(187/895)。与接受降压治疗的患者相比,未接受降压治疗的患者年龄较大、为牧民、受教育程度较低、家庭成员人均收入较低、共病的可能性较小。
3.2.模型选择因素
用训练集的样本建立模型。在人口统计学特征、社会经济地位、居住地区、健康相关行为和人体测量值中,17个因素被减少到5个潜在预测因素(∼3:1比例;数据2(一个)而且2 (b)),并且在LASSO回归模型中具有非零系数。这些因素包括年龄、牧民、家庭成员人均收入、居住地海拔和共病(表2)2).
(一)
(b)
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OR:优势比;CI:置信区间。 |
3.3.预测Nomogram的发展
多变量logistic回归分析结果见表2,其中包括上述独立预测因子。然后,建立模型,并以nomogram(图3.).我们观察到,家庭成员人均收入< 500元/月对应的风险得分最高(100分),其次是居住海拔>3000 m(53分),其次是牧民(26分),无共病(19分),年龄> 60岁(18分)。
3.4.Nomogram鉴别能力,验证和校准
预测nomogram AUC为0.859 (95% CI: 0.812-0.906)(图4,经内部验证为0.864 (95% CI: 0.794-0.934),表明模型判别能力较好。通过校准曲线图对预测高血压患者未治疗风险的未治疗风险nomogram进行校准。当值为> 0.05时,模型的校准能力较好。训练集的校准曲线为 ,验证集的校准曲线为 ,均大于0.05,说明模型具有较好的校准能力(图5(一个)而且5 (b)).
(一)
(b)
3.5.临床使用
未经处理的nomogram决策曲线分析显示,如果高血压患者的阈值概率在7%至91%之间,使用未经处理的nomogram来预测未经治疗的风险比该方案更有利(图6).
4.讨论
在此,本研究首次在中国西北欠发达地区初级卫生保健中相对具有代表性的高血压患者中,开发预测nomogram来评估影响高血压治疗可及性的因素。尽管存在普遍可及性和有效的治疗方法,但高血压患者的未治疗率仍然很高。所开发的nomogram很简单(仅由5个因子组成;在为每个块选择变量时,许多变量被淘汰了,因为它们与不治疗无关,或者因为它们与其他变量强共线),并显示出良好的标准化和辨别能力。值得一提的是,它的高敏感性(85%),表明所包括的因素能够从整体上正确预测无法获得治疗的高血压患者。
牧民是指过游牧或半游牧生活方式的人。在许多畜牧业地区,由于游牧生活方式,普通的降压药并不容易获得。此外,根据他们的家庭收入,他们中买不起这些药物的人的比例要高得多[29,30.].也有迹象表明,高血压患者在血压达到控制后往往会停止服用抗高血压药物[31].与之前的研究相似,我们的研究结果表明,家庭成员人均收入< 500元/月也与较高的不治疗相关。此外,与三级医院医师相比,乡村医师使用降压药治疗模式存在差异[31].畜牧地区的乡村医生可能缺乏知识或意愿遵循新的指导方针,并可能因信息交流障碍而固守传统的处方习惯[4].患者常因药物治疗不佳而放弃持续的抗高血压治疗[32].因此,它至少可以部分解释为什么高血压未经治疗的比率很高。
随着地理海拔的增加,人口将变得稀少,生活和生产方式将变得更加单一,高海拔地区的卫生需求和获得卫生保健成为相当大的挑战[33,34].生活在高海拔地区的居民常患高血压[35,36]在大多数情况下,需要药物治疗才能正确控制。一些研究表明,综合药房和初级卫生保健的流行与慢性病的流行有关[37,38].出乎我们意料的是,居住海拔是影响治疗的一个关键因素。由于高海拔地区缺乏足够的卫生网络,能够适当地为居民提供护理和必要的降血压剂,高海拔可能导致治疗不良[39],限制了他们的降压效果。据报道,约有8300万人居住在高地(定义为海拔250必威24900米)[40],主要分布于南美洲、东非和中亚[41].高海拔地区的高血压患病率高达55.9% [42].因此,考虑到高海拔地区人口众多,高血压负担巨大,在心血管风险方面的作用已经得到证实,进一步增加高海拔地区,特别是3000米以上地区的初级保健提供者或服务的密度和高血压药物的可及性,可能会加强高血压患者的治疗。
无合并症的老年高血压患者与不治疗相关。这可能是由于农村和牧区的老年人进城购买降压药存在交通障碍,大多数农牧民的经济资源与年轻人相比普遍损失较大,这可能导致他们服用降压药断断续续[31].与有共病的高血压患者相比,无共病的高血压患者可能不太关注自己的健康状况,这也可能有助于这些无共病的高血压患者成为未经治疗的高血压的预测因素。因此,增加获得医疗保健的机会,加强健康教育和定期随访目标依从性可能是进一步改善高血压治疗的重要途径[43,44].
我们的研究有几个优势。首先,非治疗风险预测工具可以为临床医生提供最佳医疗保健服务提供重要的见解。使用年龄、职业、家庭成员人数、居住地海拔高度和有关共病的信息等可获得的指标,该工具可以帮助临床医生,特别是初级卫生保健提供者更好地确定不按规定服用药物的高风险患者。必威2490发现这样的患者是干预提高其依从性之前的重要一步。其次,我们的模型在训练集和验证集上表现出良好的准确性和一致性,表明模型具有良好的可移植性和泛化性。
在解释结果时,应牢记当前报告中的一些局限性。首先,研究样本可能不能代表所有中国高血压患者。不知道自己有高血压的患者也被排除在分析之外。其次,危险因素分析可能遗漏了一些可能影响降压治疗开始的潜在变量,如治疗相关因素(如药物类型、副作用、药物相关问题)和社会支持。第三,虽然我们的nomogram的稳健性通过内部验证进行了检验,但我们没有进行外部验证,因此当前数据在其他人群和地区/国家的泛化性可能有限,需要进行相关的外部验证。
5.结论
在中国西北欠发达地区,初级卫生保健中高血压患者的非治疗率相当高。本研究开发了一种相对准确的新型nomogram方法,以帮助初级卫生保健机构在管理高血压患者时了解不治疗的风险。生活在高海拔地区、家庭收入低的牧民可能是加强降压治疗的重点人群。
数据可用性
手稿中包含的材料(不包括相关原始数据)将免费提供给任何希望将其用于非商业目的的研究人员,同时保留任何必要的保密性和匿名性。
伦理批准
经新疆维吾尔自治区人民医院伦理审查委员会批准。
利益冲突
作者宣称他们没有利益冲突。
作者的贡献
Li Nanfang和Lin Wang对研究设计做出了贡献。Li Nanfang, Lin Wang, Mulalibieke Heizhati, Mei Li, Zhikang Yang, zhonggrong Wang, Reyila Abudereyimu参与了数据收集。Lin Wang和Xintian Cai进行统计分析。林王起草了手稿。Mulalibieke Heizhati对手稿进行了批判性的修改。李南方、李梅、杨志康、王忠荣、Reyila Abudereyimu等人提出了重要建议,并做出了重大改变。所有作者都审阅并批准了论文的最终版本。
致谢
国家重点研发计划项目(2018YFC1311503)资助。作者感谢所有参与本研究的个人,也感谢所有调查参与者,包括人口。他们感谢中国新疆维吾尔自治区科技厅为该项目提供资金。
补充材料
表S1:研究人群中治疗组和非治疗组的基线特征。(补充材料)
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