COVID-19重症患者气管切开造口术

摘要

背景．COVID-19是一种全球性大流行，许多患者需要延长机械通气时间。气管切开术可缩短ICU住院时间，有利于脱机。目的/目标．描述COVID-19危重症患者的长期演变情况，以及有创机械通气和气管插管(OTI)的必要性，是否需要气管造口术。材料与方法．我们对10名因COVID-19而住进ICU的所有患者进行了前瞻性研究^th3月至30日^th2020年4月。记录流行病学资料，是否行气管造口术，有创机械通气至气管切开的平均时间，气管切开至断奶的平均时间，以及最少随访一个月后的最终结局。耳鼻喉科团队在手术前后进行了COVID-19检测。结果．在1612例COVID-19住院病例中，只有5.8%(93例)需要ICU和IOT。27例患者(29%)行气管切开术。3个月后，气管切开组患者死亡29.6%，拔管48.15%，平均时间28.53天。在非气管切开患者中，死亡率为42.4%。结论．气管造口术是治疗COVID-19的安全方法，有助于长时间OTI的脱机。气管造口术后死亡率低于非气管造口患者。

1.简介

COVID-19是一种全球性大流行，对重症监护病房(ICU)和医院提出了前所未有的需求[1］．因此，经口气管插管(OTI)的数量增加到相同的程度，在大多数情况下需要延长有创机械通气。

目前尚不确定COVID-19机械通气患者脱机时气管造口术的必威2490作用。最近就COVID-19大流行期间此类气道手术的适应证和注意事项发表了几项建议、指南和共识[2- - - - - -6］．气管造口术是世界各地耳鼻喉科医生经常进行的一种干预，以非常清晰和可重复的步骤确保快速气道。几位作者对这些手术步骤进行了调整，以改善结果并避免COVID-19大流行期间的并发症[7- - - - - -9］．

然而，气管切开术在COVID-19危重患者中的作用尚不清楚，这些患者OTI后气管切开术的时间也没有明确的指示[2，5］．事实上，气管造口术还提供了其他几个优点，如减少镇静和麻痹的医疗支持，促进气道吸入和分泌物的清除，以及防止气管狭窄。然而，考虑到预后、医疗资源的优化利用以及医护人员的安全等诸多因素，一些作者不赞成在COVID-19可能具有传染性的情况下使用这种高风险的气溶胶生成程序[2，9- - - - - -12］．

目的是描述COVID-19感染危重症患者的演变、有创机械通气和气管造瘘的需要、平均断奶时间、平均ICU住院时间、可能的并发症、外科医生的感染率和结局。

2.材料与方法

这项前瞻性研究得到了我们当地伦理委员会的批准，纳入了一所三级护理教学医院ICU连续收治的所有需要有创机械通气和OTI的患者^th2020年3月至30日^th2020年4月，并进行了至少两个月的随访。我们纳入了所有被诊断为COVID-19的ICU患者，无论年龄大小。排除因其他原因入住ICU的患者。

如果患者达到了FiO等断奶目标₂小于40%，PEEP < 8, PaO₂/ Fi_O2 > 200，压力支撑< 8 cm H₂O，拔管时间可在7 ~ 14天，气管造瘘应推迟。如果患者远未达到断奶目标，建议气管造口术。

当有指示时，无论患者RT-PCR阳性与否，气管造口术都由数量减少的提供者进行，仅限于严格必要的成员。每次气管造口手术以2或3个为一组，以尽量减少个人防护设备的使用。医护人员穿着防水长袍、帽子、靴子、双手套、护目镜和FFP3口罩，以防止基于液滴的传播，顶部是全脸透明盾牌。

由两名经验丰富的耳鼻喉科医生根据已发表的指南进行开放式气管造口手术[3.，12］．这些都是在重症监护室的床边完成的，避免了被送往手术室。水平切开皮肤;如有需要，切除甲状腺峡部。预充氧后(100%含氧2-3分钟)尽量减少抽吸和烧灼;在气管切开时停止机械通气，以减少病毒雾化，特别注意不要刺穿充气袖带。为了进一步减少雾化，采取完全瘫痪以避免咳嗽。外科医生在2 - 3环之间切开了气管。在气管切开术的直接视野下，放置了一根带手铐的无孔气管造口管。避免听诊器听诊，通过潮末气体采样和胸部运动来确认气管导管的正确放置。 During tracheostomy, the trachea was effectively sutured to the skin at the end of the procedure, when two trachea stitches are given to the skin to ensure the airway. Later, when the tracheostomy was closed, these stitches were removed. A doffing procedure was performed by team members individually and one at a time, following a standardized sequence to avoid self-contamination and under supervision of a dedicated inspector.

我们分析了流行病学资料、既往合并症、初始症状和症状到急诊科就诊的平均时间。总结诊断性RT-PCR检测结果、确诊前所需检测次数、入ICU、OTI或出现双侧或单侧肺炎的平均时间、是否需要行气管造口术、气管切开前有创机械通气平均时间、气管切开至断奶平均时间、ICU平均住院时间、接受治疗时间、主要记录的全身并发症以及最终结局(出院或死亡)。我们还收集了外科医生的血清学和PCR，以评估手术后感染的可能性。

3.结果

我们提出了一个1612例COVID-19入院患者的前瞻性队列^th2020年3月至30日^th2020年4月在一所大学医院，代表该市总人口的0.8%属于该卫生区域。

其中93例(5.8%)因需要OTI而入住ICU。在这93例患者中，68.8%为男性，平均年龄为62.8岁(范围36-77岁)1)．最常见的共病是肥胖(51.62%)，其次是高血压(49.5%)、血脂异常(30%)、糖尿病(30%)和吸烟(28%)。

在平均每位患者进行2.1次RT-PCR检测后，诊断出COVID-19，以获得阳性结果，尽管有两名患者在随访期间因严重的双侧肺炎和临床诊断为COVID-19而未获得RT-PCR阳性而死亡。

入ICU后随访3个月，93例患者30天内出院49例(52.6%)，延长ICU住院时间出院8例(8.6%)，死亡36例(38.7%)。不包括死亡，平均ICU住院时间为21.58天(范围2-54天)。

27例患者(29%，27/93)行气管切开术。从OTI到气管造口术的平均时间为17天(范围8-32天)。通气改善后拔管48.15%(13/27)，气管造口至断奶平均时间为28.53天(13-54)。气管造瘘患者的平均ICU住院时间(不包括死亡)为31.92天(18-54天)。

在气管切开患者组中，29.6%(8/27)死亡，尽管没有观察到手术相关的死亡率。6例患者气管造口术后ICU停留时间较长，经气管插管脱离机械通气，平均ICU停留时间为40.25天(27-53天)。

在未气管切开的患者中，死亡率为42.4%(28/66)，而36例患者(54.5%)在平均时间11.34天(范围1-28)后拔管。在这些患者中，除死亡外，平均ICU住院时间为13.48天(范围2-31天)。这些长期数据与前两周内的早期结果不同(表2)．

气管造瘘术后并发症中，3例(11.1%)因持续出血需要翻修，13例(48.2%)气管插管漏气等通气问题较小，仅有1例气胸需要治疗。在随访期间，气管造口通过压力自动关闭，避免使用污染开窗袖口，无重大并发症。

在6名外科医生和3名护士中，经过27次气管切开术，RT-PCR和血清学检测均为阴性，无一例感染新冠肺炎。

4.讨论

COVID-19大流行对全球所有卫生系统都是一个巨大挑战。由于需要插管点和新的呼吸机，许多医院已经不堪重负，需要成倍地扩大重症监护室，要求重症监护医生以外的许多专业人员的帮助。

根据已发表的文献，COVID-19的死亡率约为2-5%，而关于需要入住ICU的感染者百分比的出版物很少[1］．在我们的研究中，5.8%的COVID-19患者需要ICU入院，需要OTI，考虑气管造瘘作为对这些患者的另一种帮助。

这一时期气管切开术的指征存在争议。有几位作者认为它应该尽可能推迟，因为传染给医护人员的风险很高，而且它显然没有什么好处[2，3.，10，13］．然而，其他作者促进其实现，改善患者舒适度管理，减少镇静剂或所需药物的数量，或减少肺死空间[4，5，14- - - - - -20.］．目前，这一决定是由重症监护专业人员、麻醉师和耳鼻喉科医生共同做出的。

在我们的系列中，从OTI到气管切开造口术的平均时间为17天(范围8-32天)。我们遵循了晚期气管造口术的建议方案，并遵循大多数指导方针[5，6]，与Turri-Zanoni等人的研究相似。[16]，报告了平均插管期为15天后的32例气管造口术，或Riestra-Ayora等人。[1727例开放性气管造口，从OTI到气管造口的平均时间为13天。

然而，大多数作者报道了COVID-19气管切开术术后2-4周的早期结果[14- - - - - -19］．在本研究中，我们观察到气管造口术有助于近一半病例的脱机和治愈，使重症covid -19患者ICU住院后的总死亡率低于45%(表2)2)．然而，气管造口术导致在UCI的停留时间更长，并增加了医护人员的护理，以实现脱机和拔管。

关于对COVID-19的保护，有许多文章警告说耳鼻喉科医生的暴露量增加，因为我们进行的大多数探索和手术都会产生大量的气溶胶[12］．在我们的研究中，我们观察到没有耳鼻喉科医生在进行气管切开术时被感染，这与其他报道不同。

由于本研究的局限性，应考虑到我们的样本较小(n= 27)，但迅速积累在一个立交桥ICU。此外，COVID-19患者通常在ICU中停留很长时间，在气管造瘘和COVID-19几种合并症患者中更长时间。这些因素似乎使断奶更加困难。需要更长期的研究来观察并发症并评估哪些预测因素更相关。

综上所述，COVID-19严重感染患者以60岁以上男性为主，并伴有心血管合并症和肥胖。OTI延长时，建议行气管造口术以避免并发症，具体时间应因人而异。大多数COVID-19感染患者在ICU住院时间较长，需要有创性长时间机械通气。气管造口术是治疗COVID-19的安全方法，有助于长时间OTI的脱机。ICU患者的死亡率很高，在气管造口手术组中死亡率略低。有了保护措施，气管造口术是安全的。

数据可用性

研究数据可以在链接中找到https://www.dropbox.com/s/0p0mxpwiq9685ag/COVID%20estudio%20INTUBAC-TRAQ%20vANONIMA.xlsx?dl = 0REFERENCES．

利益冲突

作者宣称他们没有利益冲突。

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