根据甲状腺内侧和外侧入路手术结果的比较，提出甲状腺外侧入路切除术新的关键步骤:一项随机对照研究

摘要

客观的．甲状腺手术经历了漫长的过程，从曾经被认为是失败甚至导致死亡的手术，到现在正在测试新的技术，使切口越来越小。本研究的目的是在解剖学基础上对内外侧入路进行精确详细的逐级描述，并比较其可行性和安全性。方法．选取了2019年1月1日至2019年12月31日在阿萨姆医学院迪布鲁加尔耳鼻咽喉科出现甲状腺肿胀的104例患者，并根据从OPD入院的天数进行随机分组。记录基本人口学数据、术前诊断、手术时间、出血量、是否需要横断带肌和并发症。结果．甲状腺病例按年龄分布从17岁到81岁不等。31 ~ 40岁年龄组甲状腺疾病患病率最高(37.5%)。104例甲状腺病例中，胶质甲状腺肿49例，多结节甲状腺肿24例，滤泡肿瘤4类9例，甲状腺乳头状癌4例，滤泡肿瘤3类2例，滤泡肿瘤5类3例。结论．在两种入路中，侧入路甲状腺切除术表现出更好的效果和较少的并发症。一个单一的结构(肩胛舌骨上腹部)可以用来指导保存所有与甲状腺相关的重要结构。

1.简介

甲状腺外科医生的抱负随着时间的推移而不断发展。1866年塞缪尔·格罗斯写道:处于肿大状态的甲状腺可以切除吗?显然，经验的答案是否定的。外科医生应该如此鲁莽地进行手术吗....每一刀之后都会有一股血流，如果他的受害者能活到他完成他可怕的屠杀，那就太幸运了。诚实而明智的外科医生是不会做这种事的。”

从那时起，甲状腺手术走过了漫长的道路，从一个曾经注定失败甚至导致患者死亡的手术，到现在，新的技术正在被测试，使切口越来越小。在本研究中，我们比较了内侧和外侧入路甲状腺切除术，并在肩胛舌骨上腹的帮助下确定重要的结构，如喉上神经、甲状腺中静脉、喉返神经、甲状旁腺，并发症最少，长期发病率最少。

传统的甲状旁腺切除术采用中线入路(MA)，首先将肩带肌的中线分开，然后向外侧收回。甲状腺解剖学的三个重要组成部分，即血管、喉返神经(RLN)和甲状旁腺。血管被结扎，而RLN和甲状旁腺区被保留，然后甲状腺被激活。

在外侧入路(LA)甲状腺切除术中，我们建议以肩胛舌骨上腹部为界的三角形，中线的肩带肌和甲状腺叶形成基底。通过这个三角形，我们可以管理甲状腺上血管、甲状旁腺上、甲状腺中静脉和喉返神经，并容易开始颈部外侧解剖(如果需要)，而不分裂任何额外的筋膜，因此便于动员和输送甲状腺肿胀，而不分裂或过度收缩肩带肌。

在本研究中，我们旨在精确描述这两种入路的手术技术及其解剖学基础，并提出初步结果，以评估手术时间、出血量、需要横断肩带肌和甲状腺切除术中涉及重要结构的并发症的可行性和安全性。

2.材料与方法

本研究从1^圣2019年1月至31日^圣2019年12月在印度阿萨姆邦一家三级保健中心耳鼻咽喉科。共纳入104例患者，进行手术和随访(图1)．这些患者是根据我们的纳入标准选择的，即所有来我们门诊的甲状腺肿胀且处于甲状腺正常状态的患者，手术条件良好的患者。我们的排除标准是胸骨后甲状腺肿、复发性甲状腺肿、颈部放疗史和不能手术的恶性甲状腺疾病(TNM分期)。

根据从我们门诊部入院的当天，共有51例患者接受了MA和53例LA甲状腺切除术。周一、周三、周五入院的患者分为A组，即MA组，周二、周四、周六入院的患者分为B组，即LA组。术前检查包括病史、临床检查、甲状腺概况、超声、FNAC、颈部和胸部CT(如有需要)、视频直接喉镜检查声带运动，以及术前血钙测量。排除任何共病后，术前麻醉清除。

采用计算机程序——社会科学统计软件包(SPSS for Windows, 20.0版本)对数据进行统计分析。芝加哥，SPSS Inc.)和微软Excel 2010。连续测量的结果以均数±标准差表示，并用Students ' s方法进行比较。t以及。离散数据以数字(%)表示，并使用卡方检验和费舍尔精确检验(其中细胞计数<5或0)进行分析。皮尔逊相关系数(r)用于测量连续变量之间的关联。对于所有分析，统计显著性固定在5%水平(值< 0.05)。

在开始研究之前，必须获得机构伦理委员会(人类)、阿萨姆医学院和医院(636)的必要许可和批准。根据伦理委员会批准的方案，并在用患者自己能理解的语言向他们解释研究过程后，获得所有参与研究的患者的知情书面同意。所有的手术都是由同一个手术团队完成的。

记录患者基本人口学资料、术前诊断、手术类型、手术时间、出血量、并发症、是否需要分带肌、甲状旁腺、喉返神经和喉上神经的识别、术后并发症。

在气管内全身麻醉下，患者保持仰卧位，颈部温和伸展，手臂贴在患者两侧，头部和身体保持完美对齐，以便切口合适的位置和充分的解剖暴露。在这两种技术中，在胸骨上切迹上方2cm处做相同的4-6 cm皮肤折痕颈切口。上侧和下侧颈下瓣抬高。所有病例均保留颈静脉前支。

在MA中，进行筋膜中线分离，然后向外侧收缩束带肌，如图所示2而且3.．若暴露较大的甲状腺肿胀，则牺牲肩带肌肉。甲状腺上极是通过向下收缩甲状腺来确定的。分别结扎上蒂血管和甲状腺中静脉血管。然后，保留喉上神经(SLN)和RLN(在环甲交界处识别)的外支。识别并保存上、下甲状旁腺。结扎并切断甲状腺下静脉。甲状腺峡部与贝里韧带和下面的气管环分离。

在LA，我们发现胸锁乳突肌(SCM)的前缘并向外侧移动，而不是肩带肌的中线分离和收缩。肩胛舌骨肌的上腹部一直延伸到它在舌骨中的插入处并向颅侧收缩。确定肩带肌的外侧边缘并向内侧收缩以暴露下面的甲状腺肿。

接下来，将甲状腺向下收缩，在如图所示的三角形中确定甲状腺上极4．这种技术可以很容易地识别上血管蒂，允许单独结扎血管，如图所示5喉外神经的保存。一旦发现甲状腺中静脉(如果存在)，大部分位于肩胛舌骨上腹和颈内静脉的交界处，并结扎，其余的甲状腺叶可以很容易地解剖和向内侧缩回，以便更容易地识别喉返神经在环甲交界处的入口点或西蒙三角，如图所示6．甲状旁腺上位于甲状腺叶后外侧的侧三角内，如图所示7下甲状旁腺靠近下甲状腺血管。甲状腺下静脉在颈总动脉上横行，并被结扎。甲状腺叶从附着在贝里韧带和下面的气管环上解脱出来。

在这两种技术中，对于半甲状腺切除术，峡部被横断以完成手术。对于接受甲状腺全切除术的患者，对侧甲状腺叶进行类似的解剖。一旦两个甲状腺叶被完全解剖，并从上面的肩带肌肉中解放出来，较小的甲状腺叶可以很容易地被推到肩带肌肉下的另一边。在LA手术中，无需在深筋膜处进行任何额外的切口，即可进行颈外侧剥离，如图所示8．用温生理盐水冲洗，通过结扎和烧灼止血。在手术结束时，接近中线束带肌并缝合深筋膜。在所有MA病例中都给出了引流，而在LA病例中省略了引流。伤口分层闭合，皮下缝合如图所示9．两组所有甲状腺全切除标本均被完整取出，并进行测量和组织病理学检查。

术中出血量由引流液收集总量和使用的纱布数量(1条纱布= 7ml血液)计算。

术后声音改变、吞咽困难、术后喘鸣或呼吸困难、抽搐(均为产后体征和24小时后测定的血清钙水平)、血肿或浆膜形成进行临床检查。

患者于3日出院^{理查德·道金斯}术后一天，是否使用甲状腺素(取决于手术过程)。随访时间分别为1、2、6周。观察瘢痕愈合、TSH水平及其他共病情况。

3.结果

目前的研究是一项随机对照试验，为期1年，从2019年1月1日至2019年12月31日，涉及104例患者，其中91例为女性，13例为男性，性别比例(女:男)为7:1。

甲状腺病例按年龄分布从17岁到81岁不等。甲状腺患者中，11 ~ 20岁7例，21 ~ 30岁20例，31 ~ 40岁39例，41 ~ 50岁25例，51 ~ 60岁8例，61 ~ 70岁2例，70岁以上3例。31 ~ 40岁年龄组甲状腺疾病患病率最高(37.5%)。甲状腺疾病的分布在表中总结1．内侧入路组和外侧入路组患者的平均年龄分别为39.64±12.30岁和38.26±13.29岁。

104例甲状腺病例中，胶质甲状腺肿49例，多结节甲状腺肿24例，滤泡肿瘤猫49例，甲状腺乳头状癌4例，滤泡肿瘤猫3 2例，滤泡肿瘤猫5类3例，滤泡肿瘤2类6例，甲状腺髓样癌2例，未分化癌2例，突状细胞瘤2例，肉芽肿性甲状腺炎1例。共有91例患者甲状腺功能正常;13例为对照毒性甲状腺肿。

在104例患者中，51例患者接受了MA和53例LA甲状腺切除术，根据从OPD入院的天数进行了随机分组2)．

表格3.显示了104例手术。69例行半甲状腺切除术;23例单纯行甲状腺全切除术;甲状腺全切除伴颈清扫10例;峡部切除1例;另1例行甲状腺完全切除。

在所有LA患者中发现并保留甲状旁腺和喉返神经。在所有的LA病例中，喉上神经的外分支被识别和保留。在MA中，2例甲状旁腺，5例RLN和5例SLN外支未被识别。LA平均切口长度(cm)为4.46±0.498，术中出血量(ml)为88.30±22.12，平均手术时间(min)为93.20±21.39。MA平均切口长度(cm)为4.47±0.48，术中出血量(ml)为89.50±23.36，平均手术时间(min)为96.76±22.06。LA入路和MA入路的平均住院时间分别为3.86±1.22和4.28±1.37。我们没有遇到任何术中或术后死亡。两种手术在切口长度、手术时间、出血量和住院时间上的差异无统计学意义(值> 0.05)。然而，LA组的并发症比MA组少。表格4显示了两种入路的术中和术后并发症。

4.讨论

摘除甲状腺治疗甲状腺肿可能比其他任何手术都更能代表外科手术艺术的最高胜利威廉·霍尔斯特德(1852-1922)。

甲状腺病理自古以来就为人所知，然而，甲状腺疾病的外科治疗一直在缓慢发展。目前，开放性甲状腺切除术通常通过在前下颈部开一个4-6厘米的横切口进行。到了20世纪末，甲状腺切除术的新技术发展到包括微创和宫颈外远程手术。微创甲状腺切除术(MIT)或微创手术(MIP)应该被正确地定义为通过一个短而离散的切口，可以直接进入甲状腺或甲状旁腺，导致聚焦剥离的手术[1］．本研究的目的是对内侧和外侧手术入路及其解剖学基础进行精确详细的逐步描述，并比较其可行性和安全性。

在我们的研究中，每组患者的人口统计学和甲状腺手术类型没有显著差异。甲状腺病例按年龄的分布范围为17 - 81岁，见表1．31 ~ 40岁年龄组甲状腺疾病患病率最高(37.5%)。

Tomimori等人在他们的研究中显示，通过超声和细胞学联合研究，甲状腺疾病有不同的病理报告，并得出结论，使用超声和细胞学联合研究得出的指标将有助于更好地选择手术患者[2］．在我们的研究中，根据他们基于USG结果和FNAC结果的诊断，甲状腺疾病的分布总结在表中1．在104例甲状腺病例中，良性病变占89.4%，10.6%为可疑结节或确诊恶性病变。最常见的诊断为胶质甲状腺肿，占甲状腺正常的47.1%;13例为对照毒性甲状腺肿。

在之前的一项研究中(作者对30例病例)，我们描述了一个单腔室手术是血管病例，最不常见的诊断是甲状腺恶性肿瘤，占病例的7.6%。91例患者隔室，在肩胛舌骨肌、胸甲肌和甲状腺上极之间，为SLN外支和甲状腺上蒂定义一个新的地标三角形作为下边界，即胸甲肩胛舌骨三角形(JP) [3.］．在本研究中，我们通过纳入104例病例来阐述我们在LA的步骤，并将其与MA进行比较。

在洛杉矶，通过使用我们提出的三角形，在肩胛舌骨上腹部的帮助下，可以很容易地定位上椎弓根。这个三角也有喉外神经，很容易保存;甲状腺中静脉(如果存在)大多位于肩胛舌骨上腹和颈内静脉的交界处，并结扎。通过收缩甲状腺叶，可以在这个三角形的环甲交界处的入口点内侧识别RLN。位于甲状腺叶后外侧的上甲状旁腺也位于这个三角形中。在甲状腺恶性肿瘤的情况下，也可以用这种方法进行淋巴结的侧腔室清扫，而无需切除任何额外的筋膜。

Palazzo等人在LA内镜下甲状腺切除术的研究中得出结论，他们的平均手术时间为99分钟(范围为64-150分钟)[4］．在我们的LA研究中，平均手术时间为93.20±21.39分钟。术中平均失血量约为88.30±22.12。必威2490虽然LA患者没有引流，但术后没有一例出现血肿和血清肿，提示该方法有助于细致的剥离和容易实现的止血。

LA甲状腺切除术在所有病例中均成功，未转变为肩带肌切除或牺牲肩胛舌骨上腹部。Wagner和Seiler在他们的研究中表明，1.1%的RLN麻痹风险与全甲状腺切除术相关[5］．在我们的研究中，在洛杉矶，1例患者的声音改变在类固醇治疗后得到改善(0.9%的风险)。1例患者因长期甲状腺肿伴气管压痕而出现术后喘鸣。甲状腺全切除术后发生甲状腺功能减退20例。

在MA中，进行肩带肌中线分离和回缩。在某些情况下，为了适当暴露甲状腺，需要切断肩带肌肉。Reeve等人在他们的研究中描述了甲状腺切除术相关的各种并发症，并得出结论，不遵守基本的手术原则可能会导致法律上的困难，这是可以避免的[6］．在我们的研究中，51例MA甲状腺切除术患者中有3例需要转换为带肌切断术。8例患者嗓音改变，经类固醇治疗后好转。1例术后出现喘鸣。3例甲状腺全切除术后出现手足搐搦症，给予补钙治疗。3例患者术后出现血清肿，经静脉注射抗生素7天后好转。尽管所有的MA病例都进行了引流，但3例发生了术后血清肿，这可以归咎于肩带肌肉的中线重新逼近，以及SCM和肩带肌肉外侧边缘之间缺乏空间，可能导致肩带肌肉下出现危及生命的术后血肿或血清，而在LA中，由于侧侧存在潜在的间隙，没有注意到血清肿或血肿的发生率。1例术后出现吞咽困难，随访3个月后好转。全甲状腺切除术后发生甲状腺功能减退14例。

Zambudio等在他们的研究中显示，在62例(21%)患者中，对应29例甲状旁腺功能减退症，26例有喉返神经损伤，4例喉上神经病变，3例颈血肿[7］．在我们的书房里，桌子4显示了与两种入路相关的并发症的分布:在LA最小入路中，出现了并发症，而在MA中，2.8%的患者需要牺牲肩带肌、甲状旁腺损伤和血清瘤形成。7.6%的患者出现暂时性声音改变，但所有病例在类固醇治疗后均有改善。0.9%的患者术后出现吞咽困难，7 d后吞咽困难有所改善。

MA平均切口长度(cm)为4.47±0.48，术中出血量(ml)为89.50±23.36，平均手术时间(min)为96.76±22.06。LA入路和MA入路的平均住院时间分别为3.86±1.22和4.28±1.37。所有入路均无术中或术后死亡。肩带肌肉在音高控制和吞咽功能中起着重要作用，因此使用LA可以避免传统MA中不必要的中线分割和这些肌肉的缝合。

Hong等人用犬的活体喉部模型证实了肩带肌在发声中的作用。他们证明，对肩带肌的处理和重建甚至过度收缩可能会影响甲状腺切除术后的语音质量和吞咽功能[8］．

MA中为了沿甲状腺叶后外侧进行解剖而过度向外侧收缩肩带肌，也可能是术后发病率增加的原因。Kim等人比较了甲状腺切除术中肩带肌收缩和切割技术之间的声音，并得出了相同的结论[9］．

在我们的研究中，我们得到了类似的结果，在LA方法中，发现对束带肌收缩或横断的需求减少;因此，术后音质损失较低。

Mohamed等人在他们的研究中总结说，今天许多外科医生已经将新的手术技术应用于甲状腺手术。尽管常规甲状腺切除术仍然是甲状腺切除术的金标准，发病率低，效果好，微创和远程访问技术已被用于试图避免明显的颈部疤痕，而不影响患者的安全和手术的有效性[10］．在我们的研究中，随访6^th两种方法在手术疤痕美容方面都有很好的效果。

我们的研究有一些限制，比如样本量小，随访是由同一个手术团队完成的，而不是由任何中立的观察者完成的。由于COVID-19大流行期间的挑战，无法进行长期随访。与我们的结果一致，可以进行更大的研究来证明LA优于MA。

5.结论

与内侧入路相比，沿着肩胛舌骨上腹部进行甲状腺切除术的外侧入路是一种更快、更精确的去除甲状腺肿胀的方法，相关并发症最少。它确保了诸如甲状腺上蒂、喉上神经外支、喉返神经、甲状腺中静脉和甲状旁腺上等结构的容易识别，也有助于不需要任何额外切口的颈外侧解剖。我们建议更广泛地使用外侧入路，考虑识别肩胛舌骨上腹部作为关键步骤。

数据可用性

所有数据都在表格中提到。任何其他数据可根据要求提供给通讯作者。

利益冲突

作者宣称不存在利益冲突。

致谢

其中一位作者感到非常有义务得到这个机会来观察、学习，并在她的父母、兄弟和丈夫(Anurag Singh博士)的支持下编写这项研究。作者要感谢所有的患者，没有他们，这项研究就不可能进行。

参考文献

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