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国际风湿病杂志/2020/文章

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体积 2020 |文章的ID 2919625 | https://doi.org/10.1155/2020/2919625

Worku Abie Liyew 腰椎间盘退变及腰骶神经病变的临床表现”,国际风湿病杂志 卷。2020 文章的ID2919625 13 页面 2020 https://doi.org/10.1155/2020/2919625

腰椎间盘退变及腰骶神经病变的临床表现

学术编辑器:布鲁斯·m·罗斯柴尔德
收到了 4月25日2020
修改后的 26 june 2020
接受 2020年7月13日
发表 8月29日

摘要

腰椎间盘退变是指腰椎间盘的磨损,主要发生在L3-L4和L4-S1椎。腰椎间盘退变可导致腰椎间盘膨出、骨赘、椎间盘间隙丧失、压迫和刺激邻近神经根。与腰椎间盘退变和腰骶神经病变相关的临床表现为椎间盘源性疼痛、根治性疼痛、肌肉无力和皮肤疼痛。椎间盘源性疼痛通常发生在腰部,有时也会发生在臀部,直到大腿上部,通常表现为突然用力屈曲和/或旋转。与腰骶神经病变相关的根治性疼痛、肌肉无力和感觉缺陷分布在下肢、臀部、下腹部和腹股沟区域。腰骶神经丛病变在腰骶神经的区域表现出不同的症状。腰神经丛病变临床表现为下腹、腹股沟区、整个大腿内侧、外侧、前表面和小腿内侧屈曲无力、膝外伸无力、大腿内收无力、感觉丧失,而骶神经丛病变临床表现为坐骨神经、腓总神经和阴部神经的神经纤维。骶神经丛病变区主要临床表现为踝关节内翻无力、足底屈曲、足下垂。小腿前外侧和足背也有麻木和感觉下降。检查时,足外翻通常比足背屈强。 The patients may also present with pain and difficulty of bowel movements, sexual dysfunction assessments, and loss of cutaneous sensation in the areas of the anal canal, anus, labia major, labia minor, clitoris, penis, and scrotum.

1.研究背景

腰椎间盘退变的定义是作为脊柱缓冲的腰椎间盘的磨损。腰椎间盘退变可发生在任何节段,但主要发生在L3-L4和L4-S1椎体[12].它开始于椎间盘环的小撕裂,椎间盘髓核的含水量减少。椎间盘退变导致椎间盘膨大、骨赘、椎间盘间隙丧失、压迫和刺激邻近神经[3.].在退行性变晚期,椎间盘失去水分和高度(图1),导致节段性不稳,并引起退行性脊椎病和脊柱侧弯。晚期退行性改变影响椎间盘小关节和周围软组织,可导致椎管狭窄,也称为退行性狭窄[3.].由于每个腰椎间盘都与两对或三对背根直接接触,椎间盘退变可能压迫邻近的神经根[45].这可引起疼痛综合征,但更典型的是引起神经性疼痛和神经症状,严重者可引起神经功能障碍[67].

导致腰椎间盘退变及相关腰骶神经压迫的危险因素包括年龄、社会经济地位[8],扭转应力[9]、吸烟、肥胖[10- - - - - -12]、起重、振动[10]、创伤、固定[13]、心理因素、性别、身高、遗传、遗传因素[811],以及机器司机、木匠和办公室职员等职业[14- - - - - -16].遗传在退化速度中起着重要作用。大约50-70%的椎间盘退变是由个人的基因遗传引起的[1718].椎间盘退变在40多岁时变得普遍和常见,通常发生在下腰椎。然而,有些人可能比正常人更早患上这种疾病,这取决于他们基因缺陷的严重程度和生活方式。

腰椎间盘退行性变和相关的神经病变占劳动力生产力损失的很大一部分。它是全世界腰痛最常见的原因[3.].腰痛是45岁时致残的最常见原因,也是就诊初级保健医生的第二大常见原因[28].椎间退变和相关的腰痛对社会经济有巨大影响,并对全世界的卫生服务造成负担。全世界每年用于治疗腰痛的费用超过1000亿美元[2].

在腰椎间盘退变中,准确的诊断是困难的,治疗是有争议的,失败是常见的。MRI被认为是确诊LDD及相关神经病变的基础和专项检查。然而,38%至52%的无症状患者在MRI上表现出明显的腰椎间盘膨大[1920.].一些医生在MRI上诊断腰椎间盘退变时,可能需要详细的临床表现,而另一些医生可能仅将背痛作为腰椎间盘退变的症状[2122].例如,在一名伴有左侧L4/L5神经根分布症状的患者的右侧L5/S1椎间盘突出的影像学表现是不一致的[23].因此,影像学检查结果可能与患者的椎间盘问题无关,导致患者对医生的不信任,反之亦然[222425].对腰椎间盘退变患者的临床表现和疼痛分布有基本的了解是很重要的,相关的腰骶神经病变对疑似腰椎间盘退变患者的诊断和病情有重要意义。因此,本综述的目的是评估腰椎间盘退变和相关腰骶神经病变的所有可能的周围临床表现。本文的讨论仅限于腰椎间盘退变和腰骶神经病变的周围临床表现和症状。

2.健康腰椎间盘和腰骶神经解剖

在脊柱的腰椎区,有5个纤维软骨腰椎间盘[26它们是根据它们上面和下面的椎骨命名的,例如,位于L4和L5椎骨之间的L4-L5椎间盘。腰椎间盘对于将体重和肌肉活动从上半身转移到下半身非常重要。它们还提供灵活性、伸展、屈曲和扭转,并为脊神经、脊髓和椎骨本身提供保护。27].

与胸椎和颈椎椎间盘相比,腰椎间盘更高更宽,厚度约7-10毫米,直径约4厘米(前后平面)[28].由于上半身的重量,腰椎间盘在白天会变短,至少睡5个小时有助于腰椎间盘恢复原来的形状[27].腰椎间盘倾向于前方高度大于后方高度,尤其是L5/S1椎间盘,这种趋势最为明显,导致腰椎形成类似颈椎的自然凸曲[2930.].在形态学上,椎间盘呈圆柱形,其形状由纤维环的完整性决定[31].由于腰椎的活动能力和施加于其上的高负荷,椎间盘因弯曲和扭转而受损的几率明显更高,使其成为椎间盘损伤最常见的脊柱部位[32].90%的腰椎间盘退变发生在L4-L5或L5-S1椎间盘间隙[27].

在腰椎间盘后方,有5对前后腰神经根(L1-L5)分别通过各自的椎间孔在相应的腰椎下方发出(图2) [5].出脊柱后,脊神经前后根在椎间孔周围结合,形成5对混合腰椎脊神经。混合脊神经包括运动神经纤维和感觉神经纤维。混合脊神经立即分为后支和前支。后支和前支均含有感觉神经纤维和运动神经纤维[33].由于大多数椎间盘突出发生在后外侧,椎间盘突出下方的椎间孔的根被压缩。因此,L4/L5椎间盘突出会压迫L5根,L5/S1椎间盘突出会压迫S1根。

腰骶神经的腹侧支(L1- S4)形成身体的腰骶神经丛3.).由于腰丛的一些纤维通过腰骶干与骶神经丛相连,这两个神经丛通常被认为是腰骶神经丛。腰丛由L1到L4的根组成,骶丛由L4到s4的根组成。腰骶神经丛的分支支配下腹、部分盆腔生殖器和下肢的神经结构。

腰丛位于后腹壁的前表面。由腰丛产生的重要神经有股神经(L2-L4前主支的后段)、闭孔神经(L2-L4前主支的后段)、股外侧皮神经(L2-L3前支的后段)以及主要起源于L1的髂下胃神经、髂腹股沟神经和股外神经(图)4).腰神经负责大腿前屈、内收和腿外伸,并提供大腿前、外侧和腿内侧区域的感觉神经支配[34].髂胃下神经、髂腹股沟神经和股外神经对支配腹横肌和斜肌很重要[3435].

股神经是腰丛最大的末梢分支。它为大腿前肌(股四头肌)提供运动神经支配,并为大腿前皮肤和腿前内侧提供感觉神经支配(图5).股神经起于腰丛后束(L2-L4)并深入到腹股沟韧带。它垂直下降到大腿前通过股三角的中心,就在股动静脉的外侧。一旦经过腹股沟韧带,它就分为深层运动支和浅层皮肤支。浅支分为大腿内侧皮神经和前皮神经。股神经的末端是腿的感觉隐神经。深支主要支配大腿前腔室的肌肉,腿伸肌。第一运动支支配髂神经。这块肌肉,与大腰肌一起,引起髋关节的内侧旋转。股神经的深分支向下支配缝匠肌(裁缝肌)。 Once it passes through the femoral canal, it supplies the pectineus, a small muscle in the medial compartment of the thigh. Finally, the nerve supplies the four heads of the quadriceps femoris (vastus medialis, vastus lateralis, vastus intermedius, and rectus femoris), prime movers for leg extension at the knee joint and thigh flexion and critical for standing and stepping function. The medial and anterior cutaneous nerves of the thigh innervate the skin of the anterior thigh and the medial surface of the thigh, and saphenous nerve supplies the medial surface of the leg from the knee to the foot. The lateral femoral cutaneous nerve is a separate sensory nerve arising from L2 and L3 and supplies sensation over the lateral thigh [3436- - - - - -38].

闭孔神经(L2-L45)穿过骨盆大闭孔,并通过伴有闭孔动脉的闭孔进入大腿内侧腔室。闭孔神经支配大腿内收肌,内侧肌室肌群。当它穿过孔时,分为前支和后支。闭孔神经的前段,在长内收肌的深处短内收肌的表面上,有分支分别是长内收肌,短内收肌,股薄肌和大腿内侧的皮肤。闭孔神经的后段在闭孔外肌上形成并支配大收肌。它支配大收肌并有一条分支伴随股动脉进入腘窝支配膝关节囊。闭孔神经控制大腿的内收和旋转。大腿内侧的一小块皮肤区域由感觉纤维供给[3438].

骶神经丛起源于L4-S4的腹侧支5).骶神经丛位于盆腔后壁,梨状肌的前面。骶神经的腹侧支在坐骨大孔的下部汇合形成一条宽广的三角形神经束支配下肢。束的顶端继续通过坐骨大孔进入臀区形成坐骨神经(L4, L5和S1-3),这是人体最大最长的神经。骶神经丛的其他分支有臀上神经(L4-S1)、臀下神经(L5-S2)、阴部神经(S2-S4)和股后皮神经(S2-S3)。骶神经丛还为股方肌和下孖肌(L4-S1)、闭孔内肌和上孖肌(L5-S2)、梨状肌(S1-S2)、提肛肌、尾骨肌和肛外括约肌(S4)提供肌肉分支,并为盆腔内脏神经(S2-S4)提供肌肉分支[38].

坐骨神经及其分支支配着除大腿前部和内侧外的下肢所有区域[38].坐骨神经离开骨盆通过坐骨大切迹,然后深入臀大肌进入大腿髋关节内侧。从那里,它向下穿过大腿后部深入到腿筋,它支配腿筋神经。在膝关节上方,它分为胫骨神经(L4-S3)内侧分支和腓骨总神经(L4-S2)外侧分支。胫神经沿着时间轴继续向后方延伸至小腿,支配腿的后腔室肌肉(足底屈肌)、足内肌和脚底的感觉。腓骨总神经沿腓骨头外侧和周围运动,分为腓骨深支和腓骨浅支,分别支配腿前(背屈肌)和外侧隔室(足外肌)的肌肉。腓骨浅神经也形成一个感觉分支,为小腿前外侧和足背提供感觉,而腓骨深神经为第一和第二脚趾之间的蹼空间提供感觉[38].

阴部神经是一种混合骶神经(运动神经20%,感觉神经50%,自主神经30%)[39为会阴的大部分提供皮肤和肌肉神经支配(图6),肛管,肛门,以及男性和女性的外生殖器(阴囊,阴茎,耻骨,大阴唇,小阴唇,阴蒂,外阴道口和尿道)。阴部神经起源于骶神经的腹侧支(S2-S4),然后穿过坐骨大孔,在梨状肌水平以下(图7).它穿过坐骨棘的后部,在骶棘韧带和骶结节韧带之间,并通过坐骨小孔进入会阴[40- - - - - -42].阴部神经主干走在骨盆外的尾骨肌表面。在阴部管的上半部分或里面,阴部神经衍生出直肠下神经,在阴部管的末端,衍生出会阴神经和阴茎和阴蒂的背神经。直肠下神经在阴部管内侧,延伸运动和感觉分支。运动支支配提肛肌、肛门外括约肌,皮支支配肛周皮肤和阴囊或阴唇。会阴神经支配会阴、阴道、尿道、男性阴囊、阴唇、会阴横肌、尿道括约肌,阴蒂或阴茎背侧神经支配阴蒂/阴茎皮肤、球海绵体肌、坐骨海绵体肌[4344].

3.腰椎间盘退变及腰骶神经病变的临床表现

患者的临床表现和症状是确定腰椎间盘退变和腰骶神经病变的重要诊断工具。为此,医生必须进行身体检查,并应询问许多与问题有关的问题[45].直腿抬高是诊断腰椎间盘退变及相关腰骶神经病变最常用的方法。患者仰卧位,腿从脚踝抬高,膝盖保持伸直。正常患者可将腿部抬高60 ~ 90度,无疼痛。有椎间盘问题的患者由于会产生疼痛,只能将腿抬高30 ~ 40度。同侧直腿上举比对侧直腿上举更敏感,但特异性较低。也就是说,几乎所有的椎间盘问题患者在患侧直腿抬高时都有疼痛,但在许多其他情况下(如严重的髋关节关节炎),直腿抬高也会引起疼痛。然而,对侧直腿抬高不会引起患侧疼痛,除非疼痛是由根病引起的[46].

腰椎间盘退变和腰骶神经病变相关的症状和临床表现为椎间盘源性疼痛、根治性疼痛、肌肉无力和皮肤神经支配缺陷。椎间盘源性疼痛是由腰间盘受损引起的[47].当椎间盘开始退行性变时,椎间盘本身就会疼痛,对椎间盘施加压力的运动可能会导致来自椎间盘的盘源性疼痛。这与身体其他部位的损伤类似,比如骨折或皮肤割伤。椎间盘源性疼痛通常发生在腰部。疼痛也可能感觉来自臀部、胸部下部、腹部、侧翼、腹股沟、生殖器、大腿、膝盖、小腿、脚踝、脚和脚趾[48].腰椎间盘退变相关的椎间盘源性疼痛患者可表现为突然被迫屈曲和/或旋转力矩,部分患者可自发出现症状。典型的椎间盘源性疼痛可因压迫椎间盘的活动而加重,如坐、站、走、屈曲、旋转/扭转、抬起、振动(如坐车)、咳嗽、打喷嚏、笑和Valsalva动作[48].

腰椎间盘退变引起的腰骶神经丛损伤可导致腰骶神经根综合征。该综合征的特征是一个或多个腰神经或骶神经皮节的放射状疼痛和运动功能下降。有时可被认为是坐骨神经痛、坐骨痛或神经根痛[49].神经根痛和神经根病有时可以互换使用,尽管它们肯定不是同义词。在神经根性疼痛的情况下,只有辐射性疼痛是由发炎或压迫的神经根引起的。例如,下背部发炎的神经根可能会向腿部放射疼痛,而在神经根病的情况下,当压迫或发炎的神经根导致神经功能缺损时,如反射、麻木和/或虚弱,可能会发生运动丧失。这两种综合征经常同时发生,神经根病可能是神经根疼痛的连续表现。

腰椎间盘退变引起的下肢神经根性疼痛和神经根病问题是由腰骶区神经结构受到压迫引起的[47].腰椎间盘退变可压迫腰骶神经结构,导致腰骶神经根和腰骶神经丛损伤。这些结构的损害导致神经根性疼痛、无力、麻木或难以控制下肢、臀部、下腹部和腹股沟区域的特定肌肉。神经根性疼痛可能局限于单个神经根,也可能累及多组神经根。疼痛可能是突然的,也可能是潜伏的。神经根性疼痛通常在轴向负荷、坐着、站着、弯曲、抬起或扭转时加重,而在行走、改变姿势、躺下甚至跑步时疼痛感觉更好。麻木、刺痛、四肢无力、时断时散的强烈疼痛也是腰骶区神经受压的特征[47].

腰椎间盘退变引起的腰骶神经丛病变临床上分为累及腰骶神经丛病变和累及骶神经丛病变。腰丛神经病变可引起髂胃下神经、股生殖神经、髂腹股沟神经、股神经和闭孔神经的症状[5051].腰丛神经病变患者临床上表现为髋关节屈曲、膝外伸、大腿内收无力,下腹、腹股沟区以及整个大腿内侧、外侧、前表面和小腿内侧感觉丧失。在腰丛神经病变中,膝跳减少或消失是常见的[5152].

骶神经丛病变与腰神经丛病变相似,也表现为肌肉无力,皮肤感觉丧失,骶神经丛分支及臀神经、坐骨神经、胫神经、腓神经、阴部神经分布区疼痛。在骶神经丛病变中,下肢肌肉无力是显著的。这些包括髋关节外伸无力(臀大肌),髋关节外展肌和内旋肌无力(臀中肌和阔筋膜张肌),膝关节屈曲无力(腿筋肌),以及所有由腓神经和胫神经支配的腿部和足部肌肉。感觉减弱可能涉及大腿后部,膝盖以下腿部的前外侧和后部,以及几乎整个足部。踝关节抽搐可能减弱或消失[3451].

骶神经丛的病变导致大腿后部以及腿部和足部肌肉无力。骶神经丛病变常累及坐骨神经和腓总神经的神经纤维。坐骨神经痛被定义为“由于神经本身的病理而引起的坐骨神经分布的疼痛。”术语“坐骨神经痛”可能与神经根性疼痛混淆,因为它已被用于描述任何疼痛,包括在腿部沿坐骨神经分布的所指疼痛。然而,“坐骨神经痛”一词在临床实践和出版物中仍是常用用语[5354].坐骨神经痛一词的使用应仅在上述定义的范围内使用,因此应与任何或所有其他形式的腿部疼痛,特别是指痛区别开来[55].

坐骨神经痛是下肢最常见的神经病变,仅次于常见的腓骨神经病。坐骨神经病变最常见的表现之一是足下垂,因为踝关节背屈无力,伴或不伴下肢感觉障碍,也可能与其他几种临床综合征有关。患者常感到突然的疼痛放射至后外侧肢体,并逐渐出现无力和麻木[56].在坐骨神经病变中,临床表现往往更符合腓骨总区损伤,而不是胫骨区损伤,有时类似膝关节腓骨总区病变。这一发现尤其适用于远端病变,因为它们可能不影响膝关节屈肌,或不太严重的坐骨神经损伤。由于腓骨总分区与胫骨分区相比有更少更大的束和更少的支持组织,因此被认为更容易受到压迫。此外,腓骨总分割是紧绷的,并固定在坐骨切迹和腓骨颈,导致更大的拉伸损伤的可能性[54].

腓总神经病变的临床表现为足内翻无力、足底屈曲、足下垂或背屈、踝关节下垂[54].小腿前外侧和足背也有麻木和感觉下降[57].足下垂是腓骨神经病的主要特征,是由于足背屈肌麻痹所致。外翻困难可能是由于腓肌受累。检查时,足外翻通常比足背屈强。后腔室的其他肌肉正常[58].在一项关于常见腓神经病变的大型研究中,医生临床上误诊43%的患者为坐骨神经病变。这通常是因为在足下垂的情况下难以评估踝关节内翻和外翻。坐骨神经病变累及臀肌、腘绳肌和胫骨后肌[58].

由于骶神经丛病变导致阴部神经损伤的患者通常表现为会阴肌运动无力[59]、疼痛、肛管、肛门、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴茎、阴囊等部位有烧灼感。有时,疼痛可能发生在腹股沟、大腿内侧、臀部和腹部。这些患者还可能患有便秘、疼痛和排便困难、排尿时灼烧感、性交疼痛和性功能障碍(不舒服的觉醒、感觉下降、阳痿和射精功能障碍)[6061].由于阴部神经损害而引起的疼痛会因坐着、髋关节的其他屈曲活动(坐、蹲、骑自行车和运动)而加重,而站立或躺下则可缓解不适[60- - - - - -62].

4.结论

在诊断腰椎间盘退变和腰骶神经病变时,医生不应仅使用MRI。评估和了解腰椎间盘退变和腰骶神经病变的临床表现和疼痛分布非常重要。他们必须评估患者的腰椎间盘源性疼痛,髋关节屈曲,膝关节伸展和屈曲无力,大腿内收,踝关节内翻,足底屈曲,足下垂,会阴肌肉。患者排便疼痛和困难、排尿时灼烧感、性交疼痛和性功能障碍评估也很重要。此外,评估下腹部、腹股沟区域、大腿内侧、外侧和前方、小腿内侧以及肛管、肛门、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴茎和阴囊区域的皮肤感觉丧失也很重要。感觉丧失也可能出现在大腿后部,膝盖以下腿部的前外侧和后部,以及骶神经丛内几乎整个足部。

利益冲突

作者声明他没有竞争利益。

致谢

作者要感谢Binalfew Tsehaye和Biksegn Wubie对这篇综述的评论和投入。

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