任务特异性训练对亚急性脑卒中患者躯干控制和平衡的影响

摘要

目标．脑卒中后静态和动态姿态控制障碍是常见的。研究发现，它是平衡、行走能力和日常生活活动(ADL)结果的预测因素和重要组成部分。研究旨在改善脑卒中后躯干功能的物理治疗技术效果的研究有限。本研究旨在探讨任务特异性训练对亚急性脑卒中患者躯干控制和平衡能力的影响。方法．在这项随机对照试验中，34例患者被分为两组。研究组(n= 17)接受特定任务的训练，对照组(n= 17)接受基于神经发育技术的常规物理治疗。根据契多克-麦克马斯特中风评估姿势控制阶段的进展标准，通过两个阶段应用任务特异性训练。这些干预措施以每次60分钟的剂量应用，每周三次，持续十周。采用躯干损伤量表(TIS)、姿势评估量表(PAS)和功能伸展试验(FRT)测量静态和动态平衡。使用激光引导数字测角仪测量躯干运动范围(ROM)作为次要结果。结果．在两组中，基线和随访措施(包括TIS、PAS、FRT和trunk (ROM))之间存在显著差异( )．两组间比较也显示两组结果有显著差异，表明研究组患者的改善更多。结论．针对任务的训练可能对改善亚急性脑卒中患者的静态和动态姿势控制以及躯干运动范围有效。

1.简介

躯干控制障碍在中风幸存者中很常见[1］．现有的研究报告了许多原因，包括肌肉无力、痉挛、躯干肌肉活动延迟、知觉缺陷[2，主干位置感测误差显著[3.]，坐着时压力中心控制不到位[4，降低中继性能[5]，步态中躯干不对称[6］．此外，脑卒中患者的预期控制可能受到干扰[7］．这些损伤与跌倒风险增加、行动障碍和参与限制直接相关[8］．这也可能导致患者在日常生活活动中的高度残疾和依赖性[8，9］．

研究发现，在中风后，躯干功能是呼吸功能、平衡、行走能力和日常生活活动(ADL)结果的预测因子和重要组成部分[10- - - - - -13］．因此，中风后双侧躯干肌肉表现(包括力量、力量和肌肉耐力)与平衡、步态和功能能力之间的显著关系已被证明。躯干功能丧失及呼吸肌肉麻痹会减低肺和胸的扩张能力，进而可能导致肺炎等并发症[10］．此外，入住康复中心时评估的躯干表现是中风后6个月出院时功能恢复的最重要预测因素[14］．入院时，静态坐姿平衡是预测许多ADL表现的最重要因素，包括喂养、转移、个人护理、厕所使用、洗澡、穿衣和排便和膀胱控制。躯干肌肉的主要作用是稳定脊柱和躯干。这种稳定的条件是头部或四肢的自由和选择性运动[15］．

尽管有证据表明躯干控制作为脑卒中后减少活动限制和提高参与性的预后因素非常重要，但关于躯干控制在脑卒中患者康复中的研究却很少，而且往往少于对上肢和下肢的研究。以改善躯干功能为目的的治疗效果的研究是有限的，结果是矛盾的。比较了三种不同治疗方法(神经发育技术(NDT)、特定到达任务和平衡训练)的效果，据报道NDT方法对躯干发育最有效[16］．然而，Pollock等人报道了用NDT进行躯干训练对坐姿平衡没有影响[17］．以视听生物反馈为基础的躯干稳定训练应用于脑卒中患者坐姿平衡障碍的训练。与仅接受常规治疗的另一组患者相比，经过6周的训练后，他们的坐姿平衡有了显著改善[18］．此外，据报道，在中风后的慢性阶段，坐着时练习手臂长度以外的伸展任务和站起来时练习伸展对躯干控制有积极的影响[19］．也有报道称，进行任务相关平衡训练的参与者在站立时通过受影响的脚显示出明显更大的最大到达距离和垂直力峰值[20.］．

任务特异性训练是指在开放的环境中为获得高效有效的运动技能而进行的对功能任务或单一功能任务的一个要素的重复训练。针对特定任务的训练基于动态系统理论:运动行为是身体中许多不同子系统、手头任务和环境之间复杂相互作用的结果[21］．在特定任务训练中，为了限制刻板动作，增加适应性动作，练习了多种类型的动作[22］．在针对特定任务的训练中，康复的重点是通过强调功能、参与和生活质量，提高所有表现领域的功能[23］．

本研究旨在探讨任务特异性训练对脑卒中患者躯干控制的影响。这项研究的新奇之处在于，它专注于开发一种基于运动学习原则的干预方案，这将使经历过中风的患者受益。此外，我们使用了具体的、功能性的、可靠的Chedoke-McMaster卒中评估(CMSA)姿势控制阶段进展参数[24在治疗阶段之间转移表演者。

2.对象和方法

从开罗大学物理治疗学院的门诊招募了46名首次被诊断为亚急性中风的患者，这些患者导致偏瘫、感觉减退和本体感觉受损。根据CT或MRI结果确诊，患者由医生转诊到诊所。34名患者(14名女性和20名男性)符合参加研究的资格，基于以下标准:能够给予知情同意;医学上稳定;坐着不抱(CMSA第二阶段姿势控制);独立站立至少一分钟;并且能够在不抱紧的情况下将非麻痹性的肩膀弯曲至少90度，以促进静态矫正。当患者不符合纳入标准或有以下情况之一时被排除:认知缺陷(由蒙特利尔认知评估工具评估);视野缺损;视觉空间的忽视; motor planning deficits (e.g., dyspraxia); affected upper/lower extremity moderate spasticity or spastic dystonia; lost superficial/deep sensations; hip prosthesis; or any other condition interfering with trunk movements other than stroke. Three patients were eligible but refused to participate because of the commute or work schedule. Participants were equally assigned into two equal groups: task-specific training group (G₁；n= 17人)及常规训练组(G₂；n= 17)。在分组分配时，每个参与者都盲目地拉起一个密封的信封，上面写着其中一个治疗组。此外，信封没有透露给负责信封选择过程的调查人员(图1)．该研究得到了开罗大学物理治疗学院机构伦理委员会的批准，并获得了每位患者的书面知情同意。

初步数据收集完成后，采用躯干损伤量表(TIS)评估坐姿下的静态和动态坐姿平衡及躯干协调能力[25］．该量表包括三个子量表:静态坐姿平衡、动态坐姿平衡和协调性。每个分量表包含3到10个项目。TIS评分的取值范围是0分~ 23分。姿势评估量表(PASS)还用于评估姿势控制和参与者在改变体位时保持稳定姿势和平衡的能力[26］．PASS由4分制组成，其中项目从0到3分，总分从0到36分。功能伸展试验(FRT)也用于评估预期平衡。FRT的测量方法是，要求受试者将未麻痹的手臂尽可能向前伸，一步也不动[27］．

使用激光引导的数字测角仪测量屈曲、伸展(图2)、侧屈(图3.)，并旋转到躯干的右侧和左侧(HALO，型号HG1, HALO医疗设备，澳大利亚)。它利用磁性系统、加速度计和激光与解剖标志相交，在被测节段的远端和近端，减少了视觉估计的需要。HALO是一种手持、口袋大小(88毫米× 88毫米× 17毫米)的数字测角仪，使用低级别1级激光技术测量关节角度。Correll等人提供的证据表明，HALO数字测角仪是测量运动范围(ROM)的可靠有效工具，其组内信度介于0.82至0.91之间，组间信度介于0.89至0.98之间[28］．

所有患者G₁而且G₂接受了一次15分钟的讲座，讲授主干控制对日常活动表现的重要性，作为一项必威2490试验，使患者能够提倡自己的健康。患者在G₂在神经发育治疗的基础上，接受10周的躯干常规物理治疗管理，每周3次60分钟。治疗包括促进上、下躯干和骨盆的运动，并利用关键点控制、坐姿时的重心转移、桥接和改进的桥接练习对齐。此外，还采用了改善四足动物、跪着、半跪着和站立姿势控制的策略。改变支撑基础，改变支撑面，使用上肢运动和外部扰动作为姿势控制的挑战。

参与G₁接受任务特定的训练，通过终端、感官增强(传递额外的与任务相关的感官线索，例如通过清晰和简单的听觉、触觉或视觉模式)反馈来加强预期的动作，以实现正确的动作。反馈传达了有关身体方向的相关信息，以达到平衡，并注意不要使用过多或冗长的命令使患者超负荷。必威2490在第一阶段的任务执行过程中给出了移动的结果和质量的知识，而在第二阶段给出了性能的知识。在最初的实践过程中，患者被要求自检表现并发现问题。具体来说，存在哪些困难?怎样才能纠正这些困难呢?哪些动作可以被取消或改进?不允许练习错误的动作模式，以防止错误的习惯和姿势，并加强学习正确的动作模式。为了提高参与者的能力，采用了密集的、结构化的和可变的练习。参与者有机会在一个封闭的、严格控制的临床环境中练习，然后在一个不断变化和不可预测的开放环境中练习。

该锻炼计划分两个阶段完成:第一阶段在随机分组后开始，目的是将参与者的CMSA姿势控制从第2阶段推进到第4阶段。躯干控制练习开始时，辅助患者坐在治疗台上，上肢交叉于胸前，由非麻痹性上肢抬起受影响的上肢，或将上肢放在患者前方的活动台上，以避免对肩胛肱关节造成任何压力。锻炼方案包括向患侧倾斜和向患侧倾斜，矢状面和斜面移动。向前运动的:向目标移动肩膀的;脊柱先转患侧，后转非患侧;坐着时弯曲臀部，在桌子上向前滑动手臂指向目标;缓缓到达患侧的;坐在高桌子上，通过受影响的腿承受重量;向前倾时通过腿向下推;他们还练习了从坐到站的独立起身。 During this phase, physical assistance through distributed practice was utilized because of the complexity of the tasks and to enrich the learning process without the interfering effect of fatigue and other upper motor neuron lesion sequelae. We started with a sequence of practice and rest periods in which the practice time was equal to the time at rest, and gradually the training time was increased.

一旦患者能够完成第4阶段的任务，就开始第II阶段，目的是达到CMSA的第6阶段姿势控制。第二阶段包括以下练习:坐着，向上和向下伸手;坐着，把手伸到患侧;从一边到另一边的;坐姿前后;从地板上捡起一件东西;站立的:站起来时伸向旁边的;站着向后看(双重任务);单腿向前站立，向后看(双重任务);直立的:以狭窄的支撑基础站立的; tandem and semitandem stance with and without head turns; standing on one leg with support; marching on the spot; and standing and bouncing a ball with two hands while counting down (dual tasking). Each training session lasted 60 min. The interventions were applied three times a week for 10 weeks. In this phase, faded feedback was provided allowing the patients to be dependent on their own visual and proprioceptor feedback from the trunk joints and musculature in addition to the vestibular system. Random type of practice was used in this phase to boost the long-term retention effects.

3.统计分析

使用SPSS软件版本20 (SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)对数据进行分析。通过计算描述性统计来总结参与者的人口统计数据。这些人口统计数据在使用t以及( )．结果指标包括TIS, PASS, FRT，和中继rom比较组间和组内使用t-测试的显著性水平设置为 (配对t-test用于组内比较和独立t-test用于组间比较)。

4.结果

共有17名研究组参与者(为期10周的任务特定训练)和17名对照组参与者(仅为传统康复计划)被纳入分析。数字1显示了研究的流程图。这两种干预措施都没有产生不良影响。两组的特征见表1．为了确保组间的匹配，参与者的特征比较了以下变量:年龄、性别、身高、体重、患病时间和中风类型。两组在人口学变量方面无显著差异( )．

表格2描述统计，因变量的均值和标准差(SD)，两组内和组间的比较。基线评估时，两组间所有结果指标均无显著差异( )．在治疗前后评估之间的4周内，两组在包括TIS、PASS、FRT和主干ROM在内的预后指标均有显著改善( )．与对照组相比，研究组患者的改善明显更好( )．研究结果还反映出，与对照组相比，研究小组的参与者在后续评估方面存在显著差异( ）(图4)．

5.讨论

本研究旨在评估任务特异性训练对脑卒中后躯干表现的影响。我们采用审查员盲法随机对照试验比较结果G₁接受具体任务的培训，以达到培训的效果G₂他们接受了基于神经发育疗法的传统治疗，旨在改善躯干控制。我们的研究结果表明，任务特异性训练在TIS、PASS和功能延伸测试中所取得的效果明显优于常规治疗。包括主干ROM在内的次要结局指标在研究组患者中与对照组相比也有显著改善。

在实验组和对照组的患者中观察到的改善可以归因于躯干肌肉受双侧神经支配的解剖事实，以及轴向肌很少单侧收缩的事实，即使当手臂产生单侧运动时，以稳定躯干，这可以通过照射加强麻痹侧肌肉的收缩。这与Jean-Charles及其同事所报道的近端和轴向肌肉受对侧和同侧皮质脊髓束输入支配的结论一致[29］．在动物身上的研究表明，皮质脊髓束向网状脊髓神经元起源的细胞核发送侧支投影。这些投射来自运动皮层的区域，控制近端和轴向肌的运动[30.］．

在目前的研究中，实验组的患者比对照组的患者表现出更好的进展。这可以归因于使用运动学习原则的效果，包括任务特异性、终端反馈和用于任务重复的时间量，除了双任务训练外，还提供了更多学习的机会。终端反馈可以提高对已完成的运动任务的控制能力。对结果的了解在早期阶段(第一阶段)特别有用，因为它可以作为一种激励，在执行任务时不会干扰患者的注意力。这与其他研究的结论是一致的，关于表现的反馈是影响运动技能学习的最强大的变量之一。必威249031，32］．此外，Winstein及其同事报告称，终端反馈在任务执行过程中不会使患者超负荷，这对记忆保留非常有帮助[33］．

众所周知，提高新技能学习的最好方法就是练习、练习、再多练习。一个人练习一项新任务的时间越多，他就越有机会掌握这项任务。34］．这与一些研究的结论是一致的，即有组织的高强度练习可以提高功能表现[35]，运动的运动学和动力学与大脑神经基质的结构变化，这与运动能力的提高平行[36- - - - - -38］．

在治疗结束时(第二阶段)使用双任务训练有助于提高运动的自动性，并将任务表现转换到无意识水平。这与之前的研究一致，即双任务训练在改善姿势控制方面发挥着重要作用，有助于提高平衡能力[39］．另一项研究提出，将运动和认知任务合并为双任务训练，可显著改善中风患者的平衡能力和日常生活能力[40］．

尽管我们的研究很有说服力，但它几乎没有局限性。该研究样本量小，没有评估随访时的训练效果;在随访时评估训练效果可以确定训练干预的长期效果，并确保运动学习的保留阶段。未来的研究包括更大的样本量和康复或虚拟现实的现代技术。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据(结果测量原始数据和照片)可根据要求从通讯作者处获得。

的利益冲突

作者声明这篇文章的发表不存在任何利益冲突。

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